Кафедра анестезиологии и реаниматологии Анестезия и интенсивная терапия в урологии Лекция 6 для слушателей по циклу Анестезиология и реаниматология Д.м.н., проф. Грицан А.И. Красноярск, 2012г.

Особенности «укладки» больного «Литотомическое» положение Ногодержатели Бира-Хоффа, ногодержатели Алена Важно! Правильная укладка – профилактика возникновения ятрогенных осложнений 1: чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах –повреждение запирательного нерва, реже бедренного нерва. 2: достаточно значительные функциональные расстройства (снижение FRC - ателектаз и гипоксия) + опускание головного. более чем на 30 градусов – потенциируект эффект 3: подъем ног (возрастание венозного возврата; декомпенсация застойной сердечной недостаточности) 4: опускание ног (артериальная гипотония) 5: вазодилатация (действие общих и местных анестетиков - возможна гипотония)

Цистоскопия Биопсия мочевого пузыря, удаление почечных камней, установка мочеточникового катетера Выбор методики анестезии – возраст больного, характер хирургического вмешательства Дети - общая анестезия Ж енщины (короткая уретра) – местная анестезия лидокаином, возможно сочетать с седацией. Оперативная цистоскопия (биопсия, прижигание) - регионарная или общая анестезия Мужчины - регионарная или общая анестезия

Выбор метода анестезии Общая анестезия – (небольшая продолжительность (15-20 минут). Любая методика, применяемая в амбулаторной практике. Важно!!! Литотомическое положение и положение Тределенбурга, больные с ожирением - внимательно следить за SpO2. Регионарная анестезия – эпидуральная и спиномозговая блокады (лучше гипербарический раствор, уровень сеносорной блокады - в литотомическое положение). Тh10 – сенсорная блокада – хорошая анестезия при всех цистоскопиях. Важно!!! Не подавляет рефлекс запирательного нерва (наружная ротация и отведение бедра в ответ на стимуляцию запирательного нерва током электрохирургического прибора через латеральную стенку мочевого пузыря.

Основные риски Лазерная урология (повреждение сетчатки или роговицы - защитные очки или линзы). Тепловые травмы. Случайное из Condiloma acumination ткани (шлейф дыма, который содержит активные вирусные частицы вируса, системы эвакуации дыма должны быть использованы в операционной).

Операции на предстательной железе Надлобковая (чрезпузырная) простатэктомия Промежностная простатэктомия Трансуретральная резекция простаты Позадилобковая протстатэктомия Предоперационный период Тщательное обследование Сопутствующие заболевания ССС

Трансуретральная резекция простаты Важно!!! Периоперационная летальность = 0,5-6%. Осложнения в интраоперационный периоде: ТУР – кровотечение ТУРП-синдром, Перфорация мочевого пузыря Гипотермия Септицемия ДВС крови

ТУРП - синдром Причина: Вскрытие обширной сети венозных синусов предстательной железы – попадание орошающей жидкости в кровоток Всасывание жидкости: гипонатриемия, гопоосмоляльность, избыток жидкости (застойная сердечная недостаточность, отек легких, артериальная гипотония), гемолиз, интоксикация растворенными в орошающей жидкости веществами (гиперглицинемия – глицин, гипераммониемия – глицин, гипергликемия – сорбитол, гиперволемия – маннитол). Клиника: Головная боль, беспокойство, спутанность сознания, цианоз, одышка, аритмиии, гипотония, судороги. Важно!!! Может привести к гибели пациента

ТУРП-синдром – гипотоничные растворы РастворОсмолял ность мосм/л ПреимуществаОсложнения Дистиллярованная вода 0Улучшенная видимость Гемолиз Анемия Гемоглобинурия Гипонатриемия Глицин (1,5%)200Меньше вероятность синдрома ТУР Переходные послеоперационных зрительный синдром Гипераамониемия Гипероксалурия Сорбитол (3,3%)165Также как глицинГипергликемия, возможно лактоацидоз Осмотичексий диурез Маннитол (55)275Изоосмолярный раствор Не метаболизируется Осмотический диурез Возможность острого внутрисосудистого объемного расширения

