Острая сердечная недостаточность И.В.Жиров ФГУ РКНПК Школа по неотложной кардиологии

Медиана выживаемости после установления диагноза СН Мужчины – 1,7 года Женщины – 3,1 года ______ Из анализа исключались пациенты, умершие в течение первых 90 дней

Определение острой сердечной недостаточности ОСН - клинический синдром, который характеризуется быстрым появлением или прогрессированием симптомов и синдромов СН, требующих безотлагательного начала специфической терапии.

ВАРИАНТЫ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Острая декомпенсация ХСН Отек легких Гипертензивная ОСН Кардиогенный шок ОСН при остром коронарном синдроме Правожелудочковая ОСН – характеризуется снижением сердечного выброса, повышением венозного давления, увеличением размеров печени, гипотензией ESC, 2008

Частота развития разных вариантов острой сердечной недостаточности % ESC, Stockholm, 2005

Причины и факторы, ускоряющие развитие ОСН ИБС Нарушение циркуляции ХИБС ОКС без подъема сегмента ST Острый ИМ ИМ правого желудочка Септицемия Тиреотоксикоз Анемия Шунты Тампонада ТЭЛА Клапанные поражения Стеноз клапана Регургитация Эндокардит Расслоение аорты Миопатии Декомпенсация ХСН Кардимиопатия Острый миокардит Неадекватное лечение Перегрузка объемом Инфекция (пневмония) Цереброваскулярный инсульт Операции Почечная недостаточность Астма Лекарственная передозировка Передозировка алкоголем Гипертония/аритмия Гипертония Острое нарушение ритма

Патогенез острой сердечной недостаточности постнагрузки (артериальная гипертензия) преднагрузки (избыточное поступление или пониженное выведение жидкости) сердечный выброс (инфекция, анемия, тиреотоксикоз) Сердечный выброс (инфаркт миокарда) ОСН

Дисфункция миокарда Гипоксия, работа дыхательных мышц Давление в легочной артерии КДО Сократимость Желудочковая релаксация Активность РААС ОПСС САС Сердечный выброс Порочный круг развития ОСН Vincent N. Mosesso, PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7

СОХРАНЕННАЯ ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА ПРИ ОСН 46% 33% 46% EHPS I 2003 ZANNAD 2003 RUDIGER 2005 FONAROW 2005 > 40%> 50%> 40%

Моисеев В.С.. Мерай И., 2003 Распределение больных ИМ с ОСН в зависимости от типа дисфункции ЛЖ I подгруппа без выраженных нарушений функции ЛЖ II подгруппа с преимущественно систолической дисфункцией (ФВ40% и рестриктивный тип ДД) IV подгруппа со смешанной дисфункцией (ФВ

Острая ишемия Диастолическая дисфункция ЛЖ нарушение расслабления уменьшение растяжимости КДД в ЛЖ давления в ЛП давления в капиллярах легких Нет вклада предсердия мерцательная аритмия А-В диссоциация сердечного выброса времени наполнения тахисистолия АД преднагрузки Неспособность КДО Гипертрофия миокарда Механизм развития ОСН при диастолической дисфункции

Что дает знание о ведущей роли дистолической дисфункции в патогенезе ОСН ? устранить тахисистолию Особое значение устранить АГ устранить гиперволемию предотвратить гиповолемию избегать высоких доз мочегонных, избегать высоких доз венозных дилататоров возможны бета-адреноблокаторы приоритет вазодилататорам мочегонные Не использовать кардиотоники !!! обеспечить синхронное сокращение левого предсердия и желудочка устранить мерцательную аритмию устранить А-В диссоциацию

Как оценить тяжесть состояния при ОСН?

