И.М. Карамова, главный врач ГБУЗ РБ БСМП г. Уфа, д.м.н, профессор

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, в т.ч. России. Экспертами ВОЗ прогнозируется дальнейший рост сердечно-сосудистой заболевамости и смертности, как в развитых, так и в развивающихся странах, обусловленный старением населения и особенностями образа жизни.

Сердечно-сосудистая медицина в 2025: оценки и приоритеты ССЗ, которые будут превалировать в последующие годы, во многом будут отличаться от сегодняшней ситуации. Вероятно развитие новых эпидемий: фибрилляции предсердий, дегенеративные заболевания клапанов и сердечная недостаточность. Значительную часть заболеваний будут составлять инсульты. Необходимо своевременно оценить будущие потребности и соответственно к ним приготовиться… P. Vardas, President ESC (2012)

Динамика заболеваемости АГ в РФ и РБ (на 100 тыс. населения)

Динамика заболеваемости АГ, ОИМ, ПИМ в РБ за гг. (на 100 тыс. взрослого населения)

С учетом распространенности АГ среди взрослого населения (40,8%) в РБ должно быть больных с АГ. По данным статистической формы 12 за 2012 г. АГ зарегистрирована у чел. (32,3% от должного количества). На Д учете состоит чел. (49,8% от числа зарегистрированных и 16,1% от должного числа)

По данным территориально-популяционного регистра ОНМК в РБ. Распространенность АГ среди больных инсультом в 2011 году, %

Распространенность факторов риска НИЗ в Российской Федерации Курят 59,8% взрослых мужчин и 9,1% женщин, имеют АГ 39,9% и 41,1%, гиперхолестериемию 56,9% и 55%, ожирение 11,8% и 26,5% соответственно ГНИЦ ПМ

7 основных факторов риска развития фатальных осложнений ССЗ артериальная гипертония – 35,5%; гиперхолестеринемия – 23%; курение - 17,1%; недостаточное потребление овощей и фруктов - 12,9%; избыточная масса тела – 12,5%; избыточное потребление алкоголя - 11,9%; гиподинамия – 9%. ГНИЦ ПМ

Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную сопряженность факторов риска друг с другом, их влияния на здоровье рассматривается суммарно. На сегодняшний день общепризнана концепция суммарного кардиоваскулярного риска. Суммарный риск – это вероятность развития связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течении определенного периода времени Оценка суммарного риска имеет ключевое значение для выбора профилактической стратегии и конкретных вмешательств в формирование ЗОЖ и отказа от нездоровых поведенческих привычек.

Основная задача первичного здравоохранения – выявление ФР, оценка степени суммарного риска и его снижение у лиц с повышенным риском и пациентам ССЗ, а так же оздоровление образа жизни с целью сохранения низкого риска у лиц, с низкой вероятностью развития заболевания.

Шкала SCORE (10-летний риск смертельных исходов ССЗ в популяции высокого риска)

Степени кардиоваскулярного риска Очень высокий риск риск SCORE 10 (атеросклероз любой локализации, перенесенный ИМ, МИ, АКШ, ТЛБА и др), СД с поражением органов мишеней, хроническая болезнь почек) Высокий риск риск SCORE 5 и 10 (значительно повышенные уровни отдельных ФР) Умеренный риск риск SCORE 1 и ˃5 Низкий риск риск SCORE ˂1

Смертность от болезней системы кровообращения Смертность от инфаркта миокарда Общая смертность населения Смертность от инсульта Показатели смертности населения Республики Башкортостан за период г.г. (на 100 тыс. чел )

Уф а Взрослое население РБ 3215,4 тыс. чел. РСЦ 1 – 1135,9 тыс. РСЦ 2 – 1109,7 тыс. РСЦ 3 – 968,9 тыс. РСЦ – 3 ПСО - 9 Сосудистые центры Республики Башкортостан

Динамика смертности населения от ОНМК в зоне ответственности РСЦ за гг. (на 100 тыс. населения)

Динамика смертности населения от ОИМ в зоне ответственности РСЦ за гг. (на 100 тыс. населения)

За период с 2009 по 2012 годы в Республике Башкортостан зарегистрировано больных с ОНМК, –с ОИМ За этот период в Региональном сосудистом центре 1 ГБУЗ РБ БСМП г.Уфа пролечено: 3525 больных с ОНМК, из них ТИА -12,2%, ИИ-66,1%, ГИ- 21,7% больных с ОКС, из них с острым инфарктом миокарда 918, из которых у 63,7% -ОИМ с пST ОКС+0,9%+1,3%+1,8% ОНМК+4,8+6,5%+5,9% Темп прироста госпитализированных с ОКС и ОНМК в РСЦ 1 (по сравнению с предшествующим годом)

Половозрастная структура пролеченных в РСЦ 1 ГБУЗ РБ БСМП г.Уфа за годы (%) Возраст (лет) ОНМКОКС всегомж мж , ,1 66,738,47,466,433, ,771,428,6 41,778,421, ,0 76,923,1 17,3 52,247, , ,8 38,4 61,6 80 и старше 15,3 33,4 66,4 7,933,3 66,7 66,133,9 59,5 40,6

Распространенность ФР среди госпитализированных в РСЦ 1 ГБУЗ РБ БСМП больных с ОКС и ОНМК (%) за г. ОКСОНМК АГ83,489,6 Дислипидемия40,853,7 Курение33,810 Заболевания сердца15,342,7 Мерцательная аритмия 5,718 2 ФР31,231,7 >2 ФР17,819,1

