Рассеянный склероз

Рассеянный склероз – это медленно прогрессирующее заболевание ЦНС, для которого характерны диссеминированные бляшки демиелинизации в ткани головного и спинного мозга. Проявляется множественной изменчивой неврологической симптоматикой и протекает обычно с обострениями и ремиссиями.

1868 год Жан Мартен Шарко впервые описал РС и выделил его в отдельную нозологическую форму. Жан Мартен Шарко впервые описал РС и выделил его в отдельную нозологическую форму.

1878 год Луис Ранвье открыл миелин и описал олигодендроциты, образующие миелин. Луис Ранвье открыл миелин и описал олигодендроциты, образующие миелин.

1935 г. Томас Риверс воспроизвел на животных демиелинизирующее заболевание методом инокуляции основного белка миелина и показал возможность аутоиммунного характера патогенеза энцефаломиелита г. Г.Петте выдвинул понятие о нейроаллергии, согласно которому демиелинизация является аллергической реакцией организма на различные провоцирующие, в т.ч. и неспецифические, воздействия в условиях преморбидной сенсибилизации организма г. внедрена магнитно-резонансная томография мозга г в США организовано Общество в поддержку лиц, страдающих РС.

Распространенность РС в России на 2001 год

Зона высокого риска заболеваемости РС Зона низкого риска заболеваемости РС Снижение опасности возникновения РС 1.Переселение до полового созревания. 2.Переселение в утробном периоде существования.

Очаг демиелинизации (МРТ)

Гистологическая картина Морфологическая картина процесса представлена очагами лизиса со скоплением макрофагов и зернистых шаров. Морфологическая картина процесса представлена очагами лизиса со скоплением макрофагов и зернистых шаров.

1. Наследственная предрасположенность к ускоренному разрушению миелина. 2. Воздействие внешнего и (или) внутреннего патогенного фактора. 3. Обитание в определенной географической и климатической зоне.

Наследственность РС полигенна Наиболее изучены иммуногенетические ассоциации в системе гистосовместимости (HLA) A3 – B7 – DR2 – DR3. Наиболее изучены иммуногенетические ассоциации в системе гистосовместимости (HLA) A3 – B7 – DR2 – DR3. Генетический фактор защиты от РС – лейкоцитарный антиген В40.

Патогенные факторы Вирусы (предположительно из группы онковирусов). Вирусы (предположительно из группы онковирусов). Дисбаланс стероидных гормонов, прежде всего – эстрогения. Дисбаланс стероидных гормонов, прежде всего – эстрогения.

Мультифокальный лейкоэнцефалит, вызванный цитомегпловирусом. Режим Т1 с контрастным усилинеием. Определяются крупные зоны демиелинизации белого вещества с тенденцией к субкортикальному расположению,имеющи е выраженно пониженный сигнал в режиме Т1 с частичным контрастированием периферической зоны.

Активация анергичных аутореактивных Т-клеток на периферии. Активация анергичных аутореактивных Т-клеток на периферии. Нарушение их элиминации и апоптоза. Нарушение их элиминации и апоптоза. Продуцирование провоспалительных цитокинов активированными Т- клетками, макрофагами, микроглией. Продуцирование провоспалительных цитокинов активированными Т- клетками, макрофагами, микроглией. Нарушение микросреды, повреждение ГЭБ, проникновение воспалительных клеток в ЦНС. Нарушение микросреды, повреждение ГЭБ, проникновение воспалительных клеток в ЦНС.

Энцефалитогенные пептиды Протеолипидный протеин (ПЛП) Протеолипидный протеин (ПЛП) Основной белок миелина (ОБМ) Основной белок миелина (ОБМ) Миелин-олигодендроцитарный гликопротеин (МОГ) Миелин-олигодендроцитарный гликопротеин (МОГ) Один и тот же белок может обусловливать гетерогенность поражения при РС в связи с развитием различных его посттрансляционных модификаций. Один и тот же белок может обусловливать гетерогенность поражения при РС в связи с развитием различных его посттрансляционных модификаций.

