Сердечно–сосудистые заболевания и сахарный диабет. Архипов М.В.

©2004 PPS ® Nasir K et al. Circulation. 2004;110: опосредованная возрастом умеренная кальцификация (%) (КАК Score >100) P

Yusuf S et al. Lancet. 2004;364: N = 15,152 пациентов and 14,820 контрольs в 52 странах курение фрукты овощи физическая нагрузка алкогольстресс липиды Все 9 факторов PAR (%) INTERHEART: 9 модифицируемых факторов, определяющих почти 91% риска ИМ во всем мире диабет абдоминальное ожирение гипертония Изменение образа жизни

Saydah SH et al. JAMA. 2004;291: HbA 1c

Adapted from Alexander CM et al, Pract Diabet 2002;21:21-28 Две трети больных с диабетом умирают от сердечно-сосудистых осложнений ИБС, инсульт, заболевание периферических сосудов Другие Причины смерти больных с сахарным диабетом 33% 67% Американская Кардиологическая Ассоциация причислила диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям (Grundy SM et al., 1999).

Концепция определения степени риска и его снижение – краеугольные камни профилактической кардиологии Риск = Болезнь

Оценка Сердечно-Сосудистого Риска ОНК 7, 2003 European Task Force, 2007 ЕОК-ЕОГ, 2007 ВНОК, 2004 Непрерывные/ калориметрические шкалы Прерывные категории риска Нет Да ATP, 2004 ВНОК 2005 ВОЗ - МОАГ, 2004

Определение 10-летнего риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation European Heart Journal (2003) 24,

Руководство ESH/ESC: Стратификация Риска и Прогноз Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Умеренный добавочный риск Умеренный добавочный риск Умеренный добавочный риск Низкий добавочный риск Артериальное Давление. мм Hg Другие ФР и заболевания Нет других ФР 1-2 ФР Ассоциированные клинические состояния Степень 1 САД или ДАД Степень 2 САД или ДАД Степень 3 САД 180 или ДАД ФР или ПОМ или СД или МС Очень высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Умеренный добавочный риск Средний риск Низкий добавочный риск Низкий добавочный риск Средний риск Нормальное САД или ДАД Высокое N САД или ДАД Низкий риск: 30%

Использование Шкал Риска в реальной клинической практике Becklund Dagens Med 2003 Всегда13% Иногда43% Редко25% Никогда19%

Руководство Американской Коллегии Кардиологов и Ассоциации Сердца 2010 по оценке СС риска у взрослых без симптомов.

Маркеры риска – возможность целевого и своевременного вмешательства Общепринятые маркеры - ценный инструмент целевого вмешательстваОбщепринятые маркеры - ценный инструмент целевого вмешательства АДАД ЛипидыЛипиды HbA 1cHbA 1c Нарушение толерантности к глюкозеНарушение толерантности к глюкозе Новые молекулярные маркеры – раннее выявление пациентов группы риска – раннее вмешательствоНовые молекулярные маркеры – раннее выявление пациентов группы риска – раннее вмешательство Мозговой натрийуретический пептидМозговой натрийуретический пептид CРБCРБ МАУ?МАУ?

Руководство Американской Коллегии Кардиологов и Ассоциации Сердца 2010 по оценке СС риска у взрослых без симптомов.

The ADA's Clinical Practice Recommendations 2013 «…повышение нижней границы САД с

АГ и СД Уровень АД > 130/80 мм рт ст, в сочетании с СД сопровождается ВЫСОКИМ РИСКОМ микро- и макрососудистых осложнений СД и требует обязательной медикаментозной коррекции Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011 Новый Алгоритм специализированной помощи больным СД 5 – ый выпуск

АГ и СД Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск,

Британские рекомендации 2011 «Единственные диуретики, которые должны применяться для лечения АГ – индапамид 2,5 (1,5) мг/сут или хлорталидон 12,5 – 25 мг/сут…»

Индапамид vs ГХТЗ

Изменения в Британской схеме АСD А – ингибиторы АПФ (* или АРА); С – антагонист кальция, D – тиазидный диуретик. Neil R. Paunter

2007 ADVANCE - 14% Общая смертность пациентов С СД НОЛИПРЕЛ А Би Форте «....обязательное назначение Нолипрела у различных категорий пациентов с СД снижает риск основных макро- и микрососудистых осложнений, включая смерть, причем независимо от исходного уровня АД» (Lancet, 2007)

Рекомендации АНА (Американская Ассоциация Сердца) май 2011 года по лечению АГ у пожилых пациентов

Недостижение целевого АД Начало медикаментозной терапии Изменение образа жизни Изменение стиля жизни может быть единственным необходимым для пожилых пациентов с АГ.

Изменение образа жизни -Отказ от курения Курильщики старше 65 лет могут значительно улучшить контроль АД после отказа от вредной привычки. Пожилые люди, бросившие курить, значительно снижают риск смерти от кардио-васкулярных заболеваний, хронической обструктивной болезни легких, рака легких, остеопороза. Однако с возрастом желание отказаться от курения временно или постоянно не увеличивается! -Снижение массы тела Мета-анализ 18 исследований привел к выводу, что снижение массы тела на 3-9% снижает САД на 3 мм рт ст. Результаты исследования TONE: диета, приводящая к снижению массы тела на 3,5 кг, приводила к снижению АД на 4.0/1.1 мм рт ст. -Ограничение потребления соли Мета-анализ более чем 56 исследований показал, что АД снижается на 3,7/0,9 мм рт ст при снижении потребление соли до 100 ммоль/день. Снижение АД при этом было более выражено для лиц старшей возрастной группы. У пациентов в возрасте от 60 до 80 лет с отсутствием снижения давления ниже 145/85 мм рт ст на момент приема один антигипертензивный препарат, АД снижалось на 4.3/2.0 мм рт ст при соблюдении следующих условий: в течение 3-х месяцев пациент ограничивал количество солей до 80 ммоль/сутки, быстрая ходьба по минут в день.

СД: наиболее частая причина развития терминальной почечной недостаточности Основной диагноз пациентов, начинающих диализную терапию United States Renal Data System. USRDS 2000 Annual Data Report. June Диабет 50% АГ 27% Гломерулонефрит 13% Др. 10% Пациенты (n) предполагаемые 95% CI r 2 = 99.8% 243, , ,240 N- диализных пациентов (тыс.)

Распространенность выраженного нарушения функции почек в зависимости от метода оценки Креатинин мг/дл ( мкмоль/л) HOT % 12.3% INSIGHT % 29.1% HOPE % 36.4% ** HYUNIT % 21.5% * * Ср. возраст 57 лет ** < 65 мл/мин n СКФр < 60 мл/мин

Мета-анализ проф. Ruilope: Приводит ли защита почек к улучшению исходов и снижению смертности? Ruilope et al. J Hypertens. Abstract ESH Пациенты с СД 2

Антитромбоцитарная терапия Первичная профилактика АСК ( мг/сутки) > 40 лет с повышенным ССР Вторичная профилактика АСК ( мг/сутки) - пац. ИБС и СД АСК не рекомендуется больным с СД моложе 30 – ти лет, из – за недостатка данных. Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011

Аспирин – есть ли польза в первичной профилактике ССО?

Сотрудничество Антитромбоцитарных Исследователей (Antithrombotic Trialists Collaboration) мета-анализ 6 исследований по первичной профилактике и 16 исследований по вторичной профилактике аспирином применение аспирина не продемонстрировало убедительного общего эффекта, поскольку снижение риска серьезных сосудистых событий сопровождалось существенным увеличением риска больших желудочно-кишечных и внечерепных кровотечений. При этом профилактическая польза аспирина не зависела от возраста, пола, курения, артериального давления, общего холестерина, диабета, индекса массы тела и рассчитанного риска КБС. Поэтому полученные данные не поддерживают рутинное назначение аспирина у больных с риском КБС выше умеренного, рекомендуемое в настоящее время*. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. May 30, 2009; 373: 1849–60

Терапевтические цели при СД 1 и 2 (показатели липидного обмена) Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011

Коррекция дислипидемии Начинать вне зависимости от достижения компенсации углеводного обмена Достижение компенсации углеводного обмена способствует уменьшению выраженности дислипидемии у больных СД1, развившейся вследствие декомпенсации (в основном, гипертриглицеридемии) Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011

Если при лечении адекватными дозами статинов целевые показатели липидов не достигнуты, может назначаться Комбинированная терапия с добавлением фибратов, эзетимиба, никотиновой кислоты или секвестрантов ЖК Алгоритм специализированной помощи больных с СД, 5 – ый выпуск, 2011 Статины Препараты первой линии для снижения уровня ХЛНП Показания к назначению статинов (всегда – в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни): 1. При уровне ХЛНП, превышающем целевые значения 2. Независимо от исходного уровня ХЛНП у больных СД с диагностированной ИБС.

Лондон, Великобритания июнь 2011 года, д-р Косик Рэй Мета-анализ 5 исследований (PROVE-IT, A to Z, TNT, IDEAL, SEARCH- терапия статинами в высоких дозах) Более пациентов Без СД 2 типа на начало исследования ВЫСОКИЕ ДОЗЫ СТАТИНОВ УВЕЛИЧИВАЮТ РИСК РАЗВИТИЯ СД 2 ТИПА на 12%!

PPAR восстанавливает функцию сосудов, активируя различные типы клеток. PPARa восстанавливает функцию сосудов, активируя различные типы клеток.

Трайкор оказывает комплексное действие на все микрососудистые осложнения диабета 2 типа FREMANTLE

ишемия микроальбуминурия оксидативный стресс стабильность бляшки Потребность в О2 Продолжительность диастолы Коронарная перфузия тахикардиомиопатия Потребность в О2 Возбуждение желудосков Расслабление желудочков гипертрофия высокая ЧСС атеросклероз гипертрофия Сопутствующие заболевания ХСН Кардиопротективный эффект снижения ЧСС Возможное вмешательство Ингибиторы Ивабрадин Риск ? ЧСС If канал

ЧСС: независимый предиктор смертности Выживаемость Годы после включения Общая смертность =83 уд/мин P

SHIFT: подтверждено, что повышенная ЧСС – маркер неблагоприятного исхода ХСН Böhm M., et al. Lancet 2010; 376: 886–94

СтратегияОсложнения Снижение риска осложнений Контроль липидов Смертность от ИБС Основные осложнения ИБС Прочие осложнения атеросклероза Цереброваскулярные осложнения 36% 1 55% 1 37% 1 62% 1 Контроль АД Сердечно-сосудистые заболевания Сердечная недостаточность Инсульт Смерть, связанная с диабетом 51% 2 56% 3 44% 3 32% 3 Контроль гликемии Инфаркт миокарда 16% 3 Снижение риска осложнений у больных диабетом 2 типа 1 – The 4S Study 2 – Hypertension Optimal Treatment (HOT) Randomised Trial 3 – UKPDS International Diabetes Federation, 1999

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !