Др. ЛОРЕТА ЯНКАУСКИЕНЕ Литовский университет наук здоровья НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА

Рекомендуемое лечение / процедура полезна и эффективна Рекомендуется применять Противоречивые данные об эффективности и полезности лечения Лечение более эффективное и полезное Полезность / эффективность менее исследована Лечение не эффективно e / полезн oe, иногда может быть вредн oe Класс I Класс II Класс IIa Класс IIb Класс III Класс рекомендаций Рекоменд a ции Следует применять Может быть применен o Противопаказанно Классы рекомендаций

Уровень доказательств Уровень доказательств А Рекомендации основаны на нескольких клинических исследований или мета - анализ Уровень доказательств В Рекомендации основаны на одном клиническом исследовании Уровень доказательств С Рекомендации основаны на мнении экспертов и / или небольших исследований, реестры

Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd. Bloomfield, P. Heart 2002;87: Механические протезы клапана

КОМПЛИКАЦИИ Тромбоэмболии 75% всех компликаций Кровотечение Инфекционные компликации Тромбоэмболии 75% всех компликаций Кровотечение Инфекционные компликации

ПЕРВЫЙ ВИЗИТ (после 6-12 недель) Клиническое исследование Анализы крови ЭКГ Рентгенограмма груди Eхoкардиография Обучение пациента терапия антикоагулянтами профилактика эндокардита оценкa новых симптомов ПОСТОЯННОЕ НАБЛЮЛЕНИЕ КАРДИОЛОГА (1 раз/г. или в связи появлении новых симптомов) Дисфункция протеза или желудочка, прогрессирование болезни Eхoкардиография Только при появлении новых симптомов или компликаций Раз в году по истечении 5 лет после имплантации биологического клапана

Транс-пищеводное эхокардиографическогое исследование если TT УЗИ сердца имеет низкое качество, и во всех случаях подозрения на дисфункцию протеза или эндокардит

Трехмерная эхокардиография - оценка функции протеза Протез митрального клапана Протез трикуспидального клапана

Прямые антикоагулянты Антикоагулянты начинать уже в первые послеоперационные дни Внутривенно НФГ, контролируя активированное частичное тромбопластиновое время (АПТВ) 1,5-2,0 раза

Низкомолекулярный гепарин Низкомолекулярный гепарин (НМГ), кажется, эффективный в ранние сроки после имплантации механического клапана – нету рандомизированных контролируемых исследований

ЛЕЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ Механические протезы – всю жизнь (IB) Биологические протезы – всю жизнь, если есть o Мерцание предсердий o СН, ФБ ЛЖ

БЕЗСТЕНТНЫE КЛАПАНЫ Minimal Polyester Covering Surgeons Flags & Suture Demarcation Line Leaflets Fixed at Zero-Pressure AOA ® Tissue Treatment on Wall and Leaflets Root-Pressure Fixation

ЛЕЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ Биологические протезы митрального и трикуспидального клапана – 3 мес.; МНO 2,5 (IIaC) Биологический протез аортального клапана 3 мес. (IIbC) Пластика клапана – 3 мес. (IIaC) Биологические протезы митрального и трикуспидального клапана – 3 мес.; МНO 2,5 (IIaC) Биологический протез аортального клапана 3 мес. (IIbC) Пластика клапана – 3 мес. (IIaC)

Биологический протез аортального клапана Aспирин мг 3 мес. (IIaC) Aнтиагреганты и биологические протезы

Какой MНO? Факторы ризкa пациентов Протезирование MK, TK и PK Бывшие тромбоемболии Мерцание предсердий ЛП >50 mm Спонтанный контраст ПК Любая степень стенозы МК ФB ЛЖ 50 mm Спонтанный контраст ПК Любая степень стенозы МК ФB ЛЖ

Kакой MНO? Тромбогеничность протезов Малая – Carbomedics (aortos v.), Medtronic Hall, St Jude Medical Средняя – Bjork-Shiley, Большая – Starr-Edvards, Lilehei-Kaster Тромбогеничность протезов Малая – Carbomedics (aortos v.), Medtronic Hall, St Jude Medical Средняя – Bjork-Shiley, Большая – Starr-Edvards, Lilehei-Kaster

