Иммунологическая недостаточность

Понятие «иммунная система организма» Центральные и периферические органы (тимус, костный мозг, селезенка, лимфоузлы, лимфоидные скопления пограничных тканей) Циркулирующие клетки (лимфоциты – Т, В, ЕК, вспомогательные клетки – нейтрофилы, макрофаги, дендритные клетки и т.д.) Спектр растворимых молекул -антитела, цитокины, комплемент и другие.

Основные проявления иммунопатологии: 1.Парадоксальная реакция на собственные антигены – аутоиммунные реакции 2.Неэффективный иммунный ответ – иммунодефицит или иммунологическая недостаточность. 3.Иммунный ответ чрезмерной интенсивности – гиперчувствительность.

Иммунодиагностика – применение иммунологических методов с целью диагностики заболеваний органов и систем. ( Иммунофенотипирование лейкоцитов с целью диагностики лейкозов, диагностика инфекционных заболеваний по титру специфических антител и т.д. ) Оценка иммунного статуса. Иммунный статус (иммунограмма) - комплекс лабораторных показателей, отражающих состояние различных звеньев системы иммунитета в момент исследования при данном процессе или заболевании.

Цель оценки иммунного статуса: 1. Диагностика иммунодефицитов 2. Прогноз течения иммунопатологических состояний (стойкость ремиссии, вероятность рецидива, полнота выздоровления, необходимость иммунокорригирующей терапии, оценка эффективности терапии и т.д.).

Иммунограмма _______ Код_______Ф.и.о. _______________ Возраст___________Диагноз______________________ Вид исследованияРезультатнорма Клеточные факторы иммунной системы Т-лимфоциты общие (Е-РОК) Т-лимфоциты активные (Еа-РОК) Иммунорегуляторный индекс В-лимфоциты 58-67% 24-30% 1,4-2, % Гуморальные факторы иммунной системы Сывороточные иммуноглобулины IgA IgM IgG Циркулирующие иммунные комплексы 0,.9-4,5 г/л 0,6-2,5 г/л 8-18 г/л

Основные требования преданалитического этапа: 1. Обоснованность назначения 2. В день обследования назначить ОАК 3. Исключить прием препаратов с иммунодепресивным или иммуностимулирующим действием 4. В направлении обязательно указать диагноз (предполагаемый диагноз) 5. Взять 2 образца крови – 6. 1) с антикоагулянтом 7. 2) без антикоагулянта 8. Срок доставки в лабораторию – 2-3 часа

Общие правила интерпретации 1. Анализ иммунограммы должен быть комплексным. 2. Сопоставление иммунограммы с оценкой данных анамнеза и клинической картины у данного пациента (оценка соответствия клинической картине). 3. Реальную информацию в иммунограмме несут лишь сильные сдвиги показателей (± 20-40% от нормы и более). 4. Обязателен анализ иммунограммы в динамике. 5. Анализ иммунограммы позволяет делать ориентировочные выводы диагностического и прогностического характера. 6. Учитывать индивидуальные показатели нормы данного пациента. 7. Наибольшее значение имеют соотношения разных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток, а не их абсолютные значения.

Основные концепции функционирования иммунной системы: 1.Осушествляет контроль за постоянством клеточного и гуморального состава организма (уничтожение генетически чужеродного или дефектного своего) 2.Многокомпонентна, но функционирует как единое целое 3.Постоянно происходит новообразование иммунокомпетентных клеток и выполнение ими эффекторной функции 4.Функционирует в 2-х режимах: спокойного функционирования и напряжённой работы 5.Основной эффекторный механизм работы иммунной системы - воспаление.

Иммунологическая недостаточность – неэффективное функционирование иммунной системы Тип I – патологический симптомокомплекс постоянного неэффективного функционирования (иммунодефициты) Тип II – транзиторная иммунная недостаточность

Причины возникновения иммунной недостаточности постоянного типа A. Дефекты компонентов иммунной системы (иммунодефициты) 1. Врожденные иммунодефициты 2. Приобретённые иммунодефициты (ВИЧ, лучевая болезнь, приём цистостатиков, лимфопролиферативные заболевания) B. Дисбаланс взаимодействий между компонентами иммунной системы и межсистемных взаимодействий: 1. Возрастные перестройки 2. Гормональные и нервные дисфункции 3. Старение 4. Хронический воспалительный процесс C. Нетренированность иммунной системы