Цитруллирование ОБМ замещение 6 из 19 аргининовых остатков на цитруллин. (ОБМ-С8) замещение 6 из 19 аргининовых остатков на цитруллин. (ОБМ-С8) Содержание ОБМ-С8 в миелине здоровых лиц – 20-25%. Содержание ОБМ-С8 в миелине здоровых лиц – 20-25%. Содержание ОБМ-С8 в миелине при РС – 45-80%. Содержание ОБМ-С8 в миелине при РС – 45-80%. Цитруллирование усиливает иммуногенность ОБМ.

Роль оксида азота в развитии РС Цитотоксическое действие за счет образования пероксинитирита (ONOO), который инициирует ПОЛ в миелине и мембранах олигодендроцита, что вызывает гибель олигодендроцита. Цитотоксическое действие за счет образования пероксинитирита (ONOO), который инициирует ПОЛ в миелине и мембранах олигодендроцита, что вызывает гибель олигодендроцита. Ингибирование митохондриальных дыхательных комплексов, что также вызывает гибель клеток. Ингибирование митохондриальных дыхательных комплексов, что также вызывает гибель клеток.

Триада Шарко Нистагм Нистагм Скандированная речь Скандированная речь Интенционный тремор Интенционный тремор

Пентада Марбурга (1936год) Нистагм Нистагм Скандированная речь Скандированная речь Интенционный тремор Интенционный тремор Выпадение брюшных рефлексов Выпадение брюшных рефлексов битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов

Формы РС «церебральная» «церебральная» «спинальная» «спинальная» «цереброспинальная» «цереброспинальная» «оптикомиелит» «оптикомиелит»

Течение РС 1. Ремиттирующее (когда обострение сменяется ремиссией) Рецидивирующе-ремиттирующее течение (25-51%) обострения и полные или частичные ремиссиями без признаков хронического прогрессирования. Рецидивирующе-ремиттирующее течение (25-51%) обострения и полные или частичные ремиссиями без признаков хронического прогрессирования. Ремиттирующе-прогрессирующее углубление имеющихся неврологических симптомов, наличие остаточной неврологической симптоматики после каждого обострения. Ремиттирующе-прогрессирующее углубление имеющихся неврологических симптомов, наличие остаточной неврологической симптоматики после каждого обострения. Прогредиентное (прогрессирующее) течение с незначительными облегчениями в самочувствии на фоне постоянного, но медленного ухудшения функций нервной системы 40%. Прогредиентное (прогрессирующее) течение с незначительными облегчениями в самочувствии на фоне постоянного, но медленного ухудшения функций нервной системы 40%.

Течение РС 2. Первично-прогрессирующее с самого начала заболевания наблюдается неуклонное прогрессирование, без четких периодов обострений и ремиссий; 3. Вторично прогрессирующее после обострений и ремиссий в анамнезе наступает стадия хронического прогрессирования с периодами стабилизации, но с остаточной неврологической симптоматикой.

Течение РС: доброкачественное (клинически мягкое), с длительными и глубокими ремиссиями, практически отсутствие инвалидизации-20% доброкачественное (клинически мягкое), с длительными и глубокими ремиссиями, практически отсутствие инвалидизации-20% злокачественное (болезнь Марбурга) быстрое развитие выраженных нарушений (вплоть до смертельного исхода) при массивном поражении ствола мозга 15%. злокачественное (болезнь Марбурга) быстрое развитие выраженных нарушений (вплоть до смертельного исхода) при массивном поражении ствола мозга 15%. Особо выделяют варианты РС: оптикомиелит Девика - преимущественное поражение зрительного нерва и спинного мозга оптикомиелит Девика - преимущественное поражение зрительного нерва и спинного мозга лейкоэнцефалит Шильдера - демиелинизирующее заболевание у детей с образованием больших сливных очагов лейкоэнцефалит Шильдера - демиелинизирующее заболевание у детей с образованием больших сливных очагов