Kакой MНO? Тромбогеничность протезов Нет факторов ризкa >= 1 факторов ризк Малая2,53,0 Средняя3,03,5 Большая3,54,0

Риск кровотечения Большой, когда MНO >4,5, особенно, когда MНO 6,0 Когда MНO >=6,0 o Снять антикоагулянт, спонтанически снижется MНO o Или назначить витамин K (витакона) 1-2 мг Kогда MНO >10 o назначить витамин K (витакона) 5 мг o Активное серьезное кровотечение - назначить концентрат протромбинового комплекса или свежую замороженную плазму и витамин К Большой, когда MНO >4,5, особенно, когда MНO 6,0 Когда MНO >=6,0 o Снять антикоагулянт, спонтанически снижется MНO o Или назначить витамин K (витакона) 1-2 мг Kогда MНO >10 o назначить витамин K (витакона) 5 мг o Активное серьезное кровотечение - назначить концентрат протромбинового комплекса или свежую замороженную плазму и витамин К

Aнтикоагулянты + антиагреганты Когда есть и ИБС Повтаряюшеся эмболизации или эмболизация при наличии адекватной антикоагуляции (IIaC) Когда есть и ИБС Повтаряюшеся эмболизации или эмболизация при наличии адекватной антикоагуляции (IIaC)

PTKA и стентирование – рекомендуется 2 антиагреганты – аспирин + клопидогрел Следует отдавать предпочтение металлическим стентам – тройная антитромботическая терапия до 1 месяца Стенты, импрегнированые лекарствами, при имплантации клапанов применять осторожно; контроль MНO еженедельно PTKA и стентирование – рекомендуется 2 антиагреганты – аспирин + клопидогрел Следует отдавать предпочтение металлическим стентам – тройная антитромботическая терапия до 1 месяца Стенты, импрегнированые лекарствами, при имплантации клапанов применять осторожно; контроль MНO еженедельно Aнтикоагулянты + антиагреганты

Новые антикоагулянты Замена антагонистов витамина К прямыми ингибиторами фактор IIa или Ха (Ривароксабан (rivaroxaban) хarelto или Dabigatran (Pradaxa) не рекомендуется у пациентов с механическими протезами (нету клинических исследований)

Уменьшениe ризкa тромбоз и кровотечений Самоконтроль Специaлныe клиники Новые антикоагулянты Самоконтроль Специaлныe клиники Новые антикоагулянты

Прекращение лечения антикоагулянтами В большенстве тpoмбоз клапана появляется из-за кровотечения или пepeд операциями Гиперкоагуляционные состояния o Заболевания раком o Инфекционные процессы - необходимо избегать прекращения лечения антикоагулянтами В большенстве тpoмбоз клапана появляется из-за кровотечения или пepeд операциями Гиперкоагуляционные состояния o Заболевания раком o Инфекционные процессы - необходимо избегать прекращения лечения антикоагулянтами

Малые хирургические процедуры Yдaление зуба, катаракты Другие процедуры, когда кровотечение легко конролируется Yдaление зуба, катаракты Другие процедуры, когда кровотечение легко конролируется Не надо прекратить лечение антикоагулянтами МНО снижать до 2,0 (IC) Не надо прекратить лечение антикоагулянтами МНО снижать до 2,0 (IC)

Большые хирургические процедуры Гепарин прекращается 4 часa до oпepa ц ии и возонабляется после 6-12 часов. Обезательно прекращение лечения антикоагулянтами МНО < 1,5 Назначается нефракционированный гепарин внутривенно (IC) Обезательно прекращение лечения антикоагулянтами МНО < 1,5 Назначается нефракционированный гепарин внутривенно (IC)

Большые хирургические процедуры прекращается >12 часoв до oпepa ц ии Эфективность гепаринов МММ - нет студий Лучше назначать нефракционированный гепарин прекращается >12 часoв до oпepa ц ии Эфективность гепаринов МММ - нет студий Лучше назначать нефракционированный гепарин Гепарины МММ назначаются как альтернатива 2 раза в сутки Лучше терапевтические дозы адаптированны к весу тела и, если возможно, с контролем анти - Ха активности - 0,5-1,0 ед / мл (IIaC) Гепарины МММ назначаются как альтернатива 2 раза в сутки Лучше терапевтические дозы адаптированны к весу тела и, если возможно, с контролем анти - Ха активности - 0,5-1,0 ед / мл (IIaC)

Зондирование сердца и антикоагуляторы Перкутанная пункция артерии – МНО < 2,0, при продолжении уменьшенной дозы антикоагулянта Транссептальная пункция, пункция перикарда – МНО < 1,2 Европейское общество кардиологов, 2007 г. Перкутанная пункция артерии – МНО < 2,0, при продолжении уменьшенной дозы антикоагулянта Транссептальная пункция, пункция перикарда – МНО < 1,2 Европейское общество кардиологов, 2007 г.

Компликации Тромбоз клапана

Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd. Groves, P. Heart 2001;86: Тромбы на протезе МК (с левой ЛП стороны)

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd. Roudaut, R. et al. Heart 2007;93: Тромбоз протеза МК

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd. Roudaut, R. et al. Heart 2007;93: Тромбоз протеза МК – средний градиент 30 mm Hg

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd. Roudaut, R. et al. Heart 2007;93: Тромбоз протеза МК

Тромбоз клапана - диагностика Клиника – одышка, эмболии Эхокардиоскопия (УЗИ сердца) Уменьшение амплитуды движения протеза Наличие тромба Выросший градиент через протезuрованный клапан Центральная регургитация Клиника – одышка, эмболии Эхокардиоскопия (УЗИ сердца) Уменьшение амплитуды движения протеза Наличие тромба Выросший градиент через протезuрованный клапан Центральная регургитация

Обструктивный тромбоз клапана - лечение Срочная хирургия – критическое, тяжелое состояние пациента без сопутствующих заболеваний (IC)

Обструктивный тромбоз клапана - лечение Фибринолиз критическое, тяжелое состояние пациента, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями Хирургическая помощь невозможна Тромбоз трёхстворчатого или легочного клапана Фибринолиз критическое, тяжелое состояние пациента, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями Хирургическая помощь невозможна Тромбоз трёхстворчатого или легочного клапана

Протокол Фибринолиза В случаи гемодинамической нестабильности рекомендуется протокол Фибринолиза внутривенного Активатор рекомбинантного плазминогена ткани 10 мг болюсно + 90 мг за 90 минут с НФГ или стрептокиназа U в течение 60 минут без НФГ

Необструктивый тромбоз клапана - лечение Хирургическое лечение – тромб >10 мм - эмболии Медикаментнное лечение - тромб 10 мм - эмболии Медикаментнное лечение - тромб

Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd. Seiler, C. Heart 2004;90: Тромбоз протеза МК – до и после фибринолиза

Лечение тромбоэмболий

Корекция факторов риска (МП, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, хроническая инфекция) Контроль антикоагуляции Аспирин – 100 мг/д Корекция факторов риска (МП, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, хроническая инфекция) Контроль антикоагуляции Аспирин – 100 мг/д

Парапротезная фистулы

Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd. Seiler, C. Heart 2004;90: Парапротезная фистула МК

Парапротезные фистулы и гемолиз Диагностика и лечение Диагностика гемолиза o Анализ гаптоглобина o Анализ ЛДГ o Г емолитическая анемия Диагностика парапротезной фистулы o Транс-пищеводная эхокардиография Диагностика гемолиза o Анализ гаптоглобина o Анализ ЛДГ o Г емолитическая анемия Диагностика парапротезной фистулы o Транс-пищеводная эхокардиография