Иммунодефициты Выпадение или недостаточность функции одного или несколько элементов иммунной системы Первичные ИД – генетически детерминированные Наследование аутосомно-рецессивное или сцеплено с Х - хромосомой. Недостаточность гуморального иммунитета (50-60%) Недостаточность фагоцитов (10-15%) Недостаточность комплемента (до 2%) Повышена восприимчивость к бактериальным инфекциям (особенно пиогенным) Недостаточность клеточного иммунитета (5-10%) Комбинированная недостаточность гуморального и клеточного иммунитета (20-25%) Повышена восприимчивость к непатогенным в норме микроорганизмам (вирусы, дрожжи, простейшие и др.)– оппортунистические инфекции

Диагностика первичных иммунодефицитов Анамнез: Рецидивирующие инфекции прежде всего дыхательных путей затяжного течения плохо поддающиеся лечению, с частыми осложнениями. Возбудители при В-клеточной недостаточности – Str. pneumoniae, Haem. influenzae, Staph.aureus, Neisseria spp., Pseudomonas aeruginosa, при Т-клеточной и комбинированной недостаточности - Pneumocystis carinii, Aspergillus fumigatus, Candida albicans. Задержка физического развития (особенно для детей с недостаточностью клеточного иммунитета). Болезни матери во время беременности. Гестационный возраст и вес при рождении. Менее 3032 нед - часто гипогаммаглобулинемия. Малый вес при рождении - большая восприимчивость к инфекции. Семейный анамнез - близкородственные браки, случаи смерти в грудном возрасте, гемобластозы, аутоиммунные заболевания у близких родственников.

Физикальное обследование для диагностики первичных иммунодефицитов Рост и вес ребенка. При недостаточности клеточного иммунитета чаще задержка развития, при недостаточности гуморального иммунитета развитие нормальное Физическое развитие, активность. При нормальном развитии и уровне физической активности ребенка диагноз иммунодефицита маловероятен. Динамика физического развития служит показателем эффективности лечения ИД Состояние лимфатической системы. Небные и глоточные миндалины и периферические лимфоузлы уменьшены или отсутствуют (не всегда!) Инфекции дыхательных путей, пародонтит Наличие грибковых поражений или изъязвлений кожи и слизистых оболочек. Гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки (характерны для недостаточности фагоцитов), дерматит. Артрит и артралгия (чаще при недостаточности гуморального иммунитета).

Лабораторное обследование для диагностики первичных ИД Общий анализ крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Оценка параметров иммунной системы: количественное определение IgG, IgM и IgA в сыворотке титр изогемагглютининов - норма у детей старше 6 мес антиА более 1:8, к антигену B 1:4 (исключение - лица с группой крови AB). Старше18 мес - антиА более 1:16, анти B 1:8. Кожные пробы (Candida albicans, Trichophyton spp., Proteus spp., столбнячный анатоксин, дифтерийный анатоксин, стрептокиназа, очищенный туберкулин) Определение популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов Определение активности фагоцитов Определение комплемента Уровень хлора в поте Общий ИгЕ

Общие подходы к лечению первичных ИД Недостаточность гуморального иммунитета Заместительная терапия нормальными иммуноглобулинами (для в/в введения) - показана при X-сцепленной агаммаглобулинемии, общей вариабельной гипогаммаглобулинемии, синдроме гиперпродукции IgM, тяжелом комбинированном иммунодефиците, синдроме ВискоттаОлдрича. Цель поддержать нормальный уровень IgG. При изолированном дефиците ИгА – противопоказаны. Недостаточность клеточного иммунитета. Трансплантация костного мозга Заместительная терапия, цитокинотерапия Недостаточность фагоцитов Трансплантация костного мозга Заместительная терапия, цитокинотерапия Недостаточность комплемента Свежезамороженная плазма.

Меры предосторожности при первичных ИД Недостаточность клеточного иммунитета - избегать переливания цельной крови (РТПХ) или использовать облученную кровь. Живые вирусные вакцины (полиомиелит, эпидемический паротит, краснуха, БЦЖ противопоказаны. Тонзиллэктомию и аденотомию проводят по более строгим показаниям. Кортикостероиды и другие иммунодепрессанты применяются крайне редко. Антимикробные средства при проявлениях инфекции начинают немедленно, можно назначать профилактически.

Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста (МИС - синдром) Частота встречаемости – 5-8% грудных детей. Характеризуется задержкой образования IgG у грудных детей - склонность к рецидивирующим пиогенным инфекциям. Манифестация - с 3-5-месячного возраста - рецидивирующие пиогенные инфекции. Физикальное обследование: лимфоидная ткань в норме. Иммунологическое обследование: IgG в сыворотке, IgM и IgA - норма. Количество Т- и В-клеток - норма. Лечение: симптоматическое, самопроизвольно проходит к 1,5 - 4 годам.

Общий вариабельный иммунодефицит Группа состояний с выраженной недостаточностью синтеза антител. Манифестация - от 10 до 30 лет и старше. Этиология неизвестна. Клинические проявления: высокая чувствительность к пиогенным микробам, особенно Haemophilus influenzae Streptоcoccus рneumoniae, Staphilococcus aureus. Локализация - преимущественно поражения бронхо-легочной системы и ЛОР-органов+ мальабсорбция, лямблиоз с тяжелой диарреей, непереносимость лактозы, аномалии ворсинок тонкой кишки. Физикальное обследование лимфоидная ткань нормально выражена или гипертрофирована. Иммунологическое обследование – IgG, IgM и IgA в сыворотке. Количество В-клеток - N. Количество Т-клеток - N. ИРИ- 0,7-0,8. Лечение - иммуноглобулины внутривенно – мг/кг массы тела 1 раз в месяц, симптоматическая терапия.

Иммунная недостаточность вследствие приобретённого иммунодефицита Дефекты иммунной системы, возникающие в течение жизни под влиянием различных неблагоприятных (повреждающих) факторов: ВИЧ-инфекция Лучевая болезнь Лечебное применение цитостатиков и других иммунодепрессивных препаратов Лейкопролиферативные заболевания Лабораторная диагностика: Определение популяций и субпопуляций Т- и В- лимфоцитов Количественное определение IgG, IgM и IgA в сыворотке Определение активности фагоцитов

Иммунологическая недостаточность вследствие дисбаланса регуляторных взаимодействий Причины развития: Хронические воспалительные процессы различной этиологии, особенно вирусные. Тяжелые острые воспалительные процессы Нарушения питания: белково-калорийная недостаточность, дефицит микроэлементов (Zn, Cu, Se), витаминов (А,С,Е, фолаты), истощение, врожденные нарушения метаболизма, ожирение Аутоиммунные заболевания Злокачественные новообразования Нарушения нейро-гормональной регуляции Нарушения в иммунограмме чаще всего отсутствуют или резко колеблются.

Транзиторная иммунная недостаточность Транзиторная иммунологическая недостаточность развивается на фоне напряжения иммунной системы у лиц, ранее клинически здоровых и редко болеющих воспалительными заболеваниями. Причины развития: Высокая антигенная нагрузка Недостаточность или неэффективность антибактериальной терапии Сопутствующие неблагоприятные воздействия Иммуносупрессия вследствие интоксикации Анергия истощения

Клинические признаки иммунной недостаточности Частые простудные заболевания (более 4 раз в год)1 Затяжное, вялое течение воспалительных заболеваний (отсутствие или слабая температурная реакция, отсутствие или слабая лейкоцитарная реакция) 2 Заболевание, вызванное хламидиями, уреаплазмой, микоплазмами, плохо поддающиеся обычной терапии 2 Рецидивирующий герпес (4-6 раз в год и чаще), в том числе герпес половых органов 2 Бородавки, остроконечные кандиломы2 Язвенный стоматит1 Кандидамикоз1 Хроническая пневмония, бронхит2 Лейкопения, лимфопения, эритропения1 Хронические рецидивирующие инфекции (гнойный конъюнктивит, гнойный отит, синуситы, пиодермия, пиелонефрит) 1

Иммунологическое обследование Включает: Оценка анамнеза Физикальное обследование Оценка иммунного статуса Цели: Выявить наличие иммунологической недостаточности (неэффективность работы иммунной системы). Установить тип иммунной недостаточности и, по-возможности, причину. Решить вопрос о необходимости, сроках и кратности назначения иммунокорригирующей терапии.

Способы воздействия на иммунную систему Экстраиммунная терапия - комплекс мероприятий, направленных на улучшение общего состояния организма, которые оказывают благоприятное влияние на иммунную систему, хотя и не включают собственно иммунотропных средств (рациональная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и.т.д.). Оказывает косвенный иммунокорригирующий эффект. Иммунокоррекция - назначение с лечебной или профилактической целью средств, оказывающих неспецифическое воздействие на систему иммунитета, так называемых иммунотропных средств. Общее обозначение иммуноактивных средств - «иммунокорректоры» или «иммуномодуляторы».

Иммунотропные средства, разрешенные к медицинскому применению в Западных странах и Японии ПрепаратПроисхождениеКлиническое применение Препараты микробного происхождения БЦЖ (США, Европа) Живые микобактерии Рак мочевого пузыря Пицибанил (Япония) Экстракт Str. pyrogenesРак желудка Крестин (Япония) Грибковый полисахаридТо же Лентинан (Япония) То же Биостин (Европа) Экстракт Kl. pneumoniaeХронические инфекции Бронхо–Ваксон (Европа) Экстракт из 8 видов бактерий То же

Препараты тимусного происхождения Тимостимулин (Зап. Европа) Экстракт, состоящий из смеси тимических пептидов Рак и инфекции Тим–увокал (Германия) То же Тимомодулин (Италия) То же Химически чистые препараты Ромуртид (Япония) МурамилдипептидСтимуляция лейкопоэза Тимопептид ТР -5ПентапептидРевматоидный артрит, инфекция и рак Левамизол (США)Фенилимидотиазол Рак Инозин пранобекс (Европа) Инозин–солевой комплекс Инфекция ПолиAU (Франция)Двухцепочечный полинуклеотид из адениловой и урациловой кислот Рак молочных желез

Современная классификация иммунотропных средств, применяемых в СНГ 1.Факторы естественной резистентности: Г-КСФ (нейпоген,граноцит), ИЛ-1 (беталейкин) Производные пиримидина (метилурацил, пентоксил) Оротат калия 2.Моноциты/макрофаги Лейкомакс Вакцины (БЦЖ, К. парвум) Мурамилдипептид и его аналоги (ликопид) Гликаны: а) синтетические (лентинан, крестин, леван,зимозан) б) растительные (эсберитокс, иммунал) Бактериальные липополисахариды (продигиозан, пирогенал) Комбинированные бактериальные препараты (бронхомунал, рибомунил, паспат) Натрия нуклеинат Низкомолекулярные иммунокорректоры (бестатин, амастатин) Полиоксидоний

ПРОДОЛЖЕНИЕ Природные и рекомбинантные интерфероны (альфаферон, роферон А, интрон А, вэллферон, бетаферон, лейкинферон) - Интерфероногены (ридостин, арбидол, ларифан, амиксин, полудан) 3. Т-лимфоциты Препараты тимуса и их синтетические аналоги (Т-активин, тималин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, тимоген, вилозен, имунофан) Диуцифон Соединения имидазола (левамизол, дибазол, иммутиол) Инозин-пранобекс Препараты цинка (окись, лактат, цинктерал) Спленин ИЛ-2 (ронколейкин), ИЛ-1 (беталейкин) 4. В-лимфоциты Миелопид (В-активин) олигопептиды (ригин, даларгин) 5. ЕК, ЛАК-клетки природные и рекомбинантные интерфероны интерфероногены ИЛ-2 (ронколейкин)

Основные правила назначения иммунотропной терапии 1. Основное показание - клинические и лабораторные признаки иммунологической недостаточности. Лабораторные признаки дисфункции иммунитета без клинических проявлений коррекции не подлежат. 2. Динамическое наблюдение за состоянием иммунного статуса больного (не реже чем 1 раз в 2 недели) даже при положительном клиническом эффекте. 3. Иммунокоррекция не подменяет, а дополняет обычную для каждой патологии базисную терапию. Эффективность иммунокоррекции у конкретного больного напрямую зависит от обоснованности и правильности проводимого комплексного лечения. 4. При острых процессах – только у лиц, входящих в группу риска по иммунологической недостаточности. Основное показание – хронические воспалительные процессы.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !!!