Поражение зрительного нерва От легкого ощущения «тумана» перед глазами, проходящего самостоятельно в течение 7-10 дней От легкого ощущения «тумана» перед глазами, проходящего самостоятельно в течение 7-10 дней до полного амавроза. до полного амавроза. При нейроофтальмологическом осмотре: выраженные скотомы, выраженные скотомы, темпоральная деколорация глазного дна, темпоральная деколорация глазного дна, одно- или двусторонняя атрофия зрительного нерва. одно- или двусторонняя атрофия зрительного нерва.

Поражение пирамидных путей От быстрого «демиелинизирующего» симптома Бабинского без снижения силы в ногах (характерная клинико-функциональная диссоциация), утраты поверхностных брюшных и подошвенных рефлексов От быстрого «демиелинизирующего» симптома Бабинского без снижения силы в ногах (характерная клинико-функциональная диссоциация), утраты поверхностных брюшных и подошвенных рефлексов до спастической нижней параплегии с верхним центральным парапарезом и псевдобульбарными расстройствами, иногда с симптомами насильственного смеха и плача. до спастической нижней параплегии с верхним центральным парапарезом и псевдобульбарными расстройствами, иногда с симптомами насильственного смеха и плача.

Поражение ствола мозга От легких признаков двоения и дрожания предметов перед глазами, мелкоразмашистого монокулярного горизонтального нистагма при отведении глаз в сторону От легких признаков двоения и дрожания предметов перед глазами, мелкоразмашистого монокулярного горизонтального нистагма при отведении глаз в сторону до спонтанного ротаторного нистагма при взгляде прямо, выраженной дизартрии и поперхивании при еде, а в далеко зашедших случаях - невозможность глотать и говорить. до спонтанного ротаторного нистагма при взгляде прямо, выраженной дизартрии и поперхивании при еде, а в далеко зашедших случаях - невозможность глотать и говорить.

Поражение мозжечка От эпизодического головокружения, неровности почерка, одностороннего интенционного тремора в конце выполнения пальце-носовой пробы и малозаметной для окружающих шаткости при ходьбе От эпизодического головокружения, неровности почерка, одностороннего интенционного тремора в конце выполнения пальце-носовой пробы и малозаметной для окружающих шаткости при ходьбе до грубой статической и динамической атаксии с выраженной гиперметрией. до грубой статической и динамической атаксии с выраженной гиперметрией.

Поражение чувствительных путей и структур Заболевание чаще всего начинается с нарушения чувствительности, с ощущения «ватных ног». Заболевание чаще всего начинается с нарушения чувствительности, с ощущения «ватных ног». Известен чувствительный феномен Лермитта, заключающийся в ощущении удара электрического тока в руках или спине при резких поворотах или форсированном сгибании головы. Известен чувствительный феномен Лермитта, заключающийся в ощущении удара электрического тока в руках или спине при резких поворотах или форсированном сгибании головы.

Поражение спинного мозга флексорные и экстензорные стопные и кистевые патологические рефлексы, флексорные и экстензорные стопные и кистевые патологические рефлексы, феномен «складного ножа» и неустойчивость в позе Ромберга, феномен «складного ножа» и неустойчивость в позе Ромберга, сильная спастика мышц, спинальные автоматизмы, постоянные клонусы стоп и коленных чашечек, сгибательные контрактуры в коленных суставах с приведением ног к животу, сильная спастика мышц, спинальные автоматизмы, постоянные клонусы стоп и коленных чашечек, сгибательные контрактуры в коленных суставах с приведением ног к животу, амиотрофии, амиотрофии, пролежни, пролежни, тазовые расстройства. тазовые расстройства.

Нарушения высшей нервной деятельности неврозоподобные астенические и обссесивно-фобические синдромы, неврозоподобные астенические и обссесивно-фобические синдромы, личностная тревожность, депрессия, личностная тревожность, депрессия, эйфорическая деменция, эйфорическая деменция, повышенная утомляемость, не связанная с мышечной слабостью, повышенная утомляемость, не связанная с мышечной слабостью, депрессивные настроения. депрессивные настроения.

Диагностический алгоритм Клиническая картина, выявление неврологического поражения Клиническая картина, выявление неврологического поражения Офтальмологическое обследование Офтальмологическое обследование МРТ головного мозга, спинного мозга МРТ головного мозга, спинного мозга Исследование вызванных потенциалов мозга Исследование вызванных потенциалов мозга Наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе Наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе

Критерии диагноза Возраст начала заболевания от 10 до 50 лет включительно. Возраст начала заболевания от 10 до 50 лет включительно. Наличие объективных свидетельств поражения нервной системы. Наличие объективных свидетельств поражения нервной системы. Многоочаговость поражения центральной нервной системы. Многоочаговость поражения центральной нервной системы. Прогредиентно-ремиттирующее течение. Прогредиентно-ремиттирующее течение. Иммунологически выявляемая сенсибилизация к ОБМ или другим мозгоспецифическим белкам. Иммунологически выявляемая сенсибилизация к ОБМ или другим мозгоспецифическим белкам.

МРТ-критерии Наличие не менее одного очага с накоплением контраста или девяти очагов повышенной плотности. Наличие не менее одного очага с накоплением контраста или девяти очагов повышенной плотности. Наличие не менее одного инфратенториального очага. Наличие не менее одного инфратенториального очага. Наличие не менее одного юкстакортикального очага (очага, вовлекающего субкортикальные волокна). Наличие не менее одного юкстакортикального очага (очага, вовлекающего субкортикальные волокна). Наличие не менее трех перивентрикулярных очагов более 3 мм в диаметре. Наличие не менее трех перивентрикулярных очагов более 3 мм в диаметре.

Сосудистые заболевания головного мозга первичные и вторичные васкулиты; первичные и вторичные васкулиты; мигрень; мигрень; болезнь Бинсвангера. болезнь Бинсвангера.

Аутоиммунные и инфекционные заболевания Аутоиммунные и инфекционные заболевания острый рассеянный энцефаломиелит; острый рассеянный энцефаломиелит; нейроборрелиоз; нейроборрелиоз; болезнь Бехчета; болезнь Бехчета; острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия; острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия; ВИЧ-инфекция; ВИЧ-инфекция; вирусные энцефалиты; вирусные энцефалиты; подострый склерозирующий панэнцефалит; подострый склерозирующий панэнцефалит; прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия; прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия; нейросаркоидоз; нейросаркоидоз; тропический спинальный парапарез. тропический спинальный парапарез.

Наследственные заболевания адренолейкодистрофия; адренолейкодистрофия; зрительная атрофия Лебера; зрительная атрофия Лебера; лейкодистрофия; лейкодистрофия; митохондриальная энцефалопатия; митохондриальная энцефалопатия; спиноцеребеллярные атаксии. спиноцеребеллярные атаксии.

Другие заболевания осмотический миелинолиз; осмотический миелинолиз; подострая дегенерация мозжечка; подострая дегенерация мозжечка; фуникулярный миелоз; фуникулярный миелоз; травмы головы и шеи; травмы головы и шеи; множественные метастазы в головной мозг. множественные метастазы в головной мозг.

Лечение РС с учетом патогенетических факторов Фактор Особенности лечения Инфекционно- аллергический санация очагов хронической инфекции, дексаметазон, имуран Эндокриннозависимый рилизинговые гормоны (десмопрессин), биорегуляторы (эпиталамин) Вирусиндуцированный интерфероны (Бетаферон), индукторы ИФН

Лечение РС с учетом патогенетических факторов Фактор Особенности лечения Гиперлипидемический плазмаферез, ПНЖК омега-3 и омега- 6,гепарин Атопический специфическая десенсибилизация, кларитин Иммунодефицитный тималин, пересадка КМ, трансплантация стволовых клеток

Изменения МРТ на фоне гормональной терапии

Т2-взвешенное изображение. Обширная гиперинтенсивная зона в височной доле справа с перифокальным отеком и масс-эффектом. Множественные гиперинтенсивные очаги в белом веществе больших полушарий.

