СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ

Локализация рецепторов АдренорецепторыХолинорецепторы 1. Исполнительные органы, получающие симпатическую иннервацию (кроме потовых желез и некоторых сосудов скелетной мускулатуры) 2. ЦНС 1.Исполнительные органы, получающие парасимпатическую иннервацию 2.Потовые железы и некоторые сосуды, получающие симпатическую иннервацию 3.Ганглии симпатической и парасимпатической систем 4.Скелетная мускулатура 5.Хромафинные клетки надпочечников 6.Рецепторы синокаротидной рефлексогенной зоны 7.ЦНС

холинорецепторы M N М 1 М 2 М 3 N n N m M 4 M 5

Локализация холинорецепторов М-холинорецепторыN-холинорецепторы 1.Исполнительные органы, получающие парасимпатическую иннервацию 2.Потовые железы и некоторые сосуды скелетной мускулатуры 3.ЦНС М 1 - обкладочные клетки желудка; - вегетативные ганглии ЦНС М 2 - сердце; - пресинаптическая мембрана окончаний постганглионарных парасимпатических волокон М 3 - гладкая мускулатура, - большинство экзокринных желез; - эндотелиальные клетки крове- носных сосудов 1.Ганглии симпатической и парасимпатической систем 2.Скелетная мускулатура 3.Хромафинные клетки надпочечников 4.Рецепторы синокаротидной рефлексогенной зоны 5.ЦНС Nn - ганглии симпатической и парасимпатической нервной системы, - энтерохромафинные клетки надпочечников, - рецепторы синокаротидной рефлексогенной зоны Nm – скелетная мускулатура

Холинергический синапс

Основные этапы осуществления холинергической иннервации Синтез ацетилхолина Депонирование в везикулах Процесс высвобождения медиатора Взаимодействие ацетилхолина с рецептором Энзиматический гидролиз ацетилхолина Захват пресинаптическими окончаниями холина, образующегося при гидролизе ацетилхолина

Эффекты ацетилхолина М-эффекты 1.СЕРДЦЕ 2. ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ ОРГАНЫ 3.ЖЕЛЕЗЫ ВНЕШНЕЙ СЕКРЕЦИИ 4.ГЛАЗ: ПРОСВЕТ ЗРАЧКА АККОМОДАЦИЯ N-эффекты 1.ГАНГЛИОНАРНАЯ ПРОВОДИМОСТЬ 2.СКЕЛЕТНАЯ МУСКУЛАТУРА 3. ВЫБРОС АДРЕНАЛИНА МОЗГОВЫМ СЛОЕМ НАДПОЧЕЧНИКОВ 4.СИНОКАРОТИДНАЯ РЕФЛЕКСОГЕННАЯ ЗОНА

М-эффекты ацетилхолина Сердце возбудимости синоатриального узла чсс (отрицательный хронотропный эффект) возбудимости атриовентрикулярного узла скорости проведения (отрицательный дромотропный эффект) предсердия силы сокращений (отрицательный инотропный эффект), рефрактерного периода желудочки увеличение рефрактерного периода, небольшое снижение силы сокращений Сосуды артерии дилатация через ЭРФ вены дилатация через ЭРФ АД продукция ЭРФ АД чсс минутный выброс сердца АД тонус некоторых сосудов скелетной мускулатуры емкость сосудистого ложа АД потовые железы продукция брадикинина АД

М-эффекты ацетилхолина Гладкомышечные органы тонус бронхов, жкт, матки, желчевыводящих и мочевыводящих путей с одновременным расслаблением сфинктеров Железы внешней секреции секреция потовых, носоглоточных, слюнных, бронхиальных и пищеварительных желез Глаз тонус m.sphincter pupillae миоз миоз открываются углы передней камеры глаза отток внутриглазной жидкости через шлеммов канал и фонтановы пространства внутриглазное давление тонус m.ciliaris расслабляется циннова связка спазм аккомодации глаз устанавливается на ближнюю точку видения

ИННЕРВАЦИЯ ГЛАЗА ____ Холинергическая иннервация ____ Адренергическая иннервация Глаз тонус m.sphincter pupillae миоз миоз открываются углы передней камеры глаза отток внутриглазной жидкости через шлеммов канал и фонтановы пространства внутриглазное давление тонус m.ciliaris расслабляется циннова связка спазм аккомодации глаз устанавливается на ближнюю точку видения

N-эффекты ацетилхолина Скелетная мускулатура тонус и сократительная активность Вегетативные ганглии облегчается проведение возбуждения через симпатические и парасимпатические ганглии Хромафинные клетки надпочечников стимуляция мозгового слоя надпочечников выброс адреналина - адреналин как медиатор оказывает стимулирующее действие на сердце и сосуды чсс и АД - адреналин как гормон стимулирует гликогенолиз в печени и скелетной мускулатуре уровень глюкозы в крови (гипергликемия) Синокаротидная рефлексогенная зона рефлекс с барорецепторов сосудо-двигательного центра АД рефлекс с хеморецепторов дыхательный центр легочная вентиляция

Влияние M-N-холиномиметиков на артериальное давление М-эффекты + N-эффекты АД АД АД остается неизменным или АД слабо снижается

Классификация холиномиметиков M-N-холино- М-холино- N-холино- миметики миметики миметики Прямого Непрямогодействия Обратимого Необратимого действия действия Производ ные N +3 N +4

M-N-холиномиметикиМ-холино- миметики N-холино- миметики Прямого действия Непрямого действия Обратимого действияНеобра- тимого действия Третичные аммониевые соединения Четвертичные аммониевые соединения Ацетилхолин Карбахол (Карбахолин) Галантамина гидробромид (Нивалин) Физостигмина салицилат (Эзерина са- лицилат) Донепизила гидрохлорид (Арисепт) Ривастигмин (Экселон) Неостигмина ме- тилсульфат (Прозерин) Пиридостигмина бромид (Калимин) Дистигмина бро- мид (Убретид) Амбенония хло- рид (Оксазил) Эдрофоний Армин Экотио- пат Пилокарпин Ацеклидин Никотин Лобелин Цититон Анабазина гидрохлорид

Показания к назначению M-N-холиномиметиков прямого действия Ацетилхолин как лекарственный препарат не применяют (ранее – исключительно редко для регионарных перфузий (при эндартериитах, болезни Рейно, тромбофлебитах) Карбахолин атония кишечника и мочевого пузыря глаукома

Сравнительная характеристика M-N-холиномиметиков прямого действия ПрепаратЧувстви тельно- сть к холин- эстераза м Фармакологическое действие М-эффектыN-эффекты ссс жкт Моче- выво- дящая систе- ма глаз (мест -но) антаго -низм с атро- пином Ацетилхолин Метахолин Карбахолин Бетанехол ± ±

Антихолинэстеразные средства (M-N-холиномиметики непрямого действия) ПРЕПАРАТЫ ОБРАТИМОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ Проникают Не проникают через ГЭБ через ГЭБ Галантамин физостигмин Неостигмин ( Прозерин) Донепезил Пиридостигмин (Калимин) Ривастигмин Дистигмина бромид Амбеония хлорид (Оксазил) Эдрофоний _____________________________ Препараты обратимого типа действия можно вводить парентерально, внутрь или использовать в форме глазных капель ПРЕПАРАТЫ НЕОБРАТИМОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ Армин Экотиопат __________________________ Препараты необратимого типа действия используются только в глазной практике Производные N+3 N+4

Антихолинэстеразные средства производные N+3 Показания к назначению Галантамин миастения центрального генеза (после перенесенного инсульта, полиомиелита, менингоэнцефалита и др.) передозировка миорелаксантов атония кишечника и мочевого пузыря рентгенодиагностика желудка и кишечника отравление холинолитиками с центральным действием болезнь Альцгеймера Физостигмин антидотная терапия при отравлении холиномиметиками глаукома Донепезил, Ривастигмин, Галантамин болезнь Альцгеймера

Антихолинэстеразные средства производные N+3 Противопоказания к назначению центральное возбуждение эпилепсия бронхиальная астма желчекаменная болезнь (обострение) мочекаменная болезнь (обострение) непроходимость кишечника и мочевыводящих путей брадикардия

Антихолинэстеразные средства производные N+4 Показания к назначению Неостигмина (Ппрозерина) длительность действия 2-4 часа миастения передозировка недеполяризующих миорелаксантов атония кишечника и мочевого пузыря глаукома слабость родовой деятельности (редко) Пиридостигмина действует слабее неостигмина, но длительнее длительность действия 6 часов миастения атония кишечника и мочевого пузыря Дистигмина длительнее - длительность действия 20 часов Амбенония длительнее - длительность действия 10 часов Эдрофония короткого действия – длительность действия 5-15 минут диагнгностика миастении диагностика холинергических кризов передозировка недеполяризующих миорелаксантов

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: СУЖЕНИЕ ЗРАЧКОВ, ОБИЛЬНАЯ САЛИВАЦИЯ, СПАЗМ БРОНХОВ, БРОНХОРЕЯ, СИЛЬНАЯ ПОТЛИВОСТЬ, ЗАТРУДНЕНИЕ ДЫХАНИЯ, БОЛИ В ЖИВОТЕ, РВОТА, ПОНОС, БРАДИКАРДИЯ СМЕНЯЕМАЯ ТАХИКАРДИЕЙ, СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ФИБРИЛЯРНЫЕ ПОДЕРГИВАНИЯ МЫШЦ И ДР. В ТЯЖЕЛЫХ СЛУЧАЯХ – СУДОРОГИ, КОМА, СМЕРТЬ ОТ ПАРАЛИЧА ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦЕНТРА АНТИДОТЫ: - ХОЛИНОЛИТИКИ (АТРОПИН, ТРОПАЦИН, АПРОФЕН И ДР.) - РЕАКТИВАТОРЫ ХОЛИНЭСТЕРАЗЫ

Реактиваторы холинэстеразы оксимы =N-OH Применяют при отравлении антихолинэстеразными веществами в том числе и фосфороорганическими соединениями в сочетании с холинолитиками Тримедоксима бромид (Дипироксим) Аллоксим Изонитрозин

М-холиномиметики Показания к назначению Пилокарпин глаукома для улучшения трофики глаза Ацеклидин острая атония кишечника и мочевого пузыря рентгенологические обследования жкт глаукома (но есть раздражающее действие)

N-холиномиметики Эффекты малых доз никоитна СТИМУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ : ПОВЫШЕНИЕМ ЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ, ПОВЫШЕНИЕ АД, АКТИВАЦИЯ МОТОРИКИ К-КА, УСИЛЕНИЕ САЛИВАЦИИ И СЕКРЕЦИИ БРОНХИАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ, ПСИХОСТИМУЛИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ, ВОЗМОЖНА ТОШНОТА И РВОТА Эффекты больших доз никотина УГНЕТАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ: УГНЕТЕНИЕ ДЫХАНИЯ, СНИЖЕНИЕ АД, УГНЕТЕНИЕ ПЕРИСТАЛЬТИКИ КИШНЧНИКА, СНИЖАЕТСЯ СЕКРЕТОРНАЯ АКТИВНОСТЬ ЖЕЛЕЗ, РАЗВИВАЕТСЯ СОНЛИВОСТЬ, ХОТЯ ВНАЧАЛЕ МОГУТ РАЗВИВАТЬСЯ СУДОРОГИ

