Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Роль и место медицинской сестры/ старшей медицинской сестры отделений Дамдинова Г.Х. – зам. главного врача по клинико-экспертной работе

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 85. Контроль в сфере охраны здоровья Контроль в сфере охраны здоровья включает в себя: 1) контроль качества и безопасности медицинской деятельности; 2) государственный контроль в сфере обращения лекарственных средств, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации об обращении лекарственных средств; 3) государственный контроль при обращении медицинских изделий; 4) государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 87. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности 1. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах: 1) государственный контроль; 2) ведомственный контроль; 3) внутренний контроль.

Нормативные акты ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 12 ноября 2012 г. N 1152 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ» Настоящее Положение определяет порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - государственный контроль).

Задачами гос.контроля являются: предупреждение, выявление и пресечение нарушения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - обязательные требования), и принятие предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и (или) устранению последствий нарушения обязательных требований.

Государственный контроль осуществляется путем: а) проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан; б) осуществления лицензирования медицинской деятельности;

в) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; г) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;

д) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями безопасных условий труда, а также требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); е) проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

ж) проведения проверок организации и осуществления: федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации предусмотренного статьей 89 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций; федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, осуществляющими полномочия в сфере охраны здоровья граждан, а также осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями предусмотренного статьей 90 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Основные понятия Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно- противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и/или ее компонентов в медицинских целях. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Безопасность медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих безопасность используемых при оказании медицинской помощи ресурсов, в том числе кадровых и материально-технических, безопасность медицинских изделий, лекарственных средств, а также безопасность условий оказания медицинской помощи. Показатель качества и безопасности медицинской деятельности - количественная характеристика одного или нескольких свойств медицинской деятельности, рассматриваемая применительно к определённым условиям её осуществления. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Какие нормативные акты еще необходимо учесть? - закон Российской Федерации от г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; - закон Российской Федерации от г. N «О защите прав потребителей»; - постановление Правительства Российской Федерации от г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности»; - постановлением Правительства РФ от 15 октября 2012 г «Об утверждении Положения о федеральном государственном надзоре в сфере обращения лекарственных средств»;

- постановление Правительства РФ от г «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»; Постановление Правительства РФ от г. 970 «Об утверждении Положение о государственном контроле за обращением медицинских изделий» - приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»; -проект приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской о ведомственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности.

В РКБ им. Н.А. Семашко разработано Положение о контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утверждено Приказом главного врача 44 а от 22 января 2013 г. Утвержден список лиц, ответственных за проведение внутреннего контроля качества и безопасности мед. деятельности

Примерный перечень документов по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности 1.Приказ об утверждении Положения о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в РКБ им. Н.А. Семашко 2.Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности 3.Дополнения в должностную инструкцию ответственного лица за организацию работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в РКБ им. Н.А. Семашко 4.Дополнения в должностную инструкцию ответственного лица за организацию работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в отделениях/подразделениях РКБ им. Н.А. Семашко

5.Дополнения по обеспечению качественной и безопасной медицинской помощи в должностную инструкцию врача 6. Журнал учёта контроля качества и безопасности медицинской деятельности 7. Приказ об утверждении Положения о врачебной комиссии 8. Положение о врачебной комиссии 9. Приказ об утверждении Порядка создания системы оценки качества работы медицинской организации и Положения о порядке оценки результативности медицинской помощи 10.Порядок создания системы оценки качества работы медицинской организации, её структурных подразделений и медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг

11.Положение о порядке оценки результативности медицинской помощи, оказанной лечащим врачом конкретному пациенту, в медицинской организации 12. Приказ об утверждении Порядка анкетирования пациентов медицинской организации, анкеты пациента и методики удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи 13. Порядок анкетирования пациентов медицинской организации 14. Анкеты пациента 15. Методика оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи

п. 3 Основные цели и задачи внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности 3.1. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» на основе порядков и стандартов медицинской помощи и обеспечение ее безопасности.

3.2. Задачами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются: оценка своевременности оказания медицинской помощи; оценка адекватности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи; оценка степени достижения запланированного результата; оценка соблюдения прав пациента при оказании медицинской помощи; оценка обеспечения предусмотренных законодательством приоритетов интересов пациента при оказании ему медицинской помощи; оценка полноты и эффективности выполняемых медицинских вмешательств и медицинских услуг; получение достоверной информации о качестве оказания медицинской помощи; определение соответствия оказываемой медицинской помощи стандартам медицинской помощи, порядкам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), другим нормативным документам в сфере здравоохранения, устанавливающим требования к качеству и безопасности медицинской помощи;

анализ качества используемых ресурсов (кадровых, материально- технических, иных) в процессе оказания медицинской помощи; разработка предложений и мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи; определение потребностей медицинского персонала в дополнительных профессиональных знаниях; внедрение мотивационных механизмов повышения профессиональной ответственности медицинских работников; выявление зон неэффективности в процессе оказания медицинской помощи, разработка и принятие мер по их устранению; разработка корректирующих и предупреждающих действий; изучение и обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством.

5.Объекты и виды внутреннего контроля: 5.1.Объектами контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются: подразделения больницы, причастные к оказанию экстренной и неотложной, специализированной, высокотехнологичной видов медицинской помощи; профессиональная компетентность медицинского персонала; лекарственные средства и изделия медицинского назначения; оборудование подразделений больницы в соответствии с табелем оснащения; качество лечебного питания.

5.2. Виды внутреннего контроля Плановый контроль осуществляется согласно плану-графику, планов внутренних аудитов в рамках СМК на основании действующих нормативных документов, документов СМК и приказов главного врача по следующим вопросам: организация оказания экстренной и неотложной, специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи; выполнение требований санитарно-противоэпидемического режима; организация лечебного питания; исполнение распорядительных документов вышестоящих органов управления здравоохранением; удовлетворенности пациентов. Внеплановый контроль осуществляется: при возникновении жалоб и претензий потребителей; по результатам внешних проверок; изменений в нормативных документах.

5.2. Виды внутреннего контроля Целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандартов: анализ летальности; анализ ятрогенных осложнений; анализ послеоперационных осложнений; анализ эффективности реализации программы модернизации в сфере здравоохранения республики, программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан (по 7 ВЗН); оценка качества антибактериальной и антикоагулянтной терапии в рамках действующих целевых программ: «Территория безопасности от ВТЭО», «Система управления применением антибактериальных препаратов»; анализ жалоб пациентов и т.д. Предупредительный контроль оценивает: уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи; осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций, эффективность работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций; рациональное использование лекарственных средств; организацию лечебного питания; результаты эпидемиологического мониторинга; результаты анкетирования больных на удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи.

7. Распределение ответственности 7.1. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется на следующих уровнях: самоконтроль - лечащий врач, медицинская сестра; первый уровень - заведующий отделением, старшая медицинская сестра отделения; второй уровень - заместители главного врача по соответствующим профилям (по медицинской части, хирургии, ВМП, клинико-экспертной работе, анестезиологии и реаниматологии, амбулаторно- поликлинической помощи); врачи-эксперты, клинические фармакологи, врач-эпидемиолог, главная медицинская сестра больницы (Приложение 1) третий уровень - врачебная комиссия (ВК) и подкомиссии ВК.

8. Порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности 8.1. Самоконтроль - контроль качества и безопасности осуществляется лечащими врачами и м/с независимо от их уровня, профиля отделения. Лечащий врач с согласия больного или его законного представителя организует и проводит своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента согласно технологии лечебно-диагностического процесса, при этом применяются только разрешенные Министерством здравоохранения РФ методы диагностики, лечения и лекарственные средства. Лечащий врач в соответствии с нормативными документами обеспечивает контроль КМП на всех этапах лечебно-диагностического процесса. От лечащего врача зависит проведение лечебно-диагностического процесса надлежащего качества. Медицинская сестра независимо от профиля отделения качественно и своевременно выполняет назначения лечащего врача, осуществляет надлежащий уход за больными, следит за выполнением требований противоэпидемической безопасности, безопасности применения лекарственных средств и медицинских изделий путем контроля учета, хранения и использования лекарственных средств, изделий медицинского назначения, оборудования; контроль за организацией питания пациентов. Самоконтроль процесса и его результата осуществляется на основе имеющихся стандартов оказания медицинской помощи, протоколов ведения больных; стандартов сестринских манипуляций и др.

8.2.Первый уровень внутреннего контроля осуществляют заведующие отделениями и старшие медицинские сестры. Основными задачами контроля первого уровня являются: оценка качества оказания медицинской помощи в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи; анализ и оценка деятельности врачей, среднего медицинского персонала отделения; соблюдение требований к оформлению и ведению медицинской документации; осуществление в пределах своей компетенции контроля за обеспечением безопасного обращения лекарственных средств, согласно Приложению 2 настоящего Положения; осуществление в пределах своей компетенции контроля за обеспечением инфекционной безопасности, информационной безопасности, безопасного обращения с медицинскими отходами; осуществление в пределах своей компетенции контроля за обеспечением безопасности обращения с медицинскими изделиями, согласно Приложению 3 настоящего Положения; выявление дефектов и принятие мер по их устранению и предупреждению.

Старшая медицинская сестра отделения контролирует: ведение медицинской документации средним медицинским персоналом; соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов; соблюдение лечебно-охранительного режима; соблюдение технологии сестринских манипуляций; соблюдение технологии подготовки пациентов к исследованиям; соблюдение технологии забора материала для лабораторных исследований; уровень знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности; проведение обучения среднего и младшего медицинского персонала в отделениях; соблюдение требований к условиям хранения, использования и утилизации медицинских изделий; соблюдение требований к условиям хранения, использования лекарственных средств; организацию работы младшего медицинского персонала.

8.3. Второй уровень внутреннего контроля осуществляют заместители главного врача по соответствующим профилям, врачи-эксперты, врач- эпидемиолог, клинические фармакологи, главная медицинская сестра, которые проводят: оценку качества оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными порядками стандартами оказания медицинской помощи; оценку соблюдения требований к качеству оформления и ведению медицинской документации; оценку организации лечебного питания, соблюдения противоэпидемического режима; контроль за обеспечением безопасного обращения лекарственных средств; оценку обеспечения, хранения, использования и регистрации неблагоприятных побочных реакций лекарственных средств и медицинских изделий в отделениях и, в целом, по больнице (согласно Приложению 3 настоящего Положения); контроль за обеспечением инфекционной безопасности, информационной безопасности, безопасного обращения с медицинскими отходами; контроль за обеспечением безопасности обращения с медицинскими изделиями, согласно Приложению 3 настоящего Положения; оценку удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи; организацию и проведение экспертизы сложных клинических случаев и случаев, подлежащих обязательному экспертному контролю; анализ работы структурных подразделений по качественным и количественным показателям выявление и анализ выявленных дефектов; разработку и осуществление корректирующих и предупреждающих действий.

8.4.Третий уровень внутреннего контроля осуществляет врачебная комиссия (ВК) и подкомиссии ВК: лечебно-контрольная (ЛКК), комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ), экспертизе временной нетрудоспособности (ЭВН), формулярная (ФК), по профилактике внутрибольничных инфекций (ВБИ), по отбору на ВМП, комиссия по целесообразности назначения, учета и расходов наркотических средств. Врачебная комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о врачебной комиссии ГБУЗ РКБ им. Н.А. Семашко, утвержденным главным врачом.

9. Меры, принимаемые по результатам контроля качества и безопасности медицинской деятельности 9.1. По результатам контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводятся корректирующие, а при необходимости – предупреждающие действия в соответствии с ДП «Корректирующие и предупреждающие действия»: организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие; образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение врачебного и среднего медицинского персонала современной медицинской литературой, в т.ч. в интернет-ресурсами); дисциплинарные взыскания в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников; экономические мероприятия – применение материальных взысканий; мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации организации здравоохранения; мероприятия по совершенствованию укомплектованности организации здравоохранения медицинскими работниками Проведенные корректирующие и предупреждающие мероприятия по результатам внутреннего контроля являются входными данными для анализа системы менеджмента качества высшим руководством.

Врачебное и сестринское дело – взаимосвязанные, гармонично дополняющие друг друга процессы. Медицинская сестра – полноценный партнер и коллега врача. Только при их слаженной работе, разделении ответственности, четкого понимания и выполнения своих функциональных обязанностей возможно обеспечить высокое качество и безопасность медицинской деятельности

Качественный и безопасный лечебный процесс невозможен без участия сестринского персонала! Профессиональная компетенция Доступность сестринской помощи Результативность Межличностные взаимодействия Эффективность Непрерывность Безопасность Удобство Удовлетворенность пациентов

Благодарю за внимание!