Две классификации ОСН при ОИМ Классификация по KillipКлассификация по Forrester Цель: дать клиническую оценку тяжести ОСН у больного с ИМ Цель: клинический и гемодинамический статус при ОИМ Класс I. Нет СН. Клинических проявлений СН нет. 1.Нормальное перфузионное давление и давление заклинивания в легочной артерии Класс II. СН. Определяющий критерий: влажные хрипы, дополнительный тон (ритм галопа). Застой в легких с влажными хрипами в нижних отделах. 2. Низкое перфузионное давление и не высокое давление заклинивание в легочной артерии (гиповолемия) Стадия III. Серьезная СН. Отек легких, влажные хрипы над всей поверхностью легких. 3. Незначительно изменнено перфузионное давление и высокое давление заклинивания (отек легких) Стадия IV. Кардиогенный шок. Артериальная гипотония (САД < 90 мм.рт.ст.) и симптомы периферической вазоконстрикции (олигурия, мраморность кожных покровов, холодный липкий пот) 4.Низкое перфузионное давление и высокое давление заклинивания в легочной артерии (кардиогенный шок)

Классификация клинической тяжести для больных с декомпенсацией ХСН Класс I (А) – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (теплые и сухие) Класс II (В) – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (теплые и влажные) Класс III (L) – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (холодные и сухие) Класс IV (С) – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (холодные и влажные). Основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации.

Диагностическая оценка и мониторинг жизненных показателей Неинвазивный мониторинг (включающий определение сатурации О2, АД, ЧДД, регистрацию ЭКГ) должен быть налажен немедлено Определение частоты и объема мочеиспускания, если необходимо установка катетера ЭКГ у всех пациентов Рентгенография при поступлении всех пациентов ЭхоКГ необходима для подтверждения КС и рассматривается в индивидуальном порядке для каждого пациента Мониторинг СВ и ДЗЛА, если гемодинамика нестабильна.

Гемодинамическая разгрузка сердца, уменьшение давления в капиллярах легких Основные задачи неотложной терапии Устранение перегрузки жидкостью Устранение гипоксемии Удаление жидкости из легких Поддержание достаточного сердечного выброса, увеличение сократимости миокарда дыхательная поддержка вазодилятаторы морфин мочегонные кардиотоники

Клинический сценарий Характеристика КС 1 САД > 140 мм рт.ст Внезапное развитие симптомов Диффузный отек легких Минимальные системные отеки Резкое повышение давления наполнения, часто с нормальной ФВЛЖ Нарушение микроциркуляции КС 2 САД мм рт.ст Постепенное нарастание симптоматики, в совокупности с повышением массы тела Преимущественно системные отеки Минимальный отек легких Хроническое повышение давления наполнения, включающее повышение венозного давления и повышение легочного артериального давления Манифестация органных нарушений (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, анемия, гипоальбуминемия ) Клинические сценарии ОСН

Клинический сценарий Характеристика КС 3 САД < 100 мм рт.ст Быстрое или постепенное проявление симптомов Признаки гипоперфузии Минимальные отеки (легких и системный) Повышение давления кровенаполнения Два варианта: Гипоперфузия или кардиогенный шок Нет гипоперфузии/ кардиогенного шока КС 4Симптомы и признаки ОСН Подтверждение ОКС Повышение сердечного тропонина недостаточно для подтверждения КС 4 КС 5Быстрое или постепенное проявление симптомов Отека легких нет Дисфункция правого желудочка Симптомы и признаки венозного застоя Клинические сценарии ОСН

Лабораторные анализы Лабораторная оценка должна проводиться всем больным ОСН при поступлении. Натрий Калий Глюкоза Мочевина Сывороточный креатинин МВ-КФК и/или Тропонин I илиT Клинический анализ крови КЩС

Госпитальная летальность Госпитальная летальность: уровень АД и креатинина сыворотки

Тропонин I и госпитальная летальность при острой декомпенсации ХСН Тропонин I (ng/ml) Госпитальная летальность (%)

Лабораторные анализы У пациентов с КС1 и КС2 необходимо исследовать уровень BNP NT-pro-BNP У пациентов с одышкой и BNP 500 пг/мл или NT- pro-BNP >450 пг/мл у пациентов 900 /мл у пациентов лет, и >1800 пг/мл если возраст >75 лет вероятнее всего ОСН.