Распространенность факторов риска в РФ и РБ по данным диспансеризации 2013 года РФРБ Курение36,4%12,7% АД40%15,3% Дислипидемия61%9,2% Избыточная масса тела37,4%10,8% В РБ факторы риска выявлены у 61,9%, сочетание более 2 ФР -в 22,5%

Группы здоровья взрослого населения РФ и РБ по данным диспансеризации и среди госпитализированных в РСЦ 1 ГБУЗ РБ БСМ П г.Уфа 1 гр-низкий и средний риск, 2 гр-высокий и очень высокий риск, 3 гр-очень высокий риск+другие хронические болезни для диспансерного наблюдения 78,1% 19,5%

По данным мониторинга отмечается ежегодное увеличение числа госпитализированных в РСЦ 1 больных с ОНМК со стенозом брахиоцефальных артерий 70% и больше. Ни у одного из этой категории больных на догоспитальном этапе не проводилась вторичная профилактика статинами. На догоспитальном этапе не достигнуто оптимального снижения АД у 75% больных.

Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика», 2011 г. (разработаны Комитетом экспертов ВНОК и национальным научным обществом «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация») Методические рекомендации (разработаны ГНИЦ ПМ): «Организация проведения диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения» (2013 год) «Оказание медицинской помощи взрослому населению в Центрах здоровья» (2012 год)

Как добиться нужного результата?

Вклад коррекции факторов риска и лечебных мер в снижении смертности от ССЗ в различных популяциях (%)

Проспективное моделирование на примере Ивановской области Моделирование изменения риска и динамики смертности от ССЗ при трехкомпонентном сценарии профилактики (снижение популяционного уровня АД, холестерина и распространенности курения) Ожидаемая динамика риска ССЗ Ожидаемая динамика смертности от ССЗ -10,8 651,2 730

Одновременная реализация трех стратегий профилактики НИЗ как основной залог успеха в РФ СтратегииРеализацияЦелевая доля популяци и и, % Вклад в снижение смертност и, % Время достижения эффекта, годы Доля в затратах, % Популяционная (в т.ч. низкий и средний риск) - Формирование здорового образа жизни на межведомственной основе (программы) Высокого риска (высокий и очень высокий риск без доказательных НИЗ) -Раннее выявление лиц с высоким риском коррекции у них ФР (диспансеризация, профилактические осмотры) - Первичная профилактика (Запад 15-25%) Вторичная профилактика (Доказательные НИЗ) - Обеспечение стандарта лечения (лекарства, интервенция, хирургия) - Обучение врачей - Повышение приверженности пациентов к лечению - Коррекция ФР Бойцов С.А.

Государственная программа «Развития здравоохранения» на годы -основной механизм реализации приоритета профилактики (распоряжение Правительства РФ от р) Популяционная стратегия Стратегия высокого риска Государственная программа «Развития здравоохранения» Республиканская программа «развития здравоохранения» Муниципальная программа «развития здравоохранения» Популяционная стратегия Стратегия высокого риска Популяционная стратегия Стратегия высокого риска Распоряжение Правительства РБ от г. 515-р

Основные структурные элементы медицинской профилактики Региональные программы профилактики ХНИЗ Центры медицинской профилактики Диспансеризация, помощь по коррекции ФР Отделения/кабинеты медицинской профилактики Диспансеризация, помощь по коррекции ФР Участковые врачи, врачи общей практики/семейные врачи Формирование ЗОЖ, диспансеризация Центры здоровья Бойцов С.А.

Основные особенности современной диспансеризации Цель – раннее выявление ХНИЗ и их факторов риска Широкий охват населения начиная с 21 года 1 раз в 3 года Дифференцированный подход к обследованию с учетом пола и возраста Мотивирование к ведению ЗОЖ и коррекции факторов риска в процессе диспансеризации Участково- территориальный принцип организации Медико-экономическое обоснование методов Без ущерба для текущей работы поликлиники Оплата через ОМС Двухэтапный механизм Бойцов С.А.

Маршрутизация пациента и документооборот при диспансеризации Участковый врач Центр здоровья Отд. мед. профил. «Д» кабинет Врач- специалист

Новые рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (2013) по прежнему ключевое значение придают: - оценке суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений; -немедикаментозным методам борьбы с артериальной гипертонией; -комбинированной антигипертензивной терапии; К наиболее существенным нововведениям можно отнести: - усиление роли амбулаторного суточного мониторирования АД; -унифицированные целевые значения АД; -пересмотр подходов к выбору приоритетных комбинаций антигипертензивных препаратов.

Вклад не фармакологической терапии и профилактического консультирования больных с АГ Понижение МТ на 2-10 кг Сокращение потребления алкоголя на 50% Умеренное повышение ФА Управление стрессом Снижение потребления соли до 100 ммоль/л (1ч. л.) Потребление К + с пищей АД 4-15 мм рт. ст. 3,3 мм рт. ст. 5,7 мм рт. ст 9-10 мм рт. ст 5-8 мм рт. ст 3,7 мм рт. ст ГНИЦ ПМ

Из выступления министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой на встрече с президентом РФ В.В. Путиным г. «Мы изменили качественную структуру профилактических осмотров населения, ввели двухэтапную диспансеризацию. Самая главная задача - выявить такие группы населения, которые нуждаются в профилактическом лечении, и обеспечить высокую степень приверженности к лечению, не менее 60%. Мы сейчас концентрируем усилия на том, чтобы каждый человек, прошедший диспансеризацию, наблюдался проспективно и, более того, находились под контролем те основные индикаторные показатели, которые свидетельствуют о состоянии его здоровья»