Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Республике Беларусь Кафедра инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО отдел профилактики СПИД РЦГЭиОЗ УЗ «Солигорская центральная районная больница» А.А. Ключарева Е.Г. Фисенко Л.Ф. Косинская С.Н. Бондарь

Нормативно-правовоя база Закон РБ 2012 г. 345-З О Социально Опасных Заболеваниях/ВИЧ Приказ МЗ – Национальный протокол по ППМР Постановление Совета Министров Гос-Программа Инструкция/рекомендация по ДКТ утв. МЗ Протокол МЗ ЗТ Метадоном втч. Среди беременных Протокол МЗ – Сексуальное и РЗ Людей Живущих с ВИЧ

Динамика регистрации ВИЧ-инфицированных беременных женщин и детей, рожденных ВИЧ- инфицированными матерями, в Республике Беларусь

4.8 million young people aged 15 – 24 years are living with HIV. 3 million (two out of every three) are girls Note: Global summary in title from UNAIDS, Together We Will End AIDS, 2012

Количество ВИЧ-инфицированных детей (на ) 229 ВИЧ+ детей 0-14 лет 214 ПМР 15 постнатально 10 данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г. С 1987 по г. от ВИЧ- инфицированных матерей родилось 2214 ребенка, в том числе за 11 месяцев 2012г. – 200. Диагноз «ВИЧ-инфекция» подтвержден 213 детям, рожденным от ВИЧ- инфицированных матерей (за 11 месяцев 2012г -15), из них 10 умерло. Всего в республике среди детей в возрастной группе от 0 до 14 лет зарегистрировано 229 случаев ВИЧ-инфекции.

Estimated Number of Perinatally Acquired AIDS Cases by Year of Diagnosis CDC. AIDS Surveillance – Trends ( ). Available at United States and Dependent Areas Note: Data have been adjusted for reporting delays and missing risk-factor information No. of cases Year of diagnosis

ППМР Ключевые элементы профилактики ВИЧ инфекции среди младенцев 1.Первичная профилактика ВИЧ-инфекции 2.Профилактика нежелательной беременности у ВИЧ инфицированных женщин 3.Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку 4.Предоставление лечения, помощи и поддержки ВИЧ инфицированным матерям и их семьям Протокол Воз для Европейского региона «Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку» 2006

Воспитание поведения КиТ Coates T, Lancet 2000 М&Ж презервативы Лечение ИПП Grosskurth H, Lancet 2000 Обрезание Auvert B, PloS Med 2005 Gray R, Lancet 2007 Bailey R, Lancet 2007 Лечение как профилактика Donnell D, Lancet 2010 Cohen M, NEJM 2011 микробициды Abdool Karim Q, Science 2010 Grant R, NEJM 2010 (MSM) Baeten J, NEJM 2012 (couples) Thigpen, NEJM, 2012 (Heterosexuals) Оральная предэкспозиционная профилактика постэкспозиционная профилактика Scheckter M, 2002 ВИЧ Профилактика всесторонняя интервенция Mugo TUPL0102 ППМР Снижение вреда ВАКЦИНА

Анализ исходов беременности у женщин, инфицированных ВИЧ за 2012 год. МинскБрестская обл Витебска я обл Гомель ская обл Гроднен ская обл Минская обл Могилевская обл Всего по РБ За 2012 год Беременных Прервано Родов род.- 85 дет род.-18 дет- 19 род-207 дет Из 261 инфицированной ВИЧ беременной женщины, зарегистрированной за 2012 года: 235(90,0 %) – код 26; (10,0 %) - код 102 Из 209 новорожденных детей – 75 (35,9 %), родились в неполной семье Из 261 инфицированной ВИЧ беременной женщины, зарегистрированной за 2012 года, узнали свой ВИЧ ( +) статус впервые во время беременности – 127 (48,7 %). В 2012 году было выявлено и поставлено на статистический учет 11 ВИЧ (+) женщин, которые родили детей и не были обследованы во время беременности: (1)-роды 2007 год, (1)-2008 год, (1)-2009 год, (1)- 2010год, (7)-2011 год. Постановка на учет по беременности до 12 (включая и 12) недель (81,2 %) случаев, позже 12 недель – 49(18,8 %). данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