Признаки и симптомы острой гипонатриемии Концентрация ммоль/л Изменения ЦНСИзменения ЭКГ 120Путаница Неугомонность Возможно расширение комплекса QRS 115Сомноленция Тошнота Расширение комплекса QRS Повышение ST сегмента 110Судороги Кома Желудочковая тахикардия или фибрилляция

Лечение ТУРП-синдрома Нормализация оксигенации и гемодинамическая поддержка. Для предотв­ращения аспирации рекомендуется интубировать трахею и оставить эндотрахеальную трубку до тех пор, пока не нормализуется психическое состояние больного. Окончание оперативной процедуры, как только станет возможно Анализ крови, электролитов, креатинина, глюкозы, и газов крови ЭКГ в 12 отведениях Лечение средней степени тяжести (натрий более 120 –ограничение жидкости и фуросемид) Тяжелое течение (натрий менее 120) – 3% раствор хлорида натрия (скорость менее 100 мл в час). Прекращение введения если натрий более 120. Судороги - мидазолам (2-4 мг), диазепам (3-5 мг) или тиопентал ( мг). Фенитоин в дозе мг/кг (но не быстрее 50 мг/мин) обеспечивает более устой­чивый противосудорожный эффект.

Гипотермия Основная причина теплопотери - применение большого объема орошающей жидкости комнатной темпера­туры. Профилактика – подогрев орошающего раствора до температуры тела. Послеоперационная дрожь, обусловленная гипотермией, весьма нежелатель­на, поскольку она способствует смещению сгуст­ков и провоцирует развитие послеоперационного кровотечения?!.

Коагулопатия В редких случаях после ТУРП развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, обусловленное высвобождени­ем во время операции в кровоток тромбопластина из предстательной железы. Из-за всасывания оро­шающего раствора может развиваться тромбоцитопения разведения (как элемент ТУРП-синдрома). Иногда при раке предстательной железы с метаста­зами возникает коагулопатия, обусловленная пер­вичным фибринолизом (опухоль вы­деляет фибринолитический фермент)..

Септицемия Предстательная железа часто колонизирована бактериями и может быть источни­ком хронической инфекции. Интенсивные хирурги­ческие манипуляции на железе в сочетании со вскрытием венозных синусов могут привести к по­паданию микроорганизмов в кровоток. Бактерие­мия после ТУРП возникает нередко и может приве­сти к септицемии и септическому шоку. Профилактическое введение антибиотиков перед ТУРП снижа­ет риск возникновения бактериемии И сепсиса.

Техники анестезии при ТУР Региональная анестезия – СА Для профилактики периоперационной ишемии миокарда – Холтер-мониторинг

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия Показание - разрушение камней в почках и верхних двух третях мочеточников (выше гребня подвздошной кости). Камень – фрагменты – мочевыводящие пути. Противопоказание - невозможность укладки больного та­ким образом, чтобы легкие и кишечник находились вне фокуса волн; обструкция мочевыводящих путей дисталь­нее камня, нелеченую инфекцию, геморрагический диатез и беременность. Осложнения – в месте воздействия возникают экхимозы, ушибы и пузы­ри: реже - большие пе­риферические гематомы.

Литотрипсия Абсолютные противопоказания Нарушение свертываемости крови или антикоагулянты Pregancy Относительные Большой кальциноз аорты или аневризмы почечных артерий Инфекции мочевыводящих путей Препятствие дистальнее почечных камней Кардиостимулятор

Риски Аритмия в анамнезе и электрокардиостимулятор это факторы риска возникнове­ния аритмий, индуцируемых ударными волнами. Ударные волны способны повредить внутренние компоненты некоторых электрокардиостимуляторов. Профилактика!!! Синхронизация ударной волны с зубцом R на ЭКГ снижает риск возникновения аритмии. При синхронизации ударная волна действует через 20 MC после зубца R, что соответствует рефрактерному периоду желудочков. Погружение в воду. При погружении в теплую воду ( C) - возникает вазодилатация - преходящая артериаль­ной гипотонии. Постепенно гидростатическое дав­ление воды на ноги и живот приводит к перераспре­ делению венозной крови в центральные вены, в результате чего АД повышается (при сниженном сердечном выбросе - воз­никновение застойной сердечной недостаточности; увеличение внутригрудного объема крови - снижение FRC (на %) - гипоксемия).