Изменение клинического состояния и уровня МНП в сопоставлении с итогом лечения больных с СН пг/мл IY III II I 0 Концентрации МНП в плазме до и после лечения ФК NYHA до и после лечения Успешное лечение Повторная госпитализация Летальный исход Cheng V et al, J Am Coll Cardiol 2001;37: p

Острая сердечная недостаточность: неотложное лечение Возбуждение и удушье Класс IIb, уровень доказанности В В/в морфин в/в 3 мг сразу после попадания в вену при необходимости повторно уменьшение возбуждения улучшение гемодинамики Начальная доза при кардиогенном шоке: 1 мг в/в При гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой

Дыхательная поддержка для устранения гипоксемии цель – насыщение артериальной крови кислородом 95-98% Класс IIа, В Проходимые дыхательные пути + FiO 2 Неинвазивная вентиляция легких CPAP NIPPV BiPAP (NIPPV+PEEP) Интубация + ИВЛ Достоверно необходимость в ИВЛ с интубацией Класс IIа, А работы дыхания предупреждение аспирации устранение гиперкапнии и сохраняющейся гипоксемии отсутствие сознания необходимость санации бронхов

Вазодилататоры Терапия нитратами рекомендована у пациентов с 1,2,4 клиническим сценарием, если САД > 110 мм рт.ст. Медленное титрование дозы в/в нитроглицерина и частое измерение АД предотвращает сильное падение АД Нет необходимости в мониторировании центральной гемодинамик при терапии нитратами Вазодилататоры не являются препаратом выбора у пациентов с 3 клиническим сценарием Антагонисты кальция не рекомендуются у пациентов с ОСН в течении первых 12 часов

Гемодинамические действие нитратов и фуросемида на ЛЖ после ОИМ Сердечный выброс (литры/мин/м²) Окклюзионоое давление ЛА (мм рт.ст.) Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, ФуросемидИСДН Контроль Минуты Контроль Минуты

Рефрактерный отечный синдром. Почему? прогрессирование ХСН присоединение почечной недостаточности гипотония гиперактивация нейрогормонов электролитный дисбаланс нарушение КЩС дис- и гипопротеинемия развитие толерантности к действию диуретика наруш. всасывания, фильтрации и действия в канальцах

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ФУРОСЕМИДА Повышение активности РААС в 4 раза Активация нейрогомонов и задержка жидкости Гипокалиемия

Средняя доза фуросемида = 50,4 мг ( мг) Средняя доза торасемида = 12,7 мг (2,5 -60) и до 14,5 мг Соотношение доз («ДУЭЛЬ») = 4 :1 в начале и 3,5 : 1 в конце исследования Преимущества лечения торасемидом были наиболее выражены у больных более высоких ФК (III и, особенно IV ФК) Негативных изменений функции почек в процессе лечения (достоверных повышений значений мочевины и креатинина и снижения СКФ) не регистрировалось ни в одной группе больных ДУЭЛЬ - ХСН: Дозы препаратов и некоторые дополнительные данные

Лечение нарушений ритма при острой сердечной недостаточности Метод выбора – ЭИТ и ЭКС АмиодаронБета- адреноблокаторы контроль ЧСС при сохраняющихся МА, ТП увеличение эффекта ЭИТ и профилактика возобновления аритмий Сердечные гликозиды контроль ЧСС при сохраняющейся МА или ТП Класс I, А контроль ЧСС при сохраняющихся МА, ТП профилактика возобновления аритмий Класс I, А

СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН -Снижение летальности - Уменьшение симптомов ОСН Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005

Клинические исходы при ОСН «Срыв» компенсаторных механизмов Улучшение гемодинамических показателей

Дни Госпитальная летальность Влияние инотропной стимуляции на госпитальную летальность

МЕТА-АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЙ ВЛИЯНИЯ ДОБУТАМИНА В СРАВНЕНИИ С КОНТРОЛЕМ НА СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ С СН Elis, ,43 Dies, ,27 Erlemeir, ,00 DICE Collaborative Group, ,90 CASINO 1,50 В целом 1,56 0,01 0,1 0,

