Основные стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Р.Г. Оганов Академик РАМН Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России

Не указывают ли массовые заболевания всегда на недостатки общества? Можно ссылаться на атмосферные и космические условия или подобные факторы. Но они одни сами по себе никогда не приводят к эпидемиям. Они вызывают их только там, где люди, из-за плохих социальных условий, жили в течение некоторого времени в ненормальной обстановке. (Rudolf Virchow. Ackerknecht E.N. Rudolf Virchow-Doctor, Statesman, Antropologist. 1953).

Появление нового направления в эпидемиологии – эпидемиология неинфекционных заболеваний Эпидемия ССЗ, в основном, обусловлена особенностями образа жизни и связанных с ним факторов риска. Появление нового направления в эпидемиологии – эпидемиология неинфекционных заболеваний Эпидемия ССЗ, в основном, обусловлена особенностями образа жизни и связанных с ним факторов риска. УРОКИ XX ВЕКА

Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов Разработка концепции факторов риска, ставшей основой профилактики ССЗ. Эпидемию ССЗ можно не только остановить, но и предупредить Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов Разработка концепции факторов риска, ставшей основой профилактики ССЗ. Эпидемию ССЗ можно не только остановить, но и предупредить УРОКИ XX ВЕКА

ГЕНЕТИКА БОЛЬШЕ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ, ГЕНЕТИКА БОЛЬШЕ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ, ЧЕМ НЕИЗБЕЖНОСТЬ Заболеваемость и смертность от сердечно- сосудистых заболеваний: - может значительно различаться даже в ближайших странах; - может значительно различаться даже в ближайших странах; - может за сравнительно короткое время заметно измениться в том же регионе; - может за сравнительно короткое время заметно измениться в том же регионе; - среди мигрантов приобретает характер той страны, куда они переехали - среди мигрантов приобретает характер той страны, куда они переехали

в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие лечебные вмешательства не применимы смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие лечебные вмешательства не применимы современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф остается высоким современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф остается высоким в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие лечебные вмешательства не применимы смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие лечебные вмешательства не применимы современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф остается высоким современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф остается высоким Обоснование необходимости профилактики ССЗ

Эпидемия ССЗ стихает в экономически развитых и нарастает в развивающихся странах Надвигаются эпидемии факторов риска: избыточной массы тела и ожирения, сахарного диабета, метаболического синдрома Глобальная эпидемия ССЗ в мире нарастает Эпидемия ССЗ стихает в экономически развитых и нарастает в развивающихся странах Надвигаются эпидемии факторов риска: избыточной массы тела и ожирения, сахарного диабета, метаболического синдрома Глобальная эпидемия ССЗ в мире нарастает НАЧАЛО XXI ВЕКА

Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и странах ЕС* Стандартизованы к Европейскому стандарту*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г лет мужчины женщины Российская Федерация 15 стран ЕС

Динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении мужчины женщины оба пола 73,1 73,1 61,5 61,5 67,6 67,6 74,3 74,3 69,2 69,2 63,7 63,7 71,6 71,6 64,5 64,5 58,1 58,1 74,7 74,7 62,8 62,8 68,7 68,7 Российский статистический ежегодник, 2010

Структура смертности в России и Москве, 2009г. Мужчины, летЖенщины, лет Все причины БСК ЗН ВПВсе причины БСК ЗН ВП Коэффициенты смертности на нас. РФ Москва 996,3 643,8 327, ,3 269,2 200,9 69,1 46,1

Структура смертности в России и Москве, 2009г. Мужчины, летЖенщины, лет Все причины БСК ЗНВПВсе причины БСК ЗН ВП РФ Москва Коэффициенты смертности на нас. Стандартизованы к европейскому стандарту 1778, ,1 583,2 870,7 673,1 525,4 383,6

Показатели смертности в Российской Федерации и республиках кавказского региона в 2009г. Мужчины. Европейский стандарт. РФСтав.крайКар.-Чер.Респ. Сев. Осет- АланияКабар.-Балк.Чеченс.Респ.Респ.Дагест.Респ.Ингушет. Все причины БСК

Показатели смертности в Российской Федерации и республиках кавказского региона в 2009г. Женщины. Европейский стандарт. РФСтав.крайКар.-Чер.Респ. Сев. Осет- АланияКабар.-Балк.Чеченс.Респ.Респ.Дагест.Респ.Ингушет. Все причины БСК

Продолжительность жизни больных Лечение. Число больных Число больных Расходы на здравоохранение: замкнутый круг? Диагностика Выявление больных Расходы на здравоохранение Заболеваемость Заболеваемость ПрофилактикаПрофилактика Увеличение кол-ва больных Увеличение кол-ва больных Уменьшение кол-ва больных Уменьшение кол-ва больных

стала научной основой профилактики ССЗ - первопричины этих заболеваний неизвестны, однако выявлены факторы способствующие их развитию и прогрессированию. Концепция факторов риска

ВКЛАД 7 ВЕДУЩЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ (РОССИЯ) Артериальное давление Алкоголь Курение Гипер- ХС Избыточная масса тела Недостаток фруктов, овощей Гиподинамия % 35, ,1 12,9 12,5 11,9 9,0 Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002.

Артериальное давление Алкоголь Курение Гипер- ХС Избыточная масса тела Недостаток фруктов, овощей Гиподинамия ВКЛАД 7 ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА В ПОТЕРЯННЫЕ ГОДЫ ЗДОРОВОЙ ЖИЗНИ (РОССИЯ) % 16,9 15,4 13,6 12,4 8,9 6,9 6,9 4,6 Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002.

Факторы риска острого инфаркта миокарда Популяционный атрибутивный риск ОИМ = 90%, при включении в анализ 9 факторов риска: включении в анализ 9 факторов риска: ароА/ароВ; курение;диабет;гипертония; недостаточное потребление фруктов и овощей; абдоминальное ожирение; гиподинамия;стресс;алкогольпри включении в анализ 9 факторов риска: включении в анализ 9 факторов риска: ароА/ароВ; курение;диабет;гипертония; недостаточное потребление фруктов и овощей; абдоминальное ожирение; гиподинамия;стресс;алкоголь INTERHEART, страны, пациента, случай-контроль

Распространенность ФР в зависимости от специальности «Здоровье врачей России» Эпидемиологический этап Дислипидемия Артериальная гипертония p,

Распространенность основных ФР в зависимости от специальности «Здоровье врачей России» Эпидемиологический этап Курение Абдоминальное ожирение * *p

Таблица риска смерти от ССЗ за 10 лет 40 лет 40 лет 55 лет 55 лет 60 лет 65 лет 65 лет Систолическое АД (мм рт. ст.) Общий холестерин % Женщины Женщины Мужчины Мужчины 50 лет 50 лет ммоль/л мг/дл НЕКУРЯЩИЕ НЕКУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ НЕКУРЯЩИЕ НЕКУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ 12 Европейских когорт, включая Россию Шкала риска % 15% 6 - 9% 6 - 9% 4 - 5% 4 - 5%

Изменение величины риска при учете уровня ХС ЛВП для мужчин

Наличие стандартизованных воспроизводимых методов определения показателей Условия для применения новых показателей при оценке риска ССЗ Условия для применения новых показателей при оценке риска ССЗ Возможность прогнозирования риска развития заболевания по величине показателя в настоящее время, подтвержденная согласованными данными проспективных эпидемиологических исследований Увеличение прогностической ценности обследования по сравнению с другими показателями риска P.M. Ridker. Ann Int Med. 1999;130:933-7.

Скрининг факторов риска, включая липидный профиль, рекомендуется мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет, и в случае менопаузы

Особенностью для России является то, что на фоне высоких уровней традиционных факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертония и другие), значительное влияние на здоровье населения оказывают психо- социальные факторы

Депрессия и тревога Стресс связанный с работой: низкая возможность выполнения работы при высоких требованиях, безработица Низкий социальный статус Низкая социальная поддержка или ее отсутствие Поведение типа А, враждебность, гнев (раздражение) Общий дисстресс, хронические негативные эмоции Депрессия и тревога Стресс связанный с работой: низкая возможность выполнения работы при высоких требованиях, безработица Низкий социальный статус Низкая социальная поддержка или ее отсутствие Поведение типа А, враждебность, гнев (раздражение) Общий дисстресс, хронические негативные эмоции Психосоциальные факторы

Распространенность депрессии Распространенность депрессии в практике врачей (КОМПАС) в практике врачей (КОМПАС) % Терапевты Кардиологи Невропатологи ЛегкаяЛегкая УмереннаяУмеренная ТяжелаяТяжелая 23,1 24,8 24,4 15,5 15,915,7 4,5 4,5 6,4 6,4 5,4 5,4 44,7 44,7 46,1 46,1 47,4

Факторы, ассоциированные с общей смертностью у больных АГ и ИБС 0 0,5 1 1,5 2 2, ,23 2,13 1,52 1,40 0,61 0,51 КурениеДепрессия HADS-D11 ХС>5,0 ммоль/л АГ Доход средний Образов. высшее Отношение шансов (Р=0,01)(Р=0,0003)(Р=0,06)(Р=0,07)(Р=0,01)(Р=0,006) (КООРДИНАТА)

Депрессия стала общемедицинской проблемой. Врачи первичных служб здравоохранения должны быть обучены диагностике депрессии, что повышает эффективность профилактики и лечения этого состояния, а также соматического заболевания, согласно принципам доказательной медицины