Частота незапланированных беременностей среди ВИЧ-инфицированных женщин в Европе до 83% беременностей среди ВИЧ- инфицированных женщин являются незапланированными* Среди женщин на АРВТ менее половины планировали беременность (Floridia M et al., Antiviral Therapy, 2006) Факторы риска незапланированной беременности сходны с факторами риска инфицирования ВИЧ: Употребление психоактивных веществ (как женщиной, так и ее партнером) Психические расстройства Насилие в семье Беспорядочные половые связи и незащищенный секс среди подростков 42% 58% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Запланир. Незапланир. *Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007 При выборе АРВП у женщин принимать во внимание возможность беременности

ВИЧ-инфицированные дети нуждаются не только в медицинской помощи 11 Врач-педиатр лечебно-консультативного отдела Красноярского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Шмидт А.Р. 2008г

185 детей, рожденных с 1997 по 2011 годы от ВИЧ-инфицированных матерей и 197 здоровых детей Солигорского района ВИЧ+ Потребление наркотических веществ 35,1% (n=65), Хроническую зависимость от алкоголя имели 9,7% (n=18), Были инфицированы вирусом гепатита С в 1 группе 43,8% (n=81), Курили до и во время настоящей беременности в 1 группе 48,6% матерей (n=90) ВИЧ- Потребление наркотических веществ -0 Хроническую зависимость от алкоголя имели 0 Были инфицированы вирусом гепатита С во 2 группе 4,06% (n=8) женщин. Курили до и во время настоящей беременности во второй группе 19,3% (n=38) женщин.

Группы риска Наркопотребители Социально дезадаптированные Ко-инфицированные ВИЧ/ТБ Трансмиссия ВИЧ составила 8,1% в группе коинфицированных ВИЧ/ХГС против 2,3% (p

Перинатальная трансмиссия при ВИЧ и коинфекцииВИЧ/ХГС, г. Минск Перинатальная трансмиссия ВИЧ - 9% Перинатальная трансмиссия ВИЧ - 0 Перинатальная трансмиссия ВГС - 0 n = 34 n =26 Галиновская Ю.С., 2011

Слагаемые успешной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку При естественных родах атравматичная тактика ведения родов санация родовых путей уменьшение длительности безводного периода Плановое кесарево сечение Искусственное вскармливание с рождения При естественных родах атравматичная тактика ведения родов санация родовых путей уменьшение длительности безводного периода Плановое кесарево сечение Искусственное вскармливание с рождения Снижение вирусной нагрузки у матери до неопределяемого уровня Снижение вирусной нагрузки у матери до неопределяемого уровня Предотвращение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери Антиретровирусные препараты: - 3 препарата - 3 этапа Антиретровирусные препараты: - 3 препарата - 3 этапа

Динамика охвата АРВ среди ВИЧ- инфицированных беременных * 9 месяцев 2012 г данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

п/пСхемы АРТ, используемые для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку Количество беременных 1AZT + 3TC + LPV|r156 2AZT+3TC+NVP14 3ABC+3TC+LPV|r11 4ABC+AZT+3TC6 53TC+DDI+LPV|r2 63TC+ABC+NVP1 7AZT+3TC+EFV2 8(TDF+3TC)+LPV|r4 9(TDF+FTC)+LPV|r2 10(ABC+3TC)+NVP в родах1 11(AZT+3TC)1 12TDF+DDI+LPV1 13(AZT+LPV)1 14(3TC+LPV) в родах1 Итого:203 3-х компонентную профилактику получили (98,0 %) беременных женщин 2-х компонентную - 2 (0,98 %) экстренную профилактику в родах - 2 (0,98%) До срока 21 недели беременности профилактика была назначена 129 (63,5%) беременным женщинам. АРТ, используемая для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, 2012г. данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

Слагаемые успешной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку При естественных родах атравматичная тактика ведения родов санация родовых путей уменьшение длительности безводного периода Плановое кесарево сечение Искусственное вскармливание с рождения При естественных родах атравматичная тактика ведения родов санация родовых путей уменьшение длительности безводного периода Плановое кесарево сечение Искусственное вскармливание с рождения Снижение вирусной нагрузки у матери до неопределяемого уровня Снижение вирусной нагрузки у матери до неопределяемого уровня Предотвращение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери Антиретровирусные препараты: - 3 препарата - 3 этапа Антиретровирусные препараты: - 3 препарата - 3 этапа

ВН определялась у 172(83,1 %) родивших ВИЧ (+) женщин, не определялась у 35(16,9 %). ВН была более 500 копий и не определялась у 95(45,8 %) родивших женщин, из них у 78 (82,1 %) роды путем операции кесарево сечение, у 17(17,9 %) – естественные. Ретровир ( в/в) в родах применялся у 20(21,1 %) рожениц с ВН более 500 копий и не определенной и у 35 (31,3%) рожениц с ВН менее 500 копий. Родоразрешение данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

Показания к АРВТ у детей Возраст РКИБ 2009 PENTA 2009 USA 2010 WHO мес Стадия2В, 4Б, 4В, 5 Лечить всех CD41

Клиническая стадия ВИЧ- инфекции (ВОЗ, 2006) Рекомендации по лечению в зависимости от возраста

Functional HIV Cure after Very Early ART of an Infected Infant Deborah Persaud* 1, H Gay 2, C Ziemniak 1, YH Chen 1, M Piatak 3, T-W Chun 4, M Strain 5, D Richman 5, and K Luzuriaga 6 1 Johns Hopkins Univ Sch of Med, Baltimore, MD, US; 2 Univ of Mississippi Med Ctr, Jackson, US; 3 Frederick Natl Lab for Cancer Res, MD,US; 4 NIAID, NIH, Bethesda, MD, US; 5 Univ of California San Diego, La Jolla and VA San Diego Hlthcare System, US; and 6 Univ of Massachusetts Med Sch, Worcester, US Results: Maternal infection with wild type subtype B HIV was verified. The mother and infant shared HLA haplotypes. Infant infection was confirmed by positive HIV DNA and RNA testing on 2 separate blood samples obtained on the 2 nd day of life. 3 additional plasma viral load tests (days of life 7, 12, and 20) were positive before reaching undetectable levels at age 29 days. before reaching undetectable levels at age 29 days. Plasma HIV RNA remained undetectable (

Факторы, учитываемые при выборе АРВП у беременных ВИЧ (+) женщин Безопасность для женщины Побочные действия Безопасность для плода Тератогенность Высокая биодоступность Высокая эффективность в профилактике ПМР Преодоление плацентарного барьера Эффективное подавление репликации ВИЧ Барьер резистентности Удобство приема Режим дозирования

Antiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1-Jan 1989 – 31-Jan Issued June 2010 Частота рождения детей с пороками развития в зависимости от применении АРВП в первом триместре беременности

Частота врожденных дефектов у плодов и детей (проспективный анализ) к Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report, 31 July 2010

Относительные риски (ОР) для отдельных врожденных дефектов в сравниваемых группах детей: ВИЧ+ и ВИЧ- экспонированные (n=185) и здоровые дети (n=197) Бондарь С.Н., 2013

Оценка росто-массовых показателей в сравниваемых группах. в 1 группе (n=185, ряд 2) средние значения составили рост – 50,2 см, масса – 3027 грамм; во 2 группе (n=179, ряд 1) рост – 51,5 см, масса ,1 грамм; сравниваемые показатели 151,18 и 177,5 соответственно (р

Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в большинстве случаев имеют меньшую массу при рождении, чем здоровые младенцы и чаще рождаются преждевременно. Врожденные дефекты чаще встречаются у детей, чьи матери имеют ко-инфекцию ВГС, иммунодефицит до беременности, и не получали АРВ препараты. Значительная частота врожденных дефектов у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, требует пролонгирования наблюдения за ВИЧ-экспонированными детьми до достижения компенсации. Не получено данных о воздействии использованных АРВ препаратов (AZT, 3TC, LPV\rt, NVP) на формирование врожденных пороков у детей. Бондарь С.Н., 2013

В Республике Беларусь программа по ППМР осуществляется на хорошем качественном уровне, что подтверждается снижением уровня вертикальной передачи ВИЧ в стране с 20% в 1996 году до 2,0 % в 2012 году. Такие достижения стали возможны благодаря организованному взаимодействию служб Министерства здравоохранения, проведенной реорганизации оказания помощи при ВИЧ-инфекции, в результате чего доступность к услугам стала выше.

Пути снижения вертикальной трансмиссии ВИЧ Нормативная База Проблемы наркомании не включены в протоколе ППМР (19% код 102) Работа с уязвимыми группами Первичная профилактика 47% инфиц. беременных узнают свой статус впервые при беременности Эффективность профилактики? 2-3% передачи по официальным данным Передача варирует с 2% до 8% в на областных уровнях

Пути снижения вертикальной трансмиссии ВИЧ Работа на основании Приказа МЗ – Национального протокола по ППМР Приверженность АРТ/АРВ профилактике