ПРИМЕНЕНИЕ БАЛЛОНОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕСТЕНОЗОВ В СТЕНТАХ: ПЕРВЫЙ ОПЫТ ОБНАДЕЖИВАЕТ В.В.Демин, А.В.Демин, А.Н.Желудков, С.А.Лавренко, М.М.Исхаков, А.К.Алмакаев ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

Лечение рестенозов в стентах o Обычный баллон o Режущий баллон o Стент с лекарственным покрытием o Баллон с лекарственным покрытием

Лечение рестенозов в стентах ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА DEB (P.Serruys): Короткий период местной доставки лекарства: не недели или месяцы Более быстрая эндотелизация и, следовательно, уменьшение времени двойной дезагрегантной терапии Не изменяется исходная анатомия сосуда В случае ин-стент рестеноза не появляется двойной слой металла Более легкая доставляемость

Лечение рестенозов в стентах Каждый из этих тезисов не является однозначным. Хорошо ли то, что лекарство доставляется быстрее, с отточки зрения эффективности воздействия? В ряде исследований лекарственные стенты без полимера, быстрее отдающие лекарство, хуже проявили себя. Судить о скорости эндотелизации бессмысленно в случае ин-стент рестенозов, когда уже присутствует гиперплазия интимы и, естественно, слой эндотелия не уменьшается до нуля после процедуры. Сохранение исходной анатомии не всегда благо при развитии стеноза в месте выраженной ангуляции или при сложной бифуркации.

Лечение рестенозов в стентах Доставляемость покрытого баллона не равна доставляемости обычного, т.к. профиль и жесткость меняются при нанесении покрытия. Однозначно положительным можно считать только уменьшение металлизации артерии.

Технология Paccocath DEB послужила основой баллона Доза Paclitaxel на поверхности баллона до 6 µg/mm² Примерно 10 % лекарства теряется по пути к стенозу, 80 % освобождается при инфляции, 10 % остается на баллоне Около 10-15% начальной дозы переносится на стенку сосуда, при этом площадь покрытия лекарством гораздо больше, чем при использовании стента с лекарственным покрытием Покрытие Paccocath стабильно во время стерилизации EO и сохраняется больше года Scheller et al., Circulation 2004;110:810 SeQuent ® Please фирмы B.Braun

Two trials –separately randomized –double-blind, multicenter –identical protocol –108 patients in total Paccocath ISR I –52 patients Paccocath ISR II –56 patients PACCOCATH ISR I/II Efficacy and Safety of Paclitaxel-Coated Balloons in Coronary In-Stent Restenosis

24 month Clinical follow-up PACCOCATHISR I/II PACCOCATH ISR I/II Uncoated balloonDrug-coated balloonp n54 TLR20 (37 %)3 (6 %)0.001 Myocardial infarction5 (9 %) 1 (2 %) Death3 (6 %) 2 (4 %) Stroke3 (6 %) 2 (4 %) MACE25 (46 %) 6 (11 %) 0.001

PEPCAD II ISR The Paclitaxel-Eluting PTCA-Balloon Catheter in Coronary Artery Disease to Treat In-Stent Restenoses: A Comparison to the Paclitaxel-Eluting Taxus Stent prospective, randomized, german multi-center, n=131, two-armed phase-II pilot study Taxus vs. SeQuent Please in coronary ISR, reference diameter mm, length 22 mm

Sequent PleaseTaxusp n6665 Follow-up 6.2 ± 0.9 months 1 Control angiography57 (86.4 %)59 (90.8 %) 0.6 Late lumen loss 0.20 ± 0.45 mm 0.45 ± 0.68 mm0.02 Binary restenosis in-segment4 / 57 (7.0 %)12 / 59(20.3 %) 0.06 TLR 4 / 64 (6.3 %) 10 / 65 (15.4 %)0.1 Myocardial infarction 0 / 64 (0.0 %) 1 / 65 (1.5 %) NSTEMI due to side branch occlusion 1 Death 2 / 64 (3.1 %) 1 non-cardiac, 1 cardiac but not lesion related 1 / 65 (1.5 %) non-cardiac death 1 MACE (w / o non-cardiac death) 5 / 64 (7.8 %) 11 / 65 (16.9 %)0.2 PEPCAD II ISR ITT, n=131

*SeQuent ® Please (B.Braun Vascular Systems, Berlin, Germany) is manufactured based on the PACCOCATH technology with 3 µg paclitaxel / mm²; CE mark expected in QII 2008 SeQuent ® (uncoated balloon) SeQuent ® Please* (coated balloon)

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ Количественная ангиография исходная после пластики DEB через 3 – 4 месяца ВСУЗИ после пластики DEB через 3 – 4 месяца индекс потери просвета толщина неоинтимы площадь неоинтимы

ИСХОДНЫЕ СТЕНТЫ Произведено 27 операций ангиопластики с использованием баллонов SeQuent Please при рестенозах в коронарных стентах. 19 (70,4 %) - обычные металлические стенты, 2 (7,4 %) - кобальт-хромовые стенты, 4 (14,8 %) – стенты с лекарственным покрытием (эверолимус-покрытые стенты – 1, паклитаксель- покрытые двух видов – 3). У пяти пациентов (18,5 %) при первичных операциях было имплантировано от двух до трех стентов в один сосуд.

18 месяцев после реканализации ОА, имплантации 3-х стентов Promus Пластика баллоном 3,0 – 30,0 на двух сегментах Контроль через 4 месяца

У двух больных баллоны с лекарственным покрытием использовались повторно. В одном из этих наблюдений первично также применялся баллон SeQuent Please, в другом – паклитаксель-покрытый баллон Dior фирмы Eurocor. На ПНА 55,6 % ангиопластик (15 пациентов), на ПКА – 29,6 % (8 операций), на ОА – 14,8 % (4).

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Инвазивные исследования спустя 4 месяца и более выполнены 18 пациентам (72 % от подлежавших контролю в расчетные сроки). При контрольных исследованиях ангиографический стеноз составил 39,4 + 3,5 %, степень сужения по данным ВСУЗИ – 41,4 + 1,5 % (ВСУЗИ не выполнялось при критическом стенозе, произведено 15 пациентам)..

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННЫЕ ВСУЗИ Индекс потери просвета – 0,11 + 0,06 мм Толщина неоинтимы (увеличение) - 0,05 + 0,02 мм Площадь неоинтимы исходная – 3,57 + 0,28 мм 2 Площадь неоинтимы контрольная – 4,12 + 0,23 мм 2 В четырех наблюдениях отмечались отрицательные значения индекса потери просвета и уменьшение, а не увеличение площади неоинтимы..

12 месяцев после имплантации стента Flex Master F1 Контроль через 4 месяца после пластики DEB

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Гемодинамически значимое поражение в отдаленные сроки после операции зафиксировано у одного из пациентов, которому повторно выполнена пластика баллоном SeQuent Please. Еще у одного из больных после контрольного исследования потребовалась имплантация стентов с лекарственным покрытием в две артерии, ранее оперированные с применением баллонов с лекарственным покрытием..

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Первичная проходимость оперированных сегментов спустя 4 месяца после использования баллонов с лекарственным покрытием составила 88 %. Вторичная проходимость после применения упомянутых повторных операций сохраняется в 100 % наблюдений. В то же время при анализе ранее выполненных 1000 операций на коронарных артериях первичная проходимость сегментов, оперированных по поводу рестенозов с помощью баллонной ангиопластики обычными баллонами, составила 76 % (разница 15,8 %)..

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Еще в двух наблюдениях предпринимались попытки использовать один и тот же баллон для коррекции рестенозов в двух разных артериях у одного пациента. Отдаленные результаты показали несостоятельность таких попыток, очевидно, вследствие малой дозы лекарства, остающегося на баллоне при доведении его до зоны поражения во втором сосуде. Эти сосуды были исключены из дальнейшего анализа..

ВЫВОДЫ Первый опыт использования паклитаксель-покрытых баллонов для коррекции рестенозов в коронарных стентах внушает оптимизм относительно перспективности данного вида лечения. Использование баллонов с лекарственным покрытием не сопровождалось какими-либо специфическими осложнениями во время операции и в отдаленном периоде.

ЗАГОЛОВОК Подзаголовок