Презентация по циклу: Практикум по электрокардиографии Тема 1. Презентация по циклу: Практикум по электрокардиографии Тема 1. Подготовили сотрудники кафедры внутренних болезней 3 КазНМУ им. С,Д. Асфендиярова: Альмухамбетова Р.К., Жангелова Ш.Б., Попельная Л.А.

В лекции использованы материалы: Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. Алексеева Г.И., Виноградского О.В. – ВМА, Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. Алексеева Г.И., Виноградского О.В. – ВМА, E. Braunwald. A Textbook of CV Medicine. – 5 ed., E. Braunwald. A Textbook of CV Medicine. – 5 ed., Материалы Материалы Презентация ассистента кафедры военно- морской и общей терапии Военно-медицинской академии к.м.н. Корзун Александра Ивановича Презентация ассистента кафедры военно- морской и общей терапии Военно-медицинской академии к.м.н. Корзун Александра Ивановича.

Не надо усложнять простое и очевидное! Не надо сочинять то, чего нет! Что вижу – то пою!

ПРИНЦИП ЭКГ

Цена деления на ЭКГ При записи ЭКГ – начинают с контрольного милливольта – 10 мв ( при необходимости м.б. 5 или 20 мВ или мм - высота) Всегда записывается 12 отведений ( III, aVF желательно снимать на вдохе) Скорость 50 мм/с 25 мм/с 5 мм (большая клеточка) 0,1 с 0,2 с 1 мм (маленькая клеточка) 0,02 с 0,04 с

Отведения Стандартные

Отведения Стандартные усиленные

Отведения Стандартные Мнемоническое правило наложения стандартных электродов на конечности: Электроды накладываются, начиная с правой руки (правый – Right, красный – Red) – электрод с красной маркировкой. Электроды накладываются, начиная с правой руки (правый – Right, красный – Red) – электрод с красной маркировкой. Далее следуют по часовой стрелке в следующей последовательности: Красный, Желтый, Зеленый, Черный. Далее следуют по часовой стрелке в следующей последовательности: Красный, Желтый, Зеленый, Черный. Запомнить последовательность цветов проще по цветам светофора: Красный, Желтый, Зеленый начиная с правой руки, а Черный – нейтральный на правой ноге. Запомнить последовательность цветов проще по цветам светофора: Красный, Желтый, Зеленый начиная с правой руки, а Черный – нейтральный на правой ноге.

Треугольник Эйнтховена

Грудные отведения

По показаниям снимают дополнительные отведения: Левые Грудные Левые Грудные Правые Грудные Правые Грудные По Небу По Небу Чреспищеводная эндограмма Чреспищеводная эндограмма Внутрисердечная эндограмма Внутрисердечная эндограмма Внутрисердечное картирование (basket-катетер) Внутрисердечное картирование (basket-катетер)

Левые Грудные Отведения

Правые Грудные Отведения V3R, V3R, V4R, V4R, V5R, V5R, V6R V6R

Отведения по Небу

Arrangement of Leads on the EKG

Anatomic Groups (Septum)

Anatomic Groups (Anterior Wall)

Anatomic Groups (Lateral Wall)

Anatomic Groups (Inferior Wall)

Отображаемые области

Обязательно отображаемые интервалы и заключение : P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж Источник ритма Источник ритма Регулярность ритма (пр. или непр.) Регулярность ритма (пр. или непр.) ЧСС (ЧСЖ) ЧСС (ЧСЖ) Положение ЭОС Положение ЭОС ЭКГ синдромы ЭКГ синдромы ЭКГ в динамике ЭКГ в динамике Заключение (Ваши лирические рассуждения) Заключение (Ваши лирические рассуждения)

Интерпретация ЭКГ – описательная часть Описательная часть пишется в единой общепринятой форме, понятной всем. Главное – никаких лирических рассуждений типа: умеренные реполяризационные изменения или нарушения внутрижелудочковой проводимости или метаболические нарушения… Описательная часть пишется в единой общепринятой форме, понятной всем. Главное – никаких лирических рассуждений типа: умеренные реполяризационные изменения или нарушения внутрижелудочковой проводимости или метаболические нарушения… Если изменения, то – какие?! Если нарушения, то – их локализация?! Если изменения, то – какие?! Если нарушения, то – их локализация?! Если Вы в чем-то сомневаетесь, то лучше описать то, что Вы видите, чем Ваши фантазии на эту тему. Например, отрицательный Т в III и aVF отведениях. А норма это или ишемия заднее - диафрагмальных отделов миокарда ЛЖ, можете порассуждать уже в истории болезни… Если Вы в чем-то сомневаетесь, то лучше описать то, что Вы видите, чем Ваши фантазии на эту тему. Например, отрицательный Т в III и aVF отведениях. А норма это или ишемия заднее - диафрагмальных отделов миокарда ЛЖ, можете порассуждать уже в истории болезни… Основной принцип ее написания – «ЧТО ВИЖУ – ТО ПОЮ!» Основной принцип ее написания – «ЧТО ВИЖУ – ТО ПОЮ!»

Источник ритма Если на ЭКГ продолжается аритмия, то она указывается как источник ритма. Например: фибрилляция предсердий.

Регулярность ритма Правильный ритм - одинаковые R-R±10% от среднего R-R Правильный ритм - одинаковые R-R±10% от среднего R-R

ЧСС – по ЭКГ линейке

ЧСС ЧСС = 60 / RR ЧСС = 60 / RR При неправильном (нерегулярном) ритме ЧСС подсчитывается минимум за 3 интервала RR, соответственно делить уже надо не 60, а 180 (в три раза больше). Т.е. ЧСС = 180/RR+RR+RR При неправильном (нерегулярном) ритме ЧСС подсчитывается минимум за 3 интервала RR, соответственно делить уже надо не 60, а 180 (в три раза больше). Т.е. ЧСС = 180/RR+RR+RR

Переходная зона

Виды QRS кломплекса Виды QRS кломплекса RrqRqRsQrsQS QrRsrSqsrSrrSR

10 правил нормальной ЭКГ (снято все 12 отведений) I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3V4 V5 V6.2

Правило 1 PR interval Millivolts Milliseconds P R T Q S PR interval должен быть от 0,12 до 0,20 секунд или от 5 до 10 мм

Правило 2 Millivolts Milliseconds QRS P R T Q S Ширина комплекса QRS должна быть меньше 0,10 секунд или от 3 до 5 мм

Правило 3 I II III aVR aVL aVF QRS complex должен быть домонирующим в отведениях II и I

Правило 4 I II III aVR aVL aVF В норме QRS and T имеют общее направление во всех отведениях

Правило 5 P Q T S Все зубцы отрицательные в aVR

Правило 6 V1V1 V2V2 V3V3 V4V4 V5V5 V6V6 R имеет тендецию к росту от V1 до V4

I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3V4 V5 V6 Правило 7 ST segment должен быть на изолинии, только в V1 и в V2 может быть элевация на мм, а в V6 – депрессия на 0,5 мм

Правило 8 I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3V4 V5 V6 P положительный в I, II, и с V2 по V6

Правило 9 I II IIIaVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6 Никогда не должно быть зубца Q, только маленький q меньше 0.03 секунды ( или 1.5 мм) и меньше ¼ от R в I, II, V2 to V6

Правило 10 I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3V4 V5 V6 T положительный всегда в I, II, с V2 по V6 Т не больше 1/3 или ½ от зубца R

ЭОС по системе Бейли

По сагиттальной оси

Визуальный (~) способ Найти отведение с самой большой разницей R – S (ось этого отведения будет примерно соответствовать сагиттальной электрической оси сердца) Найти отведение с самой большой разницей R – S (ось этого отведения будет примерно соответствовать сагиттальной электрической оси сердца) Найти отведение с одинаковыми R и S (ось этого отведения будет примерно перпендикулярна сагиттальной электрической оси сердца) Найти отведение с одинаковыми R и S (ось этого отведения будет примерно перпендикулярна сагиттальной электрической оси сердца)

Визуальный (~) способ Максимальный R-S в I, R=S в III, Какая ось?

Визуальный (~) способ Максимальный R-S в III, R=S в I и aVR, Какая ось?

Графический (точный) способ Находите R – S в I и aVF отведениях Находите R – S в I и aVF отведениях Откладываете полученные промежутки на вертикальной и Откладываете полученные промежутки на вертикальной и горизонтальной осях Пересечение укажет направление электрической оси Пересечение укажет направление электрической оси

Графический способ Практически можно определять ось используя любые стандартные отведения, даже с отрицательной разницей R – S Практически можно определять ось используя любые стандартные отведения, даже с отрицательной разницей R – S Важно лишь найти точку пересечения перпендикуляров к осям Важно лишь найти точку пересечения перпендикуляров к осям

Повороты по продольной оси

Переходная зона

Повороты по продольной оси V6 Переходная зона Норма NV3 По часовой S SV4 Против часовой Q QV2

Повороты по продольной оси

Сагиттальная и продольная оси

Повороты по поперечной оси

Поворот верхушкой вперед: Поворот верхушкой вперед: –Q в I, II, III Поворот верхушкой назад: Поворот верхушкой назад: –S в I, II, III

ЭКГ СИНДРОМЫ: Нарушения ритма Нарушения ритма Нарушения проводимости Нарушения проводимости Ишемия, повреждение, некроз Ишемия, повреждение, некроз Гипертрофия Гипертрофия Синдром ранней реполяризации ЛЖ Синдром ранней реполяризации ЛЖ

Гипертрофии ЭКГ – очень косвенный метод! ЭКГ – очень косвенный метод! Более ценный метод выявления гипертрофии миокарда – ЭхоКГ! Более ценный метод выявления гипертрофии миокарда – ЭхоКГ!

Гипертрофия ЛП Р - mitrale

Гипертрофия ПП Р - pulmonale

Гипертрофия ЛЖ Поворот ЭОС влево Поворот ЭОС влево Вольтаж R в станд.отведениях или в норме Вольтаж R в станд.отведениях или в норме R в V 5, 6 больше R в V 4 R в V 5, 6 больше R в V 4 S в V 1, 2 S в V 1, 2 Поворот по часовой (ПЗ в V 4) Поворот по часовой (ПЗ в V 4) R V 5,6 + S V1 > 35 mm (> 40 лет) R V 5,6 + S V1 > 35 mm (> 40 лет) > 45 mm (до 40 лет) > 45 mm (до 40 лет) R V 5,6 > 25 mm R V 5,6 > 25 mm R I + S III > 25 мм R I + S III > 25 мм

Гипертрофия ЛЖ

Гипертрофия ПЖ Поворот ЭОС вправо Поворот ЭОС вправо R в V 1, 2 R в V 1, 2 S в V 5, 6 S в V 5, 6 R V 1 > 7 mm R V 1 > 7 mm R V 1 + S V 5, 6 > 10,5 mm R V 1 + S V 5, 6 > 10,5 mm + Три типа + Три типа

Гипертрофия ПЖ (три типа) rSR в V 1 rSR в V 1 qR в V 1 qR в V 1 S – тип (V 1 – V 6) S – тип (V 1 – V 6)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Sinus tachycardia Awake patient ( + Hypertension) Hypovolemia Hypoxia Hyperthyroidism

Sinus bradycardia Beta-blockers Calcium Channel blockers

Синусовая аритмия

Синусовая аритмия

Нарушения ритма Миграция водителя ритма

Суправентрикулярная миграция водителя ритма

Нарушения ритма Узловой ритм

Оформление заключения ЭКГ ФИО______________возраст___, дата_________________ RR, или 3 разных RR, или средний RRЧСС= 60/RR =______ P __ ( норма 0,07-0,11 сек, в норме 1/6 R) PQ _________( норма 0,12 – 0,20 сек) QRS интервал______ ( норма 0,06-0,10 сек) QRS комплекс ( описание продолжительности, глубины и формы каждого зубца QT___________ ( зависит от ЧСС) ST ____( на изолинии, допускается 1-2 мм выше в V1, V2, V3, депрессия на 0,5 мм в V5- V6) T _____( должен быть всегда положительный в I, II, AVF, V2-V6, в норме по высоте 1/3 или ½ от R) ЭОС по визуальному методу и угол α по методу Бейли Вольтаж – сумма R в стандартных отведениях - ­­­­­____ ( в норме мм) В грудных отведениях : указать – переходная зона и отведения с максимальными R. Q в норме равна или менее 1/4R, ширина не более 0,03 сек Заключение: 1. Ритм 2. Правильный, неправильный (уточнить источник нарушения ритма) 3.ЧСС 4.ЭОС 5. Вольтаж 6. Описание найденной патологии по отведениям

P __ ( норма 0,07-0,11 сек, в норме 1/6 R) P __ ( норма 0,07-0,11 сек, в норме 1/6 R) PQ _________( норма 0,12 – 0,20 сек) PQ _________( норма 0,12 – 0,20 сек) QRS интервал______ ( норма 0,06-0,10 сек) QRS интервал______ ( норма 0,06-0,10 сек) QRS комплекс ( описание продолжительности, глубины и формы каждого зубца QRS комплекс ( описание продолжительности, глубины и формы каждого зубца QT___________ ( зависит от ЧСС) QT___________ ( зависит от ЧСС) ST ____( на изолинии, допускается 1-2 мм выше в V1, V2, V3, депрессия на 0,5 мм в V5-V6) ST ____( на изолинии, допускается 1-2 мм выше в V1, V2, V3, депрессия на 0,5 мм в V5-V6) T _____( должен быть всегда положительный в I, II, AVF, V2-V6, в норме по высоте 1/3 или ½ от R) T _____( должен быть всегда положительный в I, II, AVF, V2-V6, в норме по высоте 1/3 или ½ от R)

ЭОС по визуальному методу ЭОС по визуальному методу и угол α по методу Бейли и угол α по методу Бейли Вольтаж – сумма R в стандартных отведениях - ­­­­­____ ( в норме мм) Вольтаж – сумма R в стандартных отведениях - ­­­­­____ ( в норме мм) В грудных отведениях указать – переходная зона и отведения с максимальными R В грудных отведениях указать – переходная зона и отведения с максимальными R Q в норме равна или менее 1/4R, ширина не более 0,03 сек Q в норме равна или менее 1/4R, ширина не более 0,03 сек

Заключение: 1. Ритм___________________ 1. Ритм___________________ 2. Правильный, неправильный (уточнить источник нарушения ритма) 2. Правильный, неправильный (уточнить источник нарушения ритма) 3.ЧСС ( ЧЖС и ЧПС при необходимости) 3.ЧСС ( ЧЖС и ЧПС при необходимости) 4.ЭОС 4.ЭОС 5. Вольтаж 5. Вольтаж 6. Описание найденной патологии по отведениям 6. Описание найденной патологии по отведениям