И.о. заведующего кафедрой общей и клинической фармакологии Д.м.н., профессор Чельцов Виктор Владимирович

ВОПРОС Можно ли назначать гидрохлоротиазид больному подагрой? Рациональна ли длительная терапия фуросемидом?

Процессы мочеобразования Nа+Nа+ Cl - HCO 3 - карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2ОН2О гипертонична Nа+Nа % Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+Nа+ 5-15% K +,H + H 2 O Na + альдостерон вазопрессин

Пути повышения диуреза

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ ОТЕКИ: ХСН, АСЦИТ ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Классификация диуретиков (по точке приложения действия)

Процессы мочеобразования Nа+Nа+ Cl - HCO 3 - карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2ОН2О гипертонична Nа+Nа % Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+Nа+ 5-15% Осм.Д K +,H + H 2 O Na + альдостерон вазопрессин

Классификация диуретиков (по точке приложения действия)

Процессы мочеобразования Nа+Nа+ Cl - HCO 3 - карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2ОН2О гипертонична Nа+Nа % Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+Nа+ 5-15% Осм.Д Петл.Д K +,H + H 2 O Na + альдостерон вазопрессин

Классификация диуретиков (по точке приложения действия)

Процессы мочеобразования Nа+Nа+ Cl - HCO 3 - карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2ОН2О гипертонична Nа+Nа % Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+Nа+ 5-15% Осм.Д Петл.Д Тиаз.Д K +,H + H 2 O Na + альдостерон вазопрессин

Классификация диуретиков (по точке приложения действия)

Процессы мочеобразования Nа+Nа+ Cl - HCO 3 - карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2ОН2О гипертонична Nа+Nа % Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+Nа+ 5-15% Осм.Д Петл.Д Тиаз.Д К + Мg + CД K +,H + H 2 O Na + альдостерон вазопрессин

Классификация в зависимости от быстроты наступления эффекта

Процессы мочеобразования Nа+Nа+ Cl - HCO 3 - карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2ОН2О гипертонична Nа+Nа % Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+Nа+ 5-15% K +,H + H 2 O Na + альдостерон вазопрессин

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ДИУРЕТИКОВ («петлевые», тиазидовые) БЛОКАДА КО-ТРАНСПОРТНОЙ СИСТЕМЫ А) НА УРОВНЕ ПЕТЛИ ГЕНЛЯ В) НА УРОВНЕ НАЧАЛЬНОЙ ЧАСТИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА НЕФРОНА

Процессы мочеобразования Nа+Nа+ Cl - HCO 3 - карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2ОН2О гипертонична Nа+Nа % Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+Nа+ 5-15% K +,H + H 2 O Na + альдостерон вазопрессин Na + /2Cl - /K +

ФУРОСЕМИД (показания) Форсированный диурез Достижение быстрого диуретического эффекта: - отек легких - декомпенсация ХСН - обострение АГ Не для длительной терапии

Процессы мочеобразования Nа+Nа+ Cl - HCO 3 - карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2ОН2О гипертонична Nа+Nа % Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+Nа+ 5-15% K +,H + H 2 O Na + альдостерон вазопрессин Na + /2Cl - /K +

ФУРОСЕМИД ФАРМАКОКИНЕТИКА

ФУРОСЕМИД ПРОНИКАЕТ ЧЕРЕЗ ПЛАЦЕНТУ - ТЕРАТОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ В ГРУДНОМ МОЛОКЕ

ФУРОСЕМИД Прием внутрь (таблетки 20 мг) : дети - 2 мг/кг массы тела взрослые мг 1-2 раза в сутки под контролем диуреза Внутривенно (ампулы 1 мл-20 мг) : мг однократно в сутки

ФУРОСЕМИД

ФУРОСЕМИД побочные эффекты

ФУРОСЕМИД ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ с др. ЛС Аминогликозиды ототоксичность Салицилаты снижение экскреции Сукцинилхолин усиление эффекта Литий увеличение кон-ции Антигипертензивн. усиление эффекта НПВС снижение эффекта

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД (показания, дозы) Отеки - ХСН, нефрот синдром, ХПН Артериальная гипертензия Для длительной терапии Дозы взрослые мг дети мг/кг Действие сохраняется при сохраненной ф-ции почек -КК >30 мл/мин

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД (фармакокинетика) Начало действия -2 ч Пик действия - 4 ч Длит. действия Экскреция - почки Т 1/ ч Проходит через плаценту Обнаруживается в грудном молоке

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД взаимодействие Алкоголь,барбитураты, наркотич. анальгетики усиление ортостатизма Кортикостероиды - усиление гипокалиемии Литий - повыш. конц.в крови НПВС - снижение диуретич. эффекта

ИНДАПАМИД (АРИФОН) оказывает диуретич. эффект подобно тиазидовым диуретикам блокирует медлен.кальциевые каналы Т 1/ ч. (однократный прием) Не влияет на уровень липидов Показание - артериальная гипертония

Калиймагнийсберегающие диуретики Спиронолактон - конкурентный антагонист альдостерона Амилорид - неконкурентный антагонист Триамтерен - неконкурентный антагонист

СПИРОНОЛАКТОН (показания к назначению) Первичный гиперальдостеронизм Цирроз печени ХСН Комбинация с салуретиками (предупреждение гипокалиемии) Артериальная гипертензия

СПИРОНОЛАКТОН ( ФАРМАКОКИНЕТИКА ) Быстро всасывается из ЖКТ Т 1/ ч Связь с белками - 90% Активный метаболит - канренон Экскреция - почки, кишечник Проникает через плаценту, выделяется с грудным молоком

СПИРОНОЛАКТОН Дозы: внутрь мг/сутки, при гиперальдостеронизме мг/сутки

СПИРОНОЛАКТОН (противопоказания) Гиперкалиемия Гипонатриемия Почечная недостаточность Беременность (1 триместр) С осторожностью - АВ блокада

СПИРОНОЛАКТОН (побочные эффекты) При длительном применении у мужчин - гинекомастия, нарушение эрекции у женщин - гирсутизм, огрубение голоса, нарушение менструального цикла Ацидоз

ЭПЛЕРЕНОН Новый антагонист альдостерона В меньшей степени оказывает анти- андрогенный эффект, чем спиролактон, поэтому реже вызывает гинекомастию у мужчин

Принципы диуретической терапии при ХСН Только при клинич. признаках задержки жидкости. Назначение наиболее «слабого» Д. Использовать миним. дозы: -обострение мл/сутки -поддержив.терапия мл/сутки (под контролем массы тела). Рекомендации ОССН по применению мочегонных препаратов, ж.СН, 2002, 2,

ВОПРОС Можно ли назначать гидрохлоротиазид больному подагрой? Рациональна ли длительная терапия фуросемидом? нет

МОС ПК РААС CAC ОПС ОЦК постнагрузка преднагрузка Кардиотоники ( 1940) Диуретики (1950) Вазодилататоры (1960) ИАПФ (1970) ИАТ II (1990) ББ (2000)

Эффекты альдостерона Задержка Na + Экскреция К + Экскреция Mg 2+ акт. фибробластов в миокарде активности САС Аритмии

Эффекты САС САС O 2 Фиброза миокарда ГЛЖ Аритмии