Показания к назначению N-холиномиметиков Никотин трансдермальный накожный пластырь, жевательная резинка Цитизин и лобелин входят в состав таблеток Табекс и Лобесил, применяемых для облегчения отвыкания от курения. Анабазина гидрохлорид как заместительная терапия при абстинентном синдроме у курильщиков Цититон для рефлекторной стимуляции дыхания

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ М-холино- N-холино- Центральные литики литики холинолитики

М-холинолитики М 1 -холинолитики М 1 -М 2 -М 3 - холинолитики Пирензепин Атропина сульфат (Гастроцепин) Гиосцин гидробромид (Скополамин) Гоматропина гидробромид Тропикамид (Мидриацил) Ипратропия бромид (Атровент) Тровентол Метоциния йодид (Метацин) Гиосцин бутилбромид (Бускопан) Платифиллина гидротартрат

N-холинолитики N n N m Ганглиоблокаторы Миорелаксанты

Атропин Эффекты атропина Различные органы и системы обладают не одинаковой чувствительностью к атропину. Наиболее чувствительны к нему слюнные, бронхиальные и потовые железы, менее – мышцы сердца и глаза, и еще менее чувствительна а воздействию атропина гладкая мускулатура ЖКТ, бронхов, матки, желче- и мочевыводящих путей. Сердце действие n.vagus на сердце тахикардия, степень и выраженность которой зависит от дозы препарата и от исходного фона, который создается тонусом блуждающих нервов, повышение автоматизма синоатриального узла и атриовентрикулярной проводимости коронарный кровоток за счет тахикардии и повышения давления в дуге аорты АД АД кратковременное и не очень выраженное ( чсс, М- рецепторов нет продукции ЭРФ)

Железы внешней секреции активность желез, но слабо изменяется секреция HCl и внешнесекреторная функция поджелудочной железы функция потовых желез нарушается теплоотдача гипертермия («атропиновая лихорадка») Почки Прямого влияния на функцию почек не оказывает, но в результате нарушения водного баланса (из-за угнетения функции желез) может возрастать мочееобразовательная – - функция почек диурез. - одновременно тонус мочевого пузыря затруднение мочеотделения. Гладкомышечные органы сократительная активность бронхов, миометрия, ЖКТ, желчного пузыря и желчных протоков, мочевого пузыря и мочеточников, если их тонус был повышен до введения атропина; одновременно тонус сфинктеров. Действие на ЖКТ: М-рецепторы тонус и перистальтику ЖКТ возбуждает Ауэрбаховское сплетение перистальтику кишечника Конечный эффект зависит от фона

Глаз - m.sphincter pupillae мидриаз и внутриглазное давление - m.ciliaris циннова связка паралич аккомодации (циклоплегия) ЦНС - В терапевтических дозах: дыхательный центр легочная вентиляция подкорковые двигательные центры дрожание и мышечное напряжение у больных паркинсонизмом - В сверхтерапевтических дозах: вызывает двигательное, речевое и психическое возбуждение, беспокойство, судороги и галлюцинации паралич сосудодвигательного центра и снижение АД

Показания к назначению -В глазной практике: как мидриатик для осмотра глазного дна для уменьшения образования спек между радужкой и капсулой хрусталика для определения истинной рефракции глаза -При спастических состояниях гладкомышечных органов (в сочетании со спазмолитиками) -Тормозящее действие атропина на бронхиальную секрецию используется в профилактике послеоперационных ателектазов легких. -В комплексной терапии язвы желудка и 12-перстной кишки -При резкой брадикардии, брадиаритмии или атриовентрикулярной блокаде вагусного происхождения -Как противоядие при отравлении холиномиметиками и антихолинэстераз- ными средствами. -При инфаркте миокарда, осложненном атриовентрикулярной блокадой. -В сочетании с прозерином вводят внутривенно при передозировке миорелак- сантов недеполяризующего типа действия. -В анестезиологии для предоперационной подготовки больных: - для предупреждения бронхоспазма и ларингоспазма во время дачи наркоза для подавления секреции слюнных и бронхиальных желез во время интубации и при даче ингаляционного наркоза; для предупреждения остановки дыхания при даче ингаляционного наркоза для предупреждения остановки сердца во время наркоза