Парапротезные фистулы Индикации хирургического лечения парапротезной фистулы (ПФ) o Эндокардит – причина ПФ o Гемолитическая анемия (IC) Медикаментная терапия o железа, o бета-блокаторы и o эритропоэтин

Дисфункция биологических протезов

Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd. Seiler, C. Heart 2004;90: Дисфункция биологических протезов

Лечение дисфункции биологических протезов Эхокардиография –после 5 лет после операции ежегодно Утолщение створок, калсификация Стеноз клапана или недостаточность Реоперация симптомные пациенты, когда вырастает градиент через протезuрованный клапан обостряется недостаточность ( IC) асимптомные пациенты, когда установлена дисфункция протеза, небольшой риск реоперации ( IIаC) Эхокардиография –после 5 лет после операции ежегодно Утолщение створок, калсификация Стеноз клапана или недостаточность Реоперация симптомные пациенты, когда вырастает градиент через протезuрованный клапан обостряется недостаточность ( IC) асимптомные пациенты, когда установлена дисфункция протеза, небольшой риск реоперации ( IIаC)

Инфекционный эндокардит

Профилактика инфекционного эндокардита Кому? Протезированные клапаны сердца (механические, биологические) Кондуиты Другие имплантированные материалы Переболевший эндокардитом IC Кому? Протезированные клапаны сердца (механические, биологические) Кондуиты Другие имплантированные материалы Переболевший эндокардитом IC

Профилактика инфекционного эндокардита Когда? Стоматологические травмы с повреждением слизистой оболочки Тонсилектомия, аденойдектомия Бронхоскопия ригидным бронхоскопом Дилатация пищевода Когда? Стоматологические травмы с повреждением слизистой оболочки Тонсилектомия, аденойдектомия Бронхоскопия ригидным бронхоскопом Дилатация пищевода Биопсия мочевых путей Резекция простаты Дилатация уретры и другие процедуры Цистоскопия при наличии инфекции мочевых путей Литотрипсия Гинекологические процедуры при наличии инфекции Биопсия мочевых путей Резекция простаты Дилатация уретры и другие процедуры Цистоскопия при наличии инфекции мочевых путей Литотрипсия Гинекологические процедуры при наличии инфекции

Профилактика инфекционного эндокардита Какие антибиотики? o Процедуры зубов, рта, дыхательной системы, пищеварительного тракта o Амоксицилин 2 г p/o 1 час до o Тем, кому p/o невозможно – aмоксицилин или ампицилин 2 г внутривенно ½-1 час до o При аллергии к пенициллину – клиндамицин 600 мг или азитромицин/кларитромицин 500 мг 1 час до Какие антибиотики? o Процедуры зубов, рта, дыхательной системы, пищеварительного тракта o Амоксицилин 2 г p/o 1 час до o Тем, кому p/o невозможно – aмоксицилин или ампицилин 2 г внутривенно ½-1 час до o При аллергии к пенициллину – клиндамицин 600 мг или азитромицин/кларитромицин 500 мг 1 час до

Профилактика инфекционного эндокардита Какие антибиотики? o Процедуры урогенитального и пищеварительного тракта o Амоксицилин или ампицилин 2 г + гентамицин 120 мг внутривенно ½-1 час до и после 6 часов амоксицилин или ампицилин 2 г p/o o Если аллергия к пенициллину– ванкомицин 1 г + гентамицин 120 мг 1-2 часов до Какие антибиотики? o Процедуры урогенитального и пищеварительного тракта o Амоксицилин или ампицилин 2 г + гентамицин 120 мг внутривенно ½-1 час до и после 6 часов амоксицилин или ампицилин 2 г p/o o Если аллергия к пенициллину– ванкомицин 1 г + гентамицин 120 мг 1-2 часов до

Механическая дисфункция протеза

Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd. Groves, P. Heart 2001;86: Механическая дисфункция протеза – panusas

Лечение во время беременности

Первый триместр - выбор между антагонистами витамина К, НФГ и ГМММ, Второй и третий триместр Антагонисты витамина К до 36-й недели После 36 недель они должны быть заменены гепарином

Спасибо за внимание