ТРЕВОГУ НАРУШЕНИЯ СНА ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ устраняет Разработан в НИИ фармакологии им. В.В. Закусова под руководством акад. РАМН С.Б.Середенина Афобазол – оригинальный отечественный анксиолитик небензодиазепинового ряда

Субклинические маркеры повышенного риска 1. Толщина: интима - медиа 2. Кальцификация коронарных артерий 3. Гипертрофия левого желудочка 4. Индекс: лодыжка - плечо 5. Бляшки в сонных или периферических артериях артериях ГНИЦ ПМ

Субклинические маркеры повышенного риска 7. Скорость клубочковой фильтрации 7. Скорость клубочковой фильтрации 8. Микроальбуминурия, протеинурия ГНИЦ ПМ 6. Каротидно-феморальная СРПВ 6. Каротидно-феморальная СРПВ (жесткость аорты)

Стратегии визуализации субклинического атеросклероза УЗИ каротидных артерий Имеется бляшка или выраженное утолщение интимы медии - дальнейший скрининг не нужен КТ Каротидные артерии нормальные: КТ для выявления кальция в коронарных артериях (в 6- 11% бляшка может быть не кальцифицированой) PS. Опасность скрининга - гипердиагностика Shah P.K. JACC 2010; 56:

Систематический обзор руководств по визуализации бессимптомной коронарной болезни (Systematic Review of Guidelines on Imaging of Asymptomatic CAD) Рассматривались тесты: - КТ кальциевый индекс - КТ ангиография - МР ангиография - РЕТ позитронная эмисионная томография - SPECT single-photon эмиссионная компьютерная томография - стресс эхокардиография - ЭКГ покоя - тест с физической нагрузкой Заключение Заключение.Руководства содержат конфликтные рекомендации. Необходимы исследования, включая РКИ, оценивающие вклад визуализации на исходы и стоимость Следует помнить, что Руководства – не закон Ferket B.S. et al. JACC 2011; 57:

Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92: Пенистые клетки Жировые полоски Промежуточное поражение Атерома Фиброзная бляшка Разрыв бляшки Дисфункция эндотелия ГМК и коллаген С первой декадыС четвертой декады Рост за счет накопления липидов Тромбоз, гематома Этапы развития атеросклероза Со второй, третьей

СТЕПЕНЬ КОРОНАРНОГО СТЕНОЗА И РАЗВИТИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА СТЕНОЗ < 50% 50-70% > 70% СТЕНОЗ < 50% 50-70% > 70% ОИМ68% 18% 14% ОИМ68% 18% 14% Falk E et al. Circl. 1995; 92:

Визуализация нестабильной бляшки Инвазивные методы: внутрисосудистые УЗИ, ангиоскопия, термография и др. Неинвазивные методы: УЗИ, ЯМР, ПЭТ и др. Нерешенные вопросы: 1.Мало доказательств, что наличие НБ связано с повышенным риском острых событий; 2.Необходимо изучить, какие из морфологических, молекулярных, биологических, механических характеристик НБ клинически значимы для прогноза пациента 3.3. Необходимо решить, как информация о НБ будет использоваться для стратификации риска или своевременного лечения 4.Как часто повторять тестирование ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ БЛЯШКИ D. Vaneraeynest et al. Imaging the valnerable plaque JACC 2011; 57:

НЕСБЫВШИЕСЯ НАДЕЖДЫ И ПАРАДОКСЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ КАРДИОЛОГИИ НЕСБЫВШИЕСЯ

Факторы риска не оправдавшие надежды 1.Оксидативный стресс 1.Оксидативный стресс (вит.Е, С, бета- каротин и др). 2.Гипергомоцистеинемия (вит. группы В, фолиевая кислота) фолиевая кислота) 3.Воспаление (противовоспалительные препараты) препараты) 4.Инфекции (антибактериальная терапия) терапия) 5.Дефицит женских половых гормонов (гормонозаместительная (гормонозаместительная терапия) терапия) 1.Оксидативный стресс 1.Оксидативный стресс (вит.Е, С, бета- каротин и др). 2.Гипергомоцистеинемия (вит. группы В, фолиевая кислота) фолиевая кислота) 3.Воспаление (противовоспалительные препараты) препараты) 4.Инфекции (антибактериальная терапия) терапия) 5.Дефицит женских половых гормонов (гормонозаместительная (гормонозаместительная терапия) терапия)

1 1,15 1,3 1,45 1,24 (0,001) 1,32 (0,0001) 1,35 (н.д.) 1,28 (0,004) Влияние гормонозаместительной терапии на артериальные события (мета-анализ) Цереброваскулярные заболевания ИнсультФатальный Инсульт Нефатальный Инсульт G.M. Sare et al. EHJ (2008) 29:

1 1,5 2 2,5 0 4,5 2,05 (0,0001) 1,97 (0,0001) 1,74 (0,0001) 1,23 (0,004) Влияние гормонозаместительной терапии на венозные события (мета-анализ) Венозный тромбоз Тромбоз глубоких вен Легочный эмболизм Все тромботические события G.M. Sare et al. EHJ (2008) 29:

WHI: влияние ЗГТ на общую смертность Данные WHI четко подтверждают наличие корреляции между возрастом женщин, в котором начата ЗГТ, и показателем общей смертности: - У женщин, начавших терапию КЭЭ+МПА в возрасте лет, отмечено снижение общей смертности на 31% по сравнению с группой плацебо. Однако у женщин, начавших терапию в возрасте лет выявлено повышение этого показателя на 9%, а в возрасте лет – на 6% - У женщин, начавших терапию КЭЭ в возрасте лет, отмечено снижение общей смертности на 29% по сравнению с группой плацебо. Однако у женщин, начавших терапию в возрасте лет выявлено повышение этого показателя на 2%, а в возрасте лет – на 20% Данные WHI четко подтверждают наличие корреляции между возрастом женщин, в котором начата ЗГТ, и показателем общей смертности: - У женщин, начавших терапию КЭЭ+МПА в возрасте лет, отмечено снижение общей смертности на 31% по сравнению с группой плацебо. Однако у женщин, начавших терапию в возрасте лет выявлено повышение этого показателя на 9%, а в возрасте лет – на 6% - У женщин, начавших терапию КЭЭ в возрасте лет, отмечено снижение общей смертности на 29% по сравнению с группой плацебо. Однако у женщин, начавших терапию в возрасте лет выявлено повышение этого показателя на 2%, а в возрасте лет – на 20% Rossouw JE et al. JAMA 2007;297: КЭЭ- конъюгированные эстрогены МПА – метроксипрогестерон ацетат

Стратегии профилактики ССЗ Популяционная стратегия – воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ССЗ среди всего населения. В основном вне сферы здравоохранения, ДОЛГОСРОЧНАЯ ЗАДАЧА Стратегия высокого риска – выявление и снижение уровней факторов риска у людей с высоким риском развития ССЗ. Между воздействием на факторы и результатом есть скрытый период, СРЕДНЕСРОЧНАЯ ЗАДАЧА Вторичная профилактика – предупреждение прогрессирования ССЗ, КРАТКОСРОЧНАЯ ЗАДАЧА Популяционная стратегия – воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ССЗ среди всего населения. В основном вне сферы здравоохранения, ДОЛГОСРОЧНАЯ ЗАДАЧА Стратегия высокого риска – выявление и снижение уровней факторов риска у людей с высоким риском развития ССЗ. Между воздействием на факторы и результатом есть скрытый период, СРЕДНЕСРОЧНАЯ ЗАДАЧА Вторичная профилактика – предупреждение прогрессирования ССЗ, КРАТКОСРОЧНАЯ ЗАДАЧА

Преимущества популяционной стратегии Позитивный эффект охватит большую часть населения, в том числе и лиц имеющих высокий риск/или страдающих НИЗ Стоимость внедрения очень низкая Нет необходимости экстенсвно усиливать систему здравоохранения

% Вклад лечения и изменения уровней факторов риска в снижение смертности от КБС (%) лечение изменение ФР необъяснимое FORD E.S., et al New Engl. J Med 2007;23: Нидерланды Н. Зеландия Н. Зеландия Шотландия Соед. Кор Соед. Кор США США Финляндия Финляндия

% Вклад лечения и изменения уровней факторов риска в снижение смертности от КБС (%) FORD E.S., et al New Engl. J Med 2007;23: смертности от КБС (на ) мужчины: женщины: смертей на в 2000 г Сахарный Диабет 2 + 9,8% Ожирение + 7,6% ФР – 44% (61,1% - 17,4%) ФР – 44% (61,1% - 17,4%) ХС общ.(питание) - 24,2% ХС общ.(питание) - 24,2% АД - 20,1% АД - 20,1% Курение - 11,7% Курение - 11,7% Гиподинамия - 5,1% Гиподинамия - 5,1% ФР + 17,4% Лечение – 47% Лечение – 47% СН - 8,8% СН - 8,8% После ИМ - 8,4% После ИМ - 8,4% АГ - 7,0% АГ - 7,0% ОИМ – 6,3% ОИМ – 6,3% Хрон. ИБС - 5,2% Хрон. ИБС - 5,2% Статины (перв. проф.) - 4,9% Статины (перв. проф.) - 4,9% Н. стенокардия - 4,0% Н. стенокардия - 4,0% Реваскуляризация, Хр.Стен. - 5,0% Реваскуляризация, Хр.Стен. - 5,0% Необъяснимое ~ 10%

Вклад различных факторов в динамику смертности от коронарной болезни сердца в Англии и Уэльсе гг (54%). Unal B., Critchley J.A., Capewell S. BMJ. Online First bmj.com (42%) (43,6%) (11,6%) (11,4%) Смерти от КБС Лечение больных КБС Снижение курения на 35% Снижение холестерина на 4,2% Снижение АД на 7,7% 58%

Профилактика эффективна Наблюдаемое снижение смертности от КБС более, чем на 50% связано с изменениями уровней факторов риска и на 40% с улучшением лечения

Профилактика сердечно- сосудистых заболеваний Основные цели Курение Курение – ни в какой форме Диета Диета – с низким содержанием насыщенных жиров, отдавать предпочтение цельнозерновым продуктам, овощам, фруктам, рыбе Масса тела Масса тела – ИМТ – 20-25кг/м 2, окружность талии < 94 см (м), < 80 см (ж) Артериальное давление Артериальное давление < 140/90 мм рт.ст. Липиды: очень высокий риск: ХС ЛНП 50%; высокий риск: ХС ЛНП

Стратегии высокого риска и предупреждения прогрессирования ранних стадий неинфекционных заболеваний могут обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых факторов риска у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность. Стратегии высокого риска и предупреждения прогрессирования ранних стадий неинфекционных заболеваний могут обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых факторов риска у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность. Наилучший эффект может быть достигнуть при внедрении всех трех стратегий Наилучший эффект может быть достигнуть при внедрении всех трех стратегий

Теорема Роуза Из большого числа людей, подверженных малому риску, может возникнуть значительно большее число случаев болезни, чем из небольшого числа людей, подверженных высокому рискуИз большого числа людей, подверженных малому риску, может возникнуть значительно большее число случаев болезни, чем из небольшого числа людей, подверженных высокому риску Am J Public Health 1999; 89:

Образ жизни Рациональное питание Рациональное питание Отказ от курения Отказ от курения Физическая активность Физическая активность Стратегия высокого риска Общий холестерин < 5 ммоль/л Общий холестерин < 5 ммоль/л Глюкоза < 6,1ммоль/л Холестерин ЛПНП < 3 ммоль/л Холестерин ЛПНП < 3 ммоль/л Окружность талии: м < 102 см, ж < 88 см Окружность талии: м < 102 см, ж < 88 см Артериальное давление < 140/90 мм рт. ст. Артериальное давление < 140/90 мм рт. ст. Целевые уровни факторов риска

Статины, фибраты, никотиновая кислота, фитостеролы и др. Медикаментозная коррекция факторов риска ДислипидемияДислипидемия 7 классов гипотензивных препаратов ГипертонияГипертония Никотинозаместительная терапия, бупропион Никотинозаместительная терапия, бупропион КурениеКурение

Акарбоза Акарбоза Нарушенная толерантность к углеводам Орлистат, сибутрамин и др. Орлистат, сибутрамин и др. ОжирениеОжирение Аллопуринол Аллопуринол ГиперурикемияГиперурикемия Медикаментозная коррекция факторов риска

Фолиевая кислота, В 12, В 6 Фолиевая кислота, В 12, В 6 ГипергомоцистеинемияГипергомоцистеинемия Ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель, тиклопидин и др. Тромбогенные факторы Противовоспалительные препараты Противовоспалительные препараты ВоспалениеВоспаление Медикаментозная коррекция факторов риска

Цели лечения больных ИБС Устранение, уменьшение стенокардии и/или ишемии миокарда, улучшение качества жизни Антиангинальные/антиишемические препараты: Антиангинальные/антиишемические препараты: - нитраты, - нитраты, - бета-блокаторы, - бета-блокаторы, - антагонисты Са ++, - антагонисты Са ++, - метаболические (Предуктал, Милдронат) - метаболические (Предуктал, Милдронат) - ивабрадин (Кораксан) - ивабрадин (Кораксан) Реваскуляризация миокарда: Реваскуляризация миокарда: - АКШ, - АКШ, - ангиопластика - ангиопластика

МИЛДРОНАТ Активация эндотелиальных и ацетилхолиновых рецепторов Гаммабутиробетаин КАРНИТИН Индукция синтеза NO транспорт СЖК переключение окисления СЖК на глюкозу оксидативный стресс вазодилятация; вазодилятация; ОПСС; ОПСС; тромбообразования ( аггрегации тромбоцитов, тромбообразования ( аггрегации тромбоцитов, эластичность эритроцитов ); эластичность эритроцитов ); микроциркуляции; окисление липидов как субстрата атеросклеротической бляшки

Исследование MILLS II Рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое исследование III фазы, проводимое в двух группах лечения 37 центров в Латвии, Литве, Украине, России Проскринировано 317 пациентов, включено в исследование 278 Милдроната Задача исследования – оценка влияния Милдроната в дозе 1000 мг, на симптомы ИБС, используя показатели толерантности к физической нагрузке у больных стабильной стенокардией на фоне стандартной терапии в течение 12 месяцев 58

457,5 ±150 МилдронатПлацебо секунды МилдронатПлацебо Результаты исследования ,3 529,2 468,0 483,8 425,6 398,9 425,9 457,5 на 48 сек на 58 сек 481,3 425,6 Общее время нагрузки Время до появления депрессии

Эффекты Милдроната Улучшает перфузию миокарда; Улучшает перфузию миокарда; Улучшает перфузию головного мозга; Улучшает перфузию головного мозга; Снижает проявления астено-невротического синдрома; Снижает проявления астено-невротического синдрома; Уменьшает оксидативный стресс; Уменьшает оксидативный стресс; Улучшает функцию эндотелия сосудов; Улучшает функцию эндотелия сосудов; Улучшает систолическую и диастолическую функцию миокарда левого желудочка; Улучшает систолическую и диастолическую функцию миокарда левого желудочка; Повышает эффективность антигипертензивной терапии Повышает эффективность антигипертензивной терапии (Михин В.П. – Роль цитопротекторов в лечении больных артериальной гипертонией, РКЖ, 5, 2009)

Предупреждение осложнений, улучшение прогноза Аспирин, клопидогрель Аспирин, клопидогрель Липидснижающие (статины) Липидснижающие (статины) Бета-блокаторы (после ИМ) Бета-блокаторы (после ИМ) Ингибиторы АПФ (Периндоприл, Рамиприл) Ингибиторы АПФ (Периндоприл, Рамиприл) Омега -3- ПНЖК (Омакор, Витрум кардио омега -3) Омега -3- ПНЖК (Омакор, Витрум кардио омега -3) Ивабрадин (Кораксан) Ивабрадин (Кораксан) Реваскуляризация миокарда Реваскуляризация миокарда Цели лечения больных ИБС

Антитромботические эффекты Стабилизация атеромы Улучшение функции эндотелия сосуда На все эти факторы влияют СТАТИНЫ ! Терапевтическая польза статинов с позиции гиполипидемического действия и плейотропных антиатеросклеротических эффектов Противовоспалительная активность Гиполипидемическое действие

Эзетимиб/Симвастатин обеспечивают ингибирование абсорбции и продукции холестерина эзетимиб/симвастатин в одной таблетке ингибируют и абсорбцию, и продукцию холестерина. эзетимиб/симвастатин в одной таблетке ингибируют и абсорбцию, и продукцию холестерина. Адаптировано из Bays H. Expert Opin Investig Drugs. 2002;11(11):1587–1604. Кровен осный сосуд Периферические ткани и Печень Тонкий кишечник 2/3 Х-ЛПНП из желчи 1/3 Х-ЛПНП из пищи Снижение Х-ЛПНП в плазме

ДВОЙНАЯМОЩНОСТЬ! Регистрация в РФ ноябрь 2008 года Запуск апрель 2009 г

СитоПрен ® бета-ситостерин, полипренилфосфаты СитоПрен ® СитоПрен ® - оригинальный комбинированный препарат для снижения уровня холестерина с противовоспалительным и гепатопротекторным эффектами Полипренилфосфаты Подавляют синтез холестерина в организме Снимают воспаление в сосудах при атеросклерозе Снижает всасывание холестерина в кишечнике Бета - ситостерин ТРОЙНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Иммуномодулирующая активность Гепатопротекторные свойства

Как увеличить приверженность изменению образа жизни 1.Добиться хорошего контакта с пациентом 2.Удостовериться, что пациент понимает как образ жизни влияет на ССЗ, и используя это, добиваться его согласиена изменение поведения 3.Изучить возможные барьеры для изменения образа жизни 4.Разработать вместе с пациентом реалистичный и стимулирующий план изменения образа жизни 5.Поддержать усилия пациента направленные на изменение образа жизни 6.При необходимости и возможности, привлечь других экспертов 7.Договариться о графике последующих визитов ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

Как увеличить приверженность лечению при множественной лекарственной терапии 1.Упростить режим дозирования, уменьшая, при возможности, суточные дозы и сопутствующие лекарства 2.Выбирать более дешевые альтернативы 3.Давать четкие письменные и устные инструкции 4.Создать диалог с пациентом относительно приверженности 5.Организовать режим терапии к образу жизни пациента и его потребностям 6.Сделать пациента партнером при лечении 7.Использовать поведенческие стратегии (система напоминаний и намеков, самоконтроль, обратная связь, поддержка) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

