Симптоматология острых и хронических гастритов, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки. Симптоматика, диагностика.

Гастрит поражение слизистой оболочки желудка преимущественно с воспалительными изменениями при остром развитии процесса и явлениями ее морфологической и функциональной перестройки с прогрессирующей атрофией при хроническом течении.

ОСТРЫЙ ГАСТРИТ это острое воспаление слизистой оболочки желудка. Острота процесса (острое начало, кратковременность заболевания) обусловлена, с одной стороны, весьма сильными раздражителями, которые попадают в желудок, а с другой – непродолжительностью их действия.

Острый гастрит По форме: Простой (катаральный) Коррозивный (эрозивные, могут сопровождаться кровотечением) Флегмонозный

этиологические факторы острого гастрита Экзогенные: - пищевые (горячая или грубая пища, употребление большого количества специй- перец, горчица, уксус) - инфекционный (пищевая токсикоинфекция, сальмонеллез, эшеррихиоз) - Алкоголь в больших количествах и его суррогаты - Медикаментозные - при приеме лекарственных препаратов (аспирин, НПВС, ГКС, препараты наперстянки, эуфиллин и др.)

этиологические факторы острого гастрита Эндогенные: Грипп Скарлатина Ожоговая болезнь ХПН (уремия)

ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ГАСТРИТ Симптоматика резкие боли в эпигастральной области, чувство дискомфорта тошнота, рвота (с примесью слизи и желчи) субфебрильная температура явления интоксикации

Данные осмотра: Кожные покровы бледные. Температура субфебрильная. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс частый. Живот пальпаторно мягкий, болезненный в эпигастральной области и вокруг пупка.

Дополнительные методы обследования R- скопия желудка ФГС

ОСТРЫЙ КОРРОЗИВНЫЙ ГАСТРИТ Причины: прием кислот и щелочей, радиоактивных соединений Симптоматика. сильные боли в области рта, пищевода, эпигастральной области упорная рвота, не приносящая облегчения содержимым желудка с примесью слизи, крови и желчи. Возможно обезвоживание организма.

Данные объективного осмотра Больной беспокоен. Кожные покровы бледные, влажные, при обезвоживании - сухие, снижен тургор. Слизистая оболочка губ, поверхность языка покрыты грязно желтым или коричневым налетом. тахикардия, снижение АД (коллапс, шок) При пальпации выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность по всему животу.

Дополнительные методы обследования ФГС – отек слизистой оболочки, набухание складок, мелкие эрозии. Перистальтика ослаблена или отсутствует. ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. ОАМ – протеинурия, единичные цилиндры.

ОСТРЫЙ ФЛЕГМОНОЗНЫЙ ГАСТРИТ (О ФГ) Причины - проникновение в стенку желудка вирулентной инфекции (гемолитический или золотистый стафилококк) при повреждении слизистой инородным телом (рыбья или куриная кость, иголки) сепсисе (очаг гнойной инфекции в соседних органах) распаде опухоли (рак желудка)

Симптоматика ОФГ Развивается бурно Высокая лихорадка с ознобом упорная рвота, иногда с примесью гноя сильные боли в эпигастральной области симптомы раздражения брюшины

Дополнительные методы обследования ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. R – логически - ограничение подвижности диафрагмы, желудок расширен ФГС – желудок расширен, содержит много жидкости, стенки желудка утолщены, складки неразличимы из-за отека, перистальтика отсутствует

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением физиологической регенерации эпителия и вследствие этого атрофией, расстройством моторной функции желудка.

Причины развития экзогенного хронического гастрита (ХГ) - Нарушение питания (нерегулярное, неполноценное, всухомятку, острая, горячая пища, недостаточное пережевывание пищи, употребление большого количества газированной воды) - злоупотребление алкоголем - курение (гастрит курильщика) - поражение слизистой желудка микроорганизмами, грибами - медикаменты (салицилаты, препараты наперстянки и др.) - повторная пищевая аллергия - профессиональные вредности (работа со свинцом, радиоактивными веществами, вдыхание кислот, щелочей).

Типы хронического гастрита: А – аутоиммунный В – бактериальный С – химический Топографически: - гастрит антрума (пилорической части желудка) - гастрит тела желудка - гастрит тела и антрума (пангастрит)

Особые формы ХГ Ригидный антральный Гранулематозный Эозинофильный Лимфоцитарный (эрозивный) Гигантский гипертрофический (реактивный, болезнь Менетрие) Полипозный Аутоиммунный Геморрагический Элиминационный Грибковый

Симптоматика ХГ определяется уровнем желудочного кислотовыделения и морфологической формой гастрита В период обострения:

Симптоматика ХГ при повышенной кислотообразующей функции желудка Боли возникают через 1 -1,5 часа после еды или натощак «голодные», ночные при антральном гастрите после приема сокогонной, термически раздражающей пищи, локализуются в эпигастральной области, под мечевидным отростком, часто схваткообразного характера, без иррадиации, уменьшаются после приема пищи, соды, рвоты. Изжога, отрыжка кислым Склонность к запорам Аппетит сохранен или повышен

Данные осмотра вегетативные расстройства (гипергидроз ладоней, тремор век, пальцев вытянутых рук. Раздражительность, вспыльчивость, повышенная мнительность). Язык влажный, у корня обложен беловатым налетом. При пальпации брюшной стенки выявляется болезненность в пилородуоденальной зоне, под мечевидным отростком, напряжение прямых мышц живота. Гиперчувствительность кожи в области 8 – 10 грудных позвонков.

Дополнительные методы обследования исследование желудочного сока – увеличение количества лейкоцитов, мукополисахаридов. Кислотность нормальная или повышенная, базальная секреции соляной кислоты достигает 10 мэкв/ч, стимулированная 35 мэкв/ч, повышение активности пепсиногена в крови и уропепсина в моче. При ФГС – часто выявляются эрозии в антральном отделе желудка.

Симптоматика ХГ с секреторной недостаточностью чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области тупые давящие или ноющие боли в верхней половине живота без четкой иррадиации, возникающие сразу или спустя минут после еды, усиливаются после приема жирной жаренной пищи, уменьшаются при употреблении кислой и соленой пищи снижение аппетита отрыжка тухлым метеоризм, урчание в животе, склонность к поносам.

Данные осмотра заеды в углах рта, кровоточивость десен, шелушение (гиперкератоз) кожи, ломкость ногтей, вегетативными расстройствами (парастезии, астенический синдром) (гиповитаминоз В, С, РР) Язык обложен белым налетом. При пальпации болезненность и незначительное напряжение мышц в эпигастральной области или правом подреберье. Шум плеска свидетельствует о гипотонии желудка.

Дополнительные методы обследования Фракционное желудочное зондирование Внутрижелудочная Рн метрия R – скопия желудка ФГС

Осложнения хронических гастритов - Дискинезия ЖВП и кишечника по спастическому типу - желудочные кровотечения - перигастрит При атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью – хронический холецистит, панкреатит, энтероколит. Гастрит с пониженной кислотностью является предраковым заболеванием (диспансеризация)

Язвенная болезнь (ЯБ) – Morbus ulcerosus хроническое с рецидивирующим (циклическим) течением и склонностью к прогрессированию заболевание с морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоя желудка и /или 12 п.к. с исходом в соединительнотканный рубец

Этиологические факторы развития ЯБ - нервно – эмоциональное напряжение (стрессы, нарушение сна) - наследственная предрасположенность : - гиперплазия париетальных клеток - нарушение синтеза факторов защиты слизистой - восприимчивость к Нр - гиперваготония, гипергастринемия - недостаточность пакреатической секреции бикарбоната - другие хронические заболевания - нарушение режима питания - вредные привычки: злоупотребление курением, алкоголем - некоторые медикаменты (ацетилсалицилаты и др.)

ПАТОГЕНЕЗ ЯБ ПАТОГЕНЕЗ 1 уровень – под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга 2 уровень – дисфункция гипоталамо – гипофизарной системы 3 уровень – дисфункция ВНС. Преобладание тонуса симпатической НС. 4 уровень (патогенетический) – дисцункция эндокринной системы, включая гастроинтерстициальную) 5 уровень (патогенетический) – агрессивные факторы преобладают над защитными (гастропротективными) факторами

ВЕСЫ КЕЯ (Шея) Факторы агрессии - высокий уровень соляной кислоты и пепсина в желудке -высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов -гастродуоденальный рефлюкс - нарушение моторики желудка -повышенный уровень в желудочном соке пептидов нарушение дуоденального тормозного рефлекса (снижается секреция гастроинтерстиальных гормонов) гастропротективные факторы нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка достаточное количество защитной слизи секреция щелочных компонентов панкреатического сока локальный синтез простагландинов локальный синтез эндорфинов и энкефалинов

Helicobacter pylori у % больных ЯБДПК у % больных ЯБЖ

Основные синдромы ЯБ: Болевой: - боль или дискомфорт (тяжесть, переполнение, раннее насыщение) в подложечной области или правом подреберье) после погрешности в диете или голодная Диспептический: неприятный кислый привкус во рту отрыжка (аэрофагия, кислым) упорная изжога (как эквивалент боли) тошнота рвота (без предшествующей тошноты, на высоте боли, приносит облегчение) запоры

Особенности болевого синдрома: Язва тела и кардиального отдела желудка: Боль локализуется в зоне мечевидного отростка, ранняя, через ½ - 1 час после еды, проходит после опорожнения желудка Язва пилорического отдела желудка и луковицы ДПК: Боль в правом подреберье, поздняя, через 1,5 – 2 часа после еды, голодная, ночная, купируется антацидами и пищей. Постбульбарные язвы: Боли интенсивные, через 3 – 4 часа после еды, купируются наркотическими анальгетиками.

Данные осмотра Астено-вегетативный синдром: -слабость -изменение настроения (раздражительность, тревожность, ипохондрия) - Кожные покровы бледные, влажные, холодные кисти рук. - Со стороны сердечно –сосудистой системы брадикардия, лабильность пульса, артериальная гипотония. Болевой синдром: При пальпации локальная болезненность и умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки

Данные осмотра Клинические СИМПТОМЫ : - Менделя - болезненность в пилородуоденальной зоне - Троицкого – сезонная и пищевая периодичность боли - Опенховского – болезненность в области ост. отр. 7 – 9 гр. п. - Боаса – болезненность по обе стороны позвоночника на уровне гр. позвонков - Гербста – болезненность на уровне поперечных отр. 3 пояс. п. - Грекова – замедление пульса в первые часы после прободения язвы - Бергмана – исчезновение болей после развития желудочно – кишечного кровотечения - Шлизингера – при пилорической язве – преходящее смещение пупка в сторону поражения при натуживании - Лаенека – болезненность при надавливании надчревной области при втянутом животе

Дополнительные методы обследования R скопия желудка – симптом «ниши» ФГС – язвенный дефект. Позволяет взять биоптат. Исследование желудочного содержимого Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена, Вебера)

Осложнения ЯБ кровотечение перфорация (прободение) – сквозной дефект в стенке желудка в свободную брюшную полость пенетрация – проникновение язвы желудка в окружающие ткани (чаще в малый сальник, в ПЖЖ) деформация и стеноз привратника малигнизация (озлокачествление) другие: перивисцериты, реактивный гепатит, реактивный панкреатит.

кровотечение Рвота «кофейной гущей» Черный дегтеобразный стул «мелена» Сухость во рту Головокружение, обмороки Снижение АД, тахикардия. Подтверждается ФГС.

перфорация (прободение) внезапная «кинжальная» болью в эпигастрии, затем распространяется по всему животу коллапс перитониальные симптомы. Больной принимает вынужденное положение (ноги прижаты к животу). Лицо осунувшееся, бледное, покрыто холодным потом. Язык сухой. Мышцы живота «доскообразно» напряжены. Положительный симптом Щеткина – Блюмберга. При перкуссии определяется тупость в пологих местах живота, исчезает печеночная тупость. АД снижается. Пульс – вначале брадикардия, затем пульс частый, малый. В ОАК – лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Обзорная R- скопия брюшной полости – газ в поддиафрагмальном пространстве.

пенетрация боли меняют характер, связь с приемом пищи ( интенсивнее, станови постоянная), плохо поддаются консервативной терапии. клиника панкреатита При локализации язвы в кардиальном отделе – боли стенокардитического характера

деформация и стеноз рвота пищей, съеденной накануне, с неприятным запахом отрыжка тухлым снижение массы тела сухость и снижение тургора кожи Шум плеска и видимая перистальтика в области желудка. R-логически – замедленное опорожнение желудка, расширение его. В ОАК – эритроцитоз (сгущение крови) б/х -гипокальциемия, гипохлоремия, алкалоз.

малигнизация изменение характера болей утрата связи боли с приемом пищи снижение массы тела отвращение к «мясной пище»

Принципы ТЕРАПИИ: Заживление язвенного дефекта и достижение стойкой ремиссии. диета (исключаются продукты, стимулирующие секрецию желудка: жареные блюда, соленые, копченые рыбо – и мясопродукты, маринованные овощи, фрукты, соусы, пряности, приправы, кофе и др.) комбинированная медикаментозная терапия - блокаторы На –К – АТФазы - препараты висмута - антихеликобактерная терапия При ЯБЖ профилактическое противорецидивное лечение проводится 1 раз в год, при ЯБДПК – 1 раз в 2 года. хирургическое лечение показано в следующих случаях - частые рецидивы - неэффективность консервативной терапии - появление осложнений