Гиасцин гидробромид (Скополамин) По периферическим М-холинолитическим эффектам подобен атропину, но отличается действием на ЦНС. Ярко влияет на глаз и секрецию желез, по действию на тонус гладкой мускулатуры и сердечно-сосудистую систему он уступает атропину. В отличие от атропина не возбуждает, а угнетает ЦНС: - седативное и слабое снотворное действие. - противорвотное действие - возбудимость триггер-зоны продолговатого мозга, - снимает повышенную возбудимость вестибулярного аппарата - оказывает воздействие на проведение возбуждения по экстрапирамидным путям, и превышает атропин по силе этого эффекта Показания к назначению - Используется в клинике паркинсонизма - В хирургической практике для премедикации перед наркозом - В офтальмологической практике (как атропин). - Для профилактики приступов морской и воздушной болезни (болезни движения), чаще в составе таблеток «Аэрон».

Гоматропин Применение – только в офтальмологиии как мидриатическое средство. Расширение зрачка через мин Длительность действия – 1-3 дня Циклоплегия – часов Слабо влияет на внутриглазное давление (но при глаукоме назначать нельзя).

Тропикамид Мидриатик с быстрым и непродолжи- тельным действием. Слабо влияет на внутриглазное давление. Расширение зрачка развивается в течение 5-10 минут после введения; максимальный мидриаз и циклоплегия отмечаются через минут и сохраняются в течение 1-2 часов. Продолжительность действия - 6 часов.

Ипратропий (атровент) Тровентол Используются исключительно в виде ингаляций. Вызывают релаксацию бронхов (особенно на фоне их спазма) с одновременным снижением выделения бронхиального секрета. При условии ингаляционного введения препараты почти не всасываются.

Метацин Является моночетвертичным аммониевым основанием, поэтому не проникает через гематоэнцефалический барьер и лишен центрального действия. Препарат плохо проникает через гематоофтальмический барьер, а поэтому слабо действует на глаз. В отличие от атропина является более сильным спазмолитиком и активно снижает секрецию желез., но слабее действует на ЧСС. Показания к назначению В качестве спазмолитического средства при спастических состояниях кишечника, при язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки, при печеночной и почечной колике В анестезиологической практике с целью премедикации (с сохранением реакции зрачка на свет) В акушерской практике для снятия повышенной возбудимости матки при угрозе преждевременных родов. Его считают средством выбора для проведения премедикации при операции кесарева сечения.

Платифиллин Производное N+3 хорошо проникает через ГЭБ и полностью всасывается из ЖКТ Фармакодинамика Обладает менее выраженным (чем атропин) действием на глаз, экзокринные железы и сердце Проявляет сильное спазмолитическое действие вызывает расслабление гладкой мускулатуры и снижает одновременно тонус сфинктеров - М-холинолитический эффект - Ганглиоблокирующее действие - Прямое спазмолитическое действие (папавериноподобный эффект) Улучшает периферическое кровообращение Угнетает возбудимость сосудодвигательного центра Оказывает прямое спазмолитическое действие на сосуды Показания к назначению Спастические состояния гладкой мускулатуры ЖКТ, желчевыводящ и мочевыводящих путей, обострение панкреатита Нарушения периферического кровообращения (болезнь Рейно, тромбофлебит, эндартериит и др.) Для кратковременного расширения зрачка (почти без повышения внутриглазного давления и циклоплегии)

Центральные холинолитики Тригексифенидил (Циклодол) Бипериден (Акинетон) Амизил (Бенактизин) Дифенилтропина гидрохлорид (Тропацин) Показания к назначению: поражения экстрапирамидной системы (б-нь Паркинсона, паркинсонизм и др.)