Артериальная гипотония Недостаточная эффективность стандартного лечения (в/в морфин, в/в вазодилятаторы, в/в мочегонные ) Острая сердечная недостаточность Применение кардиотонических лекарственных средств Тяжелые проявления заболевания у больных с низким сердечным выбросом, не связанном с гиповолемией Сократительная дисфункция левого желудочка +

6 месячная летальность на фоне терапии левосименданом REVIVE-IRUSSLAN CASINO POOLED REVIVE-II Относительный риск

Лечебная тактика ОСН по уровню САД Оксигенотерапия Петлевые диуретики +/- вазодилататоры Клиническая оценка САД >100 мм.рт.стСАД мм.рт.стСАД

Инотропные средства Инотропные препараты используются у небольшого числа пациентов, в основном это пациенты с 3 КС. Не рекомендуется использования препаратов данной группы у пациентов с 1 КС и очень осторожное использование у пациентов с 2 и 4 КС. Традиционные инотропные препараты (добутамин) или современные (левосимендан) могут использоваться на раннем этапе лечения у пациентов с признаками сниженной перфузии органов и систем (пациент холодный, липкий или развитие почечной, печеночной недостаточности или снижение умственной деятельности), низким сердечным выбросом, низким САД и высоким давлением наполнения, а также у пациентов, «не отвечающих» на другую терапию.

Клинический сценарий Тактика ведения КС 1 Респираторная поддержка Морфий Инотропные средства не рекомендуются Вазодилататоры!!! КС 2 Респираторная поддержка Вазодилататоры Морфий Инотропные средства с осторожностью Диуретики в случае перегрузки объемом Клинические сценарии ОСН

Клинический сценарий Тактика ведения КС 3Респираторная поддержка Инфузия кристаллоидов Возможны инотропные средства КС 4Респираторная поддержка Морфий Инотропные средства с осторожностью ИАПФ с первых суток Решить вопрос о бета-блокаторах Аспирин, клопидогрель, гепарины, тромболизис ВАБК КС 5Респираторная поддержка Диуретики/инотропы – решить по уровню САД Введение жидкости – не рекомендуется Клинические сценарии ОСН

Декомпенсация СН Отеки (+) Теплые конечности сАД >105 мм рт.ст. Декомпенсация СН Отеки (+) Теплые конечности сАД 80-

ВАБК Инфляция/дефляция – 1:2,5-3

Эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации Инфляция Увеличение коронарного кровотока Повышение диастолического давления Потенциальная вероятность увеличения коллатерального коронарного кровотока Увеличение системной перфузии Дефляция Укорочение фазы изгнания уменьшение постнагрузки Увеличение ударного объема Повышение сердечного выброса

Показания к временной циркуляторной поддержке Клинические кардиогенный шок; острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); рефрактерная желудочковая аритмия; синдром низкого выброса; снижение сократительной функции левого желудочка после выраженной ишемии миокарда с последующей реперфузией

Показания к временной циркуляторной поддержке Гемодинамические САД < 90 мм рт ст ДЗЛА > 25 мм рт ст ЦВД > 15 мм рт ст СИ < 2 л/мин/м 2 Фармакологические Адреналин 0,15 мкг/кг/мин Добутамин 10 мкг/кг/мин Допамин 10 мкг/кг/мин Милринон 0,5 мкг/кг/мин Samuels, 2001

ВАБК Плюсы 1.Легкость установки 2.Улучшение перфузии миокарда 3.Возможность перевода пациента в другой стационар 4.Легкость обучения специалистов 5.Сравнительно низкая частота осложнений Минусы 1.Только косвенно влияет на сердечный выброс 2.Отсутствие эффекта при аритмиях и тахикардии 3.Снижение эффективности у пожилых лиц с атеросклерозом аорты

Impella Recover

Степень истины в медицине определяется степенью знания о конкретном предмете в конкретное время У.Ослер, 1908

Острая сердечная недостаточность Какой вазодилататор самый эффективный? Какое инотропное средство самое эффективное? Применение бета-блокаторов при острой декомпенсации?