Доказательства эффективности действий по укреплению здоровья Health Promotion Последовательность изменений : 1.Индивидуальные знания/навыки, как результат образовательных вмешательств 2.Социальные нормы вследствие социальных и коммунальных вмешательств 3.Политика – в результате пропаганды здорового образа жизни и здоровья 4.Детерминанты здоровья 5.Показатели здоровья

Хотя причины ССЗ одинаковые для всех стран мира, подходы к профилактике на индивидуальном и общественном уровнях будут разными в различных странах, в зависимости от культурных, социальных, медицинских и экономических особенностей. Причины общие – действия разные

Независимо от успехов в области медицинских высоких технологий, основное снижение смертности и инвалидности от ССЗ будет достигнуто за счет профилактики на принципах доказательной медицины, Рекомендации по профилактике ССЗ и укреплению здоровья, а также их внедрение должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных, даже выдающихся, ученых или общественных деятелей. Независимо от успехов в области медицинских высоких технологий, основное снижение смертности и инвалидности от ССЗ будет достигнуто за счет профилактики на принципах доказательной медицины, Рекомендации по профилактике ССЗ и укреплению здоровья, а также их внедрение должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных, даже выдающихся, ученых или общественных деятелей. Заключение

Для того, чтобы профилактика была эффективной, «профилактическая доза» должна быть оптимальной, что подразумевает: правильные действия, направленные на правильное число людей, в течение правильного периода времени, с правильной интенсивностью Заключение

Причины известны, что делать дальше - ясно, теперь ваша очередь действовать !!! WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment. 2005

Спасибо за внимание

Систематический обзор руководств по визуализации бессимптомной коронарной болезни (Systematic Review of Guidelines on Imaging of Asymptomatic CAD) Рассматривались тесты: - КТ кальциевый индекс - КТ ангиография - МР ангиография - РЕТ позитронная эмисионная томография - SPECT single-photon эмиссионная компьютерная томография - стресс эхокардиография - ЭКГ покоя - тест с физической нагрузкой Заключение Заключение.Руководства содержат конфликтные рекомендации. Необходимы исследования, включая РКИ, оценивающие вклад визуализации на исходы и стоимость Следует помнить, что Руководства – не закон Ferket B.S. et al. JACC 2011; 57:

% Медицинские потери: количество смертей вследствие курения 2009г. Антитабачный Научный Форум, Казань, мая, % , ,2 4% Оба пола Мужчины Женщины возраст: лет Оба пола Мужчины Женщины возраст: лет , ,28 35% 42% 19 % Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27 Смерти вследствие курения

Болезни системы системыкровообращения 63% 63%37% Другие причины Структура смертей, связанных с курением 2009г. Возраст лет, оба пола Оба пола, возраст лет Антитабачный Научный Форум, Казань, мая, 2011 Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27

Антитабачный Научный Форум, Казань, мая, , , , , , Количество смертей, связанных с курением. 2009г.. Болезни системы кровообращения. Женщины Мужчины БСК ИБС ЦВЗ 55% 59% 63% 32% 33% 47% Смерти вследствие курения 30-59лет Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27

Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин в Российской Федерации и странах ЕС* Женщины, лет Коэффициенты смертности на 100,000 нас. / год Стандартизованы к Европейскому стандарту *15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г. РФ ЕС Сердечно-сосудистые Внешние причины

Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин в Российской Федерации и странах ЕС* Женщины, лет Коэффициенты смертности на 100,000 нас. / год Стандартизованы к Европейскому стандарту*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г. РФ ЕС Сердечно-сосудистые Внешние причины

ФЭ ФармакоЭкономика Сравнительное изучение соотношения между затратами и эффективностью, безопасностью, качеством жизни при альтернативных схемах лечения, профилактики заболевания От цены препарата к цене результата Оценка соотношения между затратами, необходимыми для достижения желаемой эффективности и получеными результатими вмешательств

Динамика смертности в России Коэффициенты смертности на 100,000 чел./год Внешние причины Внешние причины Сердечно-сосудистая Сердечно-сосудистая Антиалкогольнаякампания Стандартизованы к Европейской популяции Г о д ы н а б л ю д е н и я Мужчины лет

15 17, , % взрослых курильщиков Снижение числа курящих взрослых в Нью-Йорке к 2006г. 21,6% 21,5% 21,5% 21,7% 21,6% 21,6% Повышение налогов в городе и штате Запрет курения на рабочих местах ТВ: антикурительные кампании 19,2% 18,4% 18,9% 17,5% В Нью-Йорке, за период с 2002 по 2006, число курящих взрослых уменьшилось на 250,000, ежегодно на 5,1% Годы наблюдения Thomas R. Friden, New York City Department of Health and Mental Hygiene, April 2, 2008

Распространенность основных ФР в зависимости от специальности «Здоровье врачей России» Эпидемиологический этап Курение Абдоминальное ожирение * *p

Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и странах ЕС* Стандартизованы к Европейскому стандарту*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г лет мужчины женщины Российская Федерация 15 стран ЕС

Целесобразность выявления субклинического атеросклероза у бессимптомных пациентов Имеется много доказательств, что визуализация кальция в коронарных артериях и бляшки или утолщения интимы-медии сонных артерий лучше прогнозируют риск, чем Фрамингемская шкала, особенно в промежуточной и, возможно, низкой группах риска начала и интенсивности Друхнаправленная реклассификация пациентов различных групп риска имеет клиническое значение для лучшего выбора начала и интенсивности профилактики Shah P.K. JACC 2010; 56: Визуализация атеросклероза может улучшить приверженность пациентов к профилактическим мероприятиям

Структура смертности в России и Москве, 2009г. Мужчины, летЖенщины, лет Все причины БСК ЗНВПВсе причины БСК ЗН ВП РФ Москва Коэффициенты смертности на нас. Стандартизованы к европейскому стандарту 1778, ,1 583,2 269,6 221, ,1 870,7 673,1 525,4 383,6 134,2 151,3 59,5 30,1

Структура смертности в России и Москве, 2009г. Мужчины, летЖенщины, лет Все причины БСК ЗН ВПВсе причины БСК ЗН ВП Коэффициенты смертности на нас. РФ Москва 996,3 643,8 327, ,3 113,9 81,3 308,5 116,3 269,2 200,9 69,1 46,1 58,3 54,7 63,2 27,8

,7 74,7 69,5 62,8 Динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении 6,7 лет 3 года

1. 1. Не определен 2. Средний популяционный 3. Низкий дополнительный 4. Средний дополнительный 5. Высокий дополнительный 6. Очень высокий дополнительный 1 (2,9) 2(14,1) 3(22,2) 4(39,8) 5(11,1) 6(9,9) Стратификация суммарного сердечно-сосудистого риска 4 общеобразовательные школы СЗАО г.Москвы Карамнова Н.С. с соавт. КВТП 2011; 10(5): 8-13

Надвигающиеся эпидемии факторов риска Избыточная масса тела, ожирение Нарушенная толерантность к углеводам, сахарный диабет Метаболический синдром Надвигающиеся эпидемии факторов риска Избыточная масса тела, ожирение Нарушенная толерантность к углеводам, сахарный диабет Метаболический синдром

Абдоминальное ожирение - общепризнано, как причина развития ССЗ - независимый фактор риска обострения ССЗ и диабета - лучший предиктор обострения ССЗ, чем только индекс массы тела - может просто определяться измерением объема талии, что является лучшим предиктором ССЗ, чем индекс массы тела - общепризнано, как причина развития ССЗ - независимый фактор риска обострения ССЗ и диабета - лучший предиктор обострения ССЗ, чем только индекс массы тела - может просто определяться измерением объема талии, что является лучшим предиктором ССЗ, чем индекс массы тела

Прогностическое значение центрального ожирения и индекса массы тела для смертности от КБС (систематический обзор, n=15, 923 чел.) Thais Coutinho et al. Journal of American College of Cardiology 2011; 57: ,0 0,5 0,0 2,0 1,5 0,5 1,5 Центральное ожирениеИндекс массы тела Т Е Р Т И Л И 1 –я 2 –я 3 –я 1-я: ОТ: 88 см (м), 83 см (ж); ОТ/ОБ: 0,90 (м), 0,85(ж). ИМТ: 24,0 кг/см 2 (м), ИМТ: 23,6 кг/см 2 (ж) 2-я: ОТ: 89 см (м), 84 см (ж); ОТ/ОБ: 0,94 (м), 0,86(ж). ИМТ: 24,1 кг/см 2 (м), ИМТ: 23,7 кг/см 2 (ж) 3-я: ОТ: 99 см (м), 96 см (ж); ОТ/ОБ: 0,98 (м), 0,93(ж). ИМТ: 27,1 кг/см 2 (м), ИМТ: 27,9 кг/см 2 (ж) ОШ= 1,70 ОШ= 1,70 ОШ= 0,64

Число взрослых больных с сахарным диабетом в 2000 году и прогноз на 2010 год (миллионы). В Мире 2000: 151 миллион 2010: 221 миллион Увеличение: 46% В 2010г. в России зарегистрировано 3 млн. 121 тыс., реально 8 млн.

Эпидемиология диабета, нарушенный гомеостаз глюкозы и сердечно-сосудистый риск и сердечно-сосудистый риск Положения Связь между гипергликемией и ССЗ является непрерывной. На каждый 1% повышения Hb A IