Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома Профессор А.Э.Макаревич

Бронхообструктивный синдром (БОС) (чаще встречается при заболеваниях легких и сердца) -- патофизиологическое нарушение, влияющее на исход острой патологии, течение хр. бронхолегочных заболеваний, развитие ХДН и ХЛС. БОС -- симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам (вследствие стойкого или преходящего сужения дыхательных путей) с последующим увеличением сопротивления потоку воздуха при вентиляции. Ведущие проявления БОС: одышка (неприятные ощущения, вызванные усиленным напряжением при дыхании); удушье (резко выраженное, мучительное чувство нехватки воздуха со страхом или психомоторным возбуждением). Главная функция легких -- обмен О 2 и СО 2. При формировании ОДН за короткий промежуток времени (как при мультилобарной ВБП) возникает тяжелое нарушение газообмена (не обеспечивается нормальное КЩС - раО 2 плевральный выпот.

Ведущие механизмы БОС: 1. Обратимые (функциональные), эндобронхиальные: спазм гладких мышц бронхов (БА); воспалительный отек, набухание, инфильтрация слизистой и подслизистой бронхов в ходе острого или хронического воспалительного процесса (ХОБЛ, АС, застойные явления в легких при митральных пороках сердца); нарушение мукоцилиарного очищения бронхов (обтурация просвета бронхов вязким секретом, гипер- дискриния -- ХОБЛ, АС). 2. Необратимые (доминируют при хроническом БОС): экспираторный коллапс мелких бронхов (воздушная ловушка) при ЭЛ или ХОБЛ; врожденная, приобретенная трахеобронхиальная патология -- дискинезия мембранозной части трахеи и главных бронхов (провисание на выдохе в просвет с последующим снижением диаметра бронха более, чем на 1\2); ремоделирование бронхов (их перекалибровка и сужение вследствие фиброза); 3. Дополнительные механизмы: механическая закупорка бронхов рвотными массами, гноем, кровью; эндобронхиальные опухоли; рубцовое сужение бронхов опухолью или сдавление ею бронха извне.

Классификация БОС (в основе - различные патогенетические механизмы) ВидыБОС: 1. Первичный (астматический) -- основа БА, приступ экспираторного удушья возникает внезапно и вторичный (синдромальный). 2. Аллергический (на фоне симптомов аллергии) – отек Квинке, АнШ или сывороточная болезнь. Может возникать острый аллергический трахеобронхит из-за сенсибилизации к пыльце трав, деревьев в период их цветения. 3. Аутоиммунный - ( васкулиты: узелковый панартериит, синдром Чердж-Стросс), РА и пневмокониозы, аспергиллез легких. 4. Инфекционно-воспалительный (бронхитический) -- ХОБЛ, ВБП или ТВС легких. В генезе обструкции доминируют отечно-воспалительные изменения, гиперплазия слизистых желез, отек, накопление в просвете патологического секрета (темпы его накопления опережают выведение), обтурация слизью мелких и средних бронхов. ОРВИ нередко протекают с БОС (вследствие острого воспалительного отека трахеи и бронхов).

5. Обтурационный (псевдоастматический) -- с локальной (неполной) обструкцией главных д. п.: рак, инородное тело бронха; патология средостения (лимфогранулематоз, туберкулезный бронхоаденит, загрудинный зоб); ТВС рубцовый стеноз бронха; синдром Мендельсона. 6. Дискинетический – трахеобронхиальная дискинезия (снижение тонуса бронхов при ХОБЛ), экспираторный стеноз. 7. Эмфизематозный: 1-я -2-я обструктивная ЭЛ (из-за экспираторного коллапса мелких бронхов появляется выраженная одышка при ФН вплоть до развития удушья). Усиливается бронхоспастический компонент в период обострения инфекции дыхательных путей. 8. Ирритативный (токсический отек д. п.) -- воздействие химических, термических ожогов бронхов, ингаляций ОВ, механического раздражения слизистой бронхов. С БОС часто протекает ОРДСВ (при любых острых диффузных поражениях легочной паренхимы с развитием отека легких, нарушений соотношения вентиляция/перфузия). 9. Гемодинамический – редукция легочного кровотока (ИАЛГ, ТЭЛА); митральный стеноз; ОЛЖН или ХСН с ЛЖ недостаточностью (ИМ, выраженный постинфарктный кардиосклероз, миокардит), тяжелый гипертонический криз, пароксизмальная ЖТ. 10. Эндокринно-гуморальны й (карциноидные опухоли, высвобождающие медиаторы и гипопаратиреоз). 11. Неврогенный (истерия, энцефалит, раздражения n. vagus, постконтузионный синдром). 12. Токсический -- передозировка β-АБ, ацетилхолин, гистамин, НПВС (аспирин провоцирует БОС у 10% астматиков), рентгеноконтрастные вещества.

Классификация обструкции воздухоносных путей: экстраторакальная - верхние д.п. (находится выше входа в грудную клетку) -- д. п., которые затрагиваются изменениями плеврального давления во время дыхания; интраторакальная - нижние д. п. (граница между ними - гортань или карина трахеи); на любом уровне: преходящая, вариабельная (затрагиваемом трансмуральным давлением д. п.) – при БА; стойкая (не затрагиваемом трансмуральным давлением) – при ХОБЛ.

Кардинальные симптомы БОС: экспираторная одышка (чаще) – из-за повышения сопротивления воздухотоку (патология мелких и средних бронхов или заброса небольшого количества содержимого желудка в просвет бронхов на фоне ГЭРБ); инспираторная одышка (реже) -- патология крупных бронхов, трахеи или сердца; удушье -- крайняя степень ОДН (относится к угрожающим жизни состояниям); приступообразный кашель с мокротой (или без нее); шумное дыхание (визинг); дистанционные хрипы. Редкие проявления - симптомы гиперкапнии (рост раСО 2 ): головная боль, нарушение сна, повышенная потливость, тремор; в тяжелых случаях -- спутанность сознания, судороги, гиперкапническая кома.

Два основных типа одышки у хронических легочных больных: рестриктивная - из-за уменьшения эластичности легких или грудной стенки (при наличии снижения поверхности легких или препятствий для дыхательных движений). Причины -- острые и хронические паренхиматозные заболевания, захватывающие большую часть легких, массивные поражения плевры (>ПВ или пневмоторакс) или слабость дыхательной мускулатуры (деформация грудной клетки); обструктивная (нарушен выдох) из-за роста сопротивления воздухотоку на уровне бронхов и/или легочной ткани, снижения силы вдоха (вследствие уменьшения эластичности легких или слабости дыхательной мускулатуры). Причины: БА, ХОБЛ, ограниченный стеноз бронха, ХСН по ЛЖ типу -- застой в малом круге кровообращения (приводящий к набуханию стенок бронхов из-за отека интерстиция).

Врач должен определить: как быстро возникает БОС (внезапно или постепенно, с исходом в хроническую одышку); его тяжесть; было ли похожее состояние раньше (повторность эпизодов); время возникновения одышки и ее характер (инспираторная или экспираторная); связь эпизода БОС с заболеванием сердца или легких; наличие дополнительных симптомов, сопровождающих одышку (удушье) -- кашель, боли в грудной клетке, лихорадка; изменение цвета кожи и рентгенологическая картина в легких (инфильтрация легочной ткани, плевральный выпот или пневмоторакс)

Внезапно развившаяся Гипервентиляция На протяжении дней +лихо- радка±мокрота (м. б. без них) >1-2 ч, с хрипамирипами Диф. диагноз при внезапно возникшей одышке ацидоз -- ХПН, кетоацидоз при СД Ацидоз (ХПН, кетоацидоз при СД); Отравления (салицилаты, мети- ловый спирт, этиленгликоль); Синдром гипервентиляции Пневмоторакс, ТЭЛА±шок, аспирация инородного тела БА (с учетом анамнеза), ОЛЖН (ИМ, поражение клапанов, 3-й тон сердца); ВБП, острый бронхит, обострение ХОБЛ Резкая одышка ± Боль

Осмотр больного с БОС позволяет: оценить его сознание и способность говорить - слова, фразы (указывает на тяжесть приступа БА); вид и степень цианоза - центральный цианоз указывает на артериальную гипоксемию (патология легких), а периферический – на ХСН или ТЭЛА; клинические признаки аллергической реакции (кожный зуд и высыпания, ангионевротический отек); верифицировать СД, ХПН; выявить патологические физикальные феномены - притупление легочного звука (ВБП), тимпанит (пневмоторакс), коробочный оттенок звука (ХОБЛ); ослабленное везикулярное дыхание (ХОБЛ, обтурационный ателектаз); отсутствие дыхательных шумов (>пневмоторакс); жесткое дыхание (острый бронхит, бронхиолит), двухсторонняя инспираторная крепитация (ИФА), локальные монофонические свистящие хрипы (признак локальной обструкции при центральном раке легкого), бронхиальное дыхание (над областью стеноза при сужении крупного бронха опухолью или обширной пневмонической инфильтрации). «барабанные палочки» -- признак хронического легочного заболевания (рак легких, бронхоэктазы, ИФА,ХОБЛ).

Диагностика БОС, дифференциальный диагноз: Клиническая картина (главное) -- учет данных анамнеза, жалоб и физикального осмотра. Лабораторные данные: обязательные -- общие анализы крови и мокроты, рентгенография грудной клетки, ЭКГ; анализ вентиляции + фармакологические пробы (бронхорасширяющая с беротеком и бронхосуживающая с ацетилхолином); + тест ( или ОФВ 1 >15% от исходного) позволяет выявить гиперреактивность бронхов (верифицирует БА). При БОС чаще определяются нарушения вентиляции по обструктивному типу ( ОФВ 1 или МОС 50-75% на фоне нормальной ЖЕЛ). КЩС, пульсоксиметрия (раО2 и SаО2) при наличии выраженных клинических проявлений ОДН; дополнительные (по показаниям) -- анализ мокроты на БК, мицелий грибов и атипичные клетки, бронхоскопия и КТ легких.

Рентгенологическое обследование грудной клетки оценивает конфигурацию и размеры сердца, выявляет причину внезапно начавшейся одышки: спонтанный пневмоторакс, тяжелую ВБП или кардиальный отек легких (симптом "бабочки"). При медленно прогрессирующей одышке можно верифицировать рак легких или ХОБЛ. В период тяжелого приступа БОС (кроме признаков основного заболевания) определяется острая ЭЛ (повышение воздушности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, горизонтальное положение ребер). ЭКГ -- при хроническом течении БОС выявляет перегрузку правых отделов сердца, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса. ЭхоКГ визуализирует: пороки сердца, признаки ЛГ и состояние миокарда (зоны гипокинезии) и ФВЛЖ. Дифференциальный диагноз БОС строится на разграничении БА от: КА, ХОБЛ, бронхогенного рака, ТБД и аспирационного синдрома. Алгоритм - сначала ищут причину возникновения БОС среди заболеваний сердца, если их нет, - среди легких.

Патологические изменения легких на рентгенограмме Кардиомегалия± патологические изменения легких на рентгенограмме Нормальная рентгенография легких Плевральный выпот Инфильтрация легочной ткани или опухоль ХСН по ЛЖ типу, перикардиальный выпот Заболевания д. п., анемия, рецидиви- рующая ТЭЛА КТ легких, биопсия плевры КТлегких или бронхоскопия ЭхоКГ Спирометрия, ВПСЛ Одышка, нарастающая в течение нескольких недель Значение R-графии легких в диф. диагнозе БОС

Критерии дифференциальной диагностики БОС СимптомБАКАТЭЛАТБД Возрастмолодой старше 60 лет старше 40 лет- ФонНередко атопия (ринит, крапивни- ца), ХОБЛ, наличие предшествующих приступов АГ, ИБС, ИМ, пороки сердца, тяжелые желу- дочковые тахиаритмии ХСН, патология вен ног, длитель-ный постельный режим, опухоли и свежие операции Рецидивирую-щий вирусный трахеобронхит, ХОБЛ, врожден- ная трахеомега- лия Семейный анамнез Причина приступа Контакт с аллерге- ном, обострение воспаления, может быть в любое время, иногда без вмдимой причины, в любое время суток Часто без види- мой причины в ночное время, физический или психический стресс, гиперт. криз, аритмия Активация после постельного ре- жима, избыточный диурез, пароксизм аритмии, прекра- щение приема антикоагулянтов Воспаление в дыхательных путях, надсадный кашель, форсированное дыхание Положение больного Вынужденное, упор рук («поза кучера») Сидя, стоя (ортопноэ) БеспокойноеСидя, стоя Цвет кожиБледность, диффузный цианоз Холодный, бледный цианоз, при ФН Цианоз лица, шеи разной степени выраженности Бледность или цианоз Боли в грудной клетке НетНет или стено- кардитические Разной интенсив- ности и локализации Нет ДыханиеЗатруднено, участие вспомогательных мышц, визинг Частое, поверхнос-тное Редкое, с напряже-нием мышц шеи ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОС

ОдышкаЭкспираторнаяИнспираторная, пароксизмальная Инспираторная Экспираторная в период приступа Кашель, мокрота Вначале приступа сухой, а в конце - небольшое коли- чество вязкой мокроты Продуктивный, серозная или розовая, пенистая мокрота при ОЛ Вначале нет, позднее - с кро- вянисто-слизис- той мокротой (в 1\3 случаев) Постоянный му- чительный,бито- нальный с обиль- ной слиз.-гнойной мокротой Перкуссия легких Коробочный звук, опущены границы В нижних отделах – притупление ЛегочнойС коробочным оттенком Перкуссия сердца Без особенностейГЛЖ, увеличение размеров ЛЖ Без особенностей Аускультация легких Много сухих свистящих хрипов Сухие и влажные, мелкопузырчатые хрипы в ниж. отдел. ВариабельнаСухие, свистящие хрипы Аускультация сердца Тоны не приглушены Тоны часто глухие, ритм галопа, шумы Акцент 2-го тона над ЛА Без особенностей ПульсПравильный, тахикардия Тахикардия, арит- мия, < наполнения Тахикардия Гепатомега- лия ЭКГСТ, перегрузка правых отделов ГЛЖ, ГПЖ, аритмия, ишемия миокарда, ИМ S 1,Q 3 ; перег- рузка правых отделов - Рентгеногра- фия легких Чаще без особенностей Увеличение разме- ров левых отделов сердца купола диаф- рагмы на стор. поражения, обеднение сосу- дистого рисунка -

Дифференциальный диагноз ТБД с БА и раком легкого ПризнакБАРак легкогоТБД Анамнез ДлительныйМенее года, куре- ние, профессион. вредности Длительный Клиническая картина Пароксизмы удушья особенно в период обострения Постоянное затруд- ненное дыхание (могут быть парок- сизмы удушья), нередко без кашля Приступы му- чительного битонального кашля + обмо- роки Одышка ЭкспираторнаяИнспираторная, быстро нарастает Экспираторная Хрипы СухиеЧасто их нетРедкие сухие Дискомфорт в груди «тяжесть»Боли сильные, постоянные Мокрота ad oculus СлизистаяМ.б. кровянистойСлизистая Симптомы сдавления НетНеравномерность зрачков, афония, нет

ПризнакБАРак легкогоТБД Рентгеногра- фия легких Вариабельная, чаще нормальная Затемнение, ателек- таз, Cr узел, гемор- рагический плев- рит, «ампутация » бронха при томо- графии размеров трахеи, круп- ных бронхов Нарушения вентиляции ОбструктивныеРестриктивныеОбструктивные, зазубрины Кожные ал- лерго- пробы Часто ( +)(-) Бронхоско- пия Бронхоспазм, признаки обст- рукции бронхов Локальное сужение бронха Пролабирова- ние задней стенки в прос- вет бронха Эффект бронхоли- тиков (+)(-) Течение ДлительноеДо 2-х летДлительное

Лечение БОС: Ликвидация основной причины - (удаление инородного тела, опухоли; АБт при ВБП, ТЛТ при ТЭЛА, дренирование полости плевры). Симптоматическое(фармакологичес кое): бронхолитики (в/в, аэрозольно): В 2 -АГ; холинолитики (атровент, тиотро- пиума бромид); ГКС; АБ (В-лактамы, Цеф. 2-4 п, ФХ). В ряде случаев проходимость д. п. и нормальный транспорт О2 обеспечивается только эндотрахе- альной интубацией (эффективный способ зашиты д. п. от аспирации)