Т1-взвешенное изображение после контрастного усиления. Неравномерное накопление препарата по периферии патологической зоны в правой височной доле.

Т2-взвешенное изображение через 3,5 мес. Уменьшение размеров и снижение интенсивности сигнала в патологической зоне, исчезновение отека и симптомов масс-эффекта.

Т1-взвешенное изображение после контрастного усиления. Отсутствие накопления контрастного препарата в зоне патологии.

Симптоматическая терапия Спастичность – Спастичность – сирдалуд, мидокалм, баклофен. сирдалуд, мидокалм, баклофен. Тазовые нарушения – Тазовые нарушения – дриптан, верапамил, имизин, десмопрессин, ацеклидин. дриптан, верапамил, имизин, десмопрессин, ацеклидин. Гиперкинетические расстройства - Гиперкинетические расстройства - зиксорин, никотинамид,аргинин. Постоянная немотивированная усталость – Постоянная немотивированная усталость – лолмир, фитопрепараты.

Критерии эффективности лечения Уменьшение частоты и тяжести обострений. Уменьшение частоты и тяжести обострений. Увеличение длительности ремиссий. Увеличение длительности ремиссий. Отсутствие прироста показателей инвалидности по одной из неврологических шкал. Отсутствие прироста показателей инвалидности по одной из неврологических шкал.

Используемая литература Гусев Е.И., Бойко А.Н., Быкова О.В. Современная эпидемиология рассеянного склероза, Гусев Е.И., Бойко А.Н., Быкова О.В. Современная эпидемиология рассеянного склероза, Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз, Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз, Завалишин И.А., Захарова М.Н., Переседова А.В., и соавт. Рассеянный склероз, Завалишин И.А., Захарова М.Н., Переседова А.В., и соавт. Рассеянный склероз, Бархатова В.П. Патофизиология демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе, Бархатова В.П. Патофизиология демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе, Пащенков М.В., Пинеги Б.В., Линк Х., Бойко А.Н. Дендритные клетки и их роль при воспалении в центральной нервной системе, Пащенков М.В., Пинеги Б.В., Линк Х., Бойко А.Н. Дендритные клетки и их роль при воспалении в центральной нервной системе, Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Батышева Т.Т. Когнитивные и эмоционально-личностные нарушения при рассеянном склерозе, Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Батышева Т.Т. Когнитивные и эмоционально-личностные нарушения при рассеянном склерозе, Гусев Е.И., Бойко А.Н. Силуянова В.А. Варианты течения и прогноз при рассеянном склерозе, Гусев Е.И., Бойко А.Н. Силуянова В.А. Варианты течения и прогноз при рассеянном склерозе, 2004.

Используемая литература Гусев Е.И. Современные диагностические критерии рассеянного склероза, Гусев Е.И. Современные диагностические критерии рассеянного склероза, Пронин И.Н., Беляева И.А. Возможности МРТ при рассеянном склерозе: диагностика и прогноз заболевания, Пронин И.Н., Беляева И.А. Возможности МРТ при рассеянном склерозе: диагностика и прогноз заболевания, Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Маневич Т.М. Медикаментозное лечение и реабилитация двигательных функций при рассеянном склерозе, Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Маневич Т.М. Медикаментозное лечение и реабилитация двигательных функций при рассеянном склерозе, Lucchinetti C., Bruck W.,Parisi J., et al. A quantitative analysis of oligodendrocytes in multiple sclerosis lesions, Lucchinetti C., Bruck W.,Parisi J., et al. A quantitative analysis of oligodendrocytes in multiple sclerosis lesions, 2000.