Лечение острой почечной недостаточности Красноярск, 2007 г. Черепнин Д.А. Научные руководители: доктор мед. наук, профессор Л.С.Поликарпов. - презентация

1 Лечение острой почечной недостаточности Красноярск, 2007 г. Черепнин Д.А. Научные руководители: доктор мед. наук, профессор Л.С.Поликарпов

2 Острая почечная недостаточность (ОПН) острое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функций обеих почек или единственной почки вследствие воздействия различных патологических экзо- или эндогенньк факторов, что приводит к олигоанурии, гиперазотемии, нарушению водно-электролитного и КЩР.

3 Классификация ОПН Выделяют : преренальную («допочечную»), ренальную (почечную) постренальную («послепочечную») ОПН.

4 Классификация ОПН Периоды : начальный длительность 1 -2 дня олигоанурический суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность его может колебаться от нескольких дней до 3-4 недель) стадия восстановления диуреза а) фаза начального диуреза, когда количество мочи составляет около 500 мл в сутки; б) фаза полиурии количество мочи 2-3 л и более в сутки. Длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней (средняя длительность 9-11 дней выздоровления длится около 6-12 месяцев, иногда затягивается до 2 лет.

5 Лечение в начальном периоде Устранение основного этиологического фактора, вызвавшего ОПН Устранение шока (восполнение объема циркулирующей крови, внутривенное капельное введение допамина, внутривенное введение преднизолона Применение диуретинов Назначение аитикоагулянтов

6 Применение допамина Хороший диуретический эффект дает введение допамина со скоростью 2-4 мкг/кг/мин. При сохранении гипотонии скорость может быть увеличена до 10 мкг/кг/мин. Более высокая скорость приводит к спазмированию почечных артерий и уменьшению почечного кровотока.

7 Применение диуретиков Использование фуросемида дает хороший эффект на ранних стадиях ОПН. Первичная доза фуросемида внутривенно составляет 2 мг/кг, если эффекта нет в течение 1 ч, то можно ввести препарат повторно в увеличенной дозе до 10 мг/кг Рано начатое подобное лечение может предотвратить развитие олигоанурии: рекомендуется вводить фуросемид по мг через каждые 6 ч (до 1000 мг в сутки). Особенно эффективна комбинация фуросемида (30-50 мг/кг/ч) с допамином (3 мкг/кг/мин) в течение 6-24 ч

8 Лечение олигоанурической фазы ОПН Смерть больного чаще всего наступает от следующих причин: Смерть больного чаще всего наступает от следующих причин: гипергидратация (отек легких, отек мозга); гипергидратация (отек легких, отек мозга); гиперкалиемия (остановка сердца); гиперкалиемия (остановка сердца); метаболический ацидоз с нарушением дыхания и кровообращения; метаболический ацидоз с нарушением дыхания и кровообращения; гиперазотемия. гиперазотемия. Поэтому лечение должно быть направлено на устранение этих причин

9 Лечебные мероприятия в этой фазе выполняются по следующим направлениям: 1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного. 2. Поддержание оптимального баланса жидкости. 3. Коррекция электролитных нарушений, борьба с гиперкалиемией. 4.Коррекция нарушений КЩР, борьба с метаболическим ацидозом. 5. Дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, применение гемодиализа, перитонеальногодиализа, гемосорбции, гемофильтрации.

10 Диета больного должна быть малобелковой (не более 20 г белка в сутки), суточная энергетическая ценность диеты не менее ккал. Оптимальное назначаемое количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом мл. Коррекция электролитных нарушений Коррекция гиперкалиемии ежедневное введение 20% раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы). применение энтеросорбентов При тяжелой гиперкалиемии можно вводить внутривенно мл 5% раствора натрия хлорида или лактата. При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий и продолжающейся тяжелой гиперкалиемии показан гемодиализ

11 Коррекция других электролитных нарушений Для борьбы с гипокальциемией применяют внутривенно мл 10% раствора кальция глюконата. Гипонатриемия обычно связана с гидремией и заменой в клетках калия натрием, поэтому с ликвидацией гиперкалиемии и гидремии она устраняется.

12 Коррекция нарушений КЩР Для коррекции ацидоза обычно применяют внутривенное капельное введение 4.2% раствора натрия гидрокарбоната в количестве (в мл), определяемом по формуле: 0.6 х масса тела больного (в кг) х BE где ВЕ – дефицит буферных оснований в ммоль/л При невозможности определить BE можно вводить 4.2% раствор натрия гидрокарбоната в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки.

13 Дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией Поэтому с целью дезинтоксикации и борьбы с гиперазотемией в олигоанурической стадии применяются активные методы дезинтоксикации: гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция. 1.Олигурия (менее 200 мл мочи за 12 часов). 2.Анурия/крайняя олигурия (менее 50 мл мочи за 12 часов). 3.Гиперкалиемия (сывороточный калий более 6,5 ммоль/л). 4.Тяжелый ацидоз (рН < 7,1). 5.Азотемия (мочевина более 30 ммоль/л) 6.Дизнатриемия (Na>160 ммоль/л или Na

14 Противопоказаниями к гемодиализу являются: миогенная дилатация сердца и выраженная сердечная недостаточность; инфаркт миокарда; геморрагический синдром (при гемодиализе используется гепарин); острые нарушения мозгового кровообращения; злокачественные новообразования. Процедуры гемодиализа проводят ежедневно или через день, увеличивая пищевую квоту белка до 40 г в день и разрешая употреблять больным до 1 л жидкости сверх экстраренальных потерь.

15 Перитонеальный диализ Перитонеальный диализ (анат. peritoneum брюшина: греч. dialysis разложение, отделение) метод очищения крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану. Перитонеальный диализ может применяться в лечении олигоанурической стадии ОПН как альтернатива гемодиализу

16 Лечение в периоде восстановления диуреза Лечебная программа при ОПН в фазе восстановления диуреза. 1. Лечебное питание. 2. Коррекция нарушений водного баланса. 3. Коррекция нарушений электролитного баланса. 4. Лечение инфекционных заболеваний. 5. Лечение анемии.

17 Лечение в восстановительном периоде В течение восстановительного периода продолжается наблюдение за показателями функционального состояния почек, суточным диурезом, уровнем электролитов в крови, показателями азотемии, общего анализа крови.

18 Благодарю за внимание!