Выбор методики анестезии Новые виды литотрипторов (прижимают непос­редственно к коже, достаточно нанести относительно низкоинтенсивных (10-18 кВ) удар­ных волн) – легкая седация. Продолжительная эпидуральная анестезия (сенсорная блокада на уровне T 6 обеспечивает хо­рошую анестезию, поскольку почки иннервируются из сегментов T 10- L 2 ) + легкая седация + ингаляции кислорода (маска или носовые канюли) Недостаток РА невозможность управлять движением диафрагмы. Чрезмерная экскурсия диафрагмы при спонтанном дыхании приводит к смещению камня из фокуса волны, что удлиняет сроки процедуры. ?! Частичное устранение – неглубокое и частое дыхание. Общая анестезия. Общая анестезия с инту­бацией трахеи и принудительной ИВЛ позволяет легко управлять экскурсиями диафрагмы.

Мониторинг и инфузионная терапия Электроды для ЭКГ перед опусканием больного в воду надежно защищают водонепроницаемыми прокладками. !!! Даже при ли­тотрипсии ударными волнами, синхронизирован­ными с зубцом R на ЭКГ, иногда развивается наджелудочковая аритмия, требующая лечения. Сни­жение функциональной остаточной емкости лег­ких при погружении в воду требует тщательного мониторинга SaO 2, особенно при высоком риске развития гипоксемии. Объем инфузионной терапии, как правило, велик?!. После начальной быстрой инфузии жидкости обычно переливают еще мл раствора Рингера с лактатом в сочетании с малыми дозами фуросемида (10-20 мг), для того чтобы поддержать повышенный диурез с целью вымывания остатков камней и сгу­стков крови. Важно!! При сниженном сердечном резерве объем инфузий следует уменьшить.

Радикальные урологические операции Виды: операции по поводу рака предстательной железы, мочевого пузыря, яичка и почек. Риски!!! Осложнения з-за ос­таточных побочных эффектов предоперационной химиотерапии. Помимо депрессии костного мозга (побочный эффект, присущий многим цитостатикам), не исключено возникновение почечной недо­статочности (цисплатин), легочного фиброза (блеомицин), кардиомиопатии (доксорубицин). Достаточно большая длительность (при опухолях) 3-4 ч и более - необхо­димость в переливании крови?!. Метод выбора. Общая анестезия с интубацией трахеи и миорелаксацией. ! Сочетание общей анестезии со спинномоз­говой или длительной эпидуральной облегчает проведение управляемой гипотонии и снижает по­требность в общих анестетиках + послеоперационное обезболивание

Иссечение забрюшинных лимфатических узлов Цель - для определения стадии и лечения некоторых видов рака яичка. Торакоабдоминальный доступ к забрюшинному пространству (разрез от задних отрезков 8-10 ребер на уровне заднеподмышечной линии до середины расстояния между мечевидным отростком и пуп­ком по околосрединной линии). Альтернативный трансабдоминальный доступ - через сре­динный разрез от мечевидного отростка до пупка. Риски Послеоперационная дыхательная недостаточность Большие потери жидкости Ишемическое повреждение почек (маннитол (0,25-0,5 г/кг) -перед на­ чалом препаровки тканей, расположенных в непосредственной близости от почечных артерий. Маннитол, увеличивая почечный кровоток и ток канальцевой жидкости, предотвращает ишемическое повреждение почек, вызванное спазмом почечных артерий в ответ на хирургические манипуляции)

Особенности радикальной нефрэктомии Перевязка почечной арте­рии и вены, после чего почку, надпочечник и паранефральную жировую клетчатку удаляют одним блоком вместе с окружающей фасцией (fascia Gerota). В зависимости от размеров опухоли и наличия или отсутствия опухолевых тромбов применяют то­ракоабдоминальный, трансабдоминальный или бо­ковой доступ. При боковом доступе пациент должен находиться в положении на бок. Под его бок подкладывают ва­лик или переразгибают операционный стол соответ­ствующим образом. При боковом доступе существует риск повреждения плевры и формирования пнев­моторакса. После операции это ослож­нение необходимо исключить, выполнив рентге­нографию грудной клетки Плевральный дренаж в обязательном порядке устанавливают только при торакоабдоминальном доступе

Благодарю за внимание! Вопросы??? kraar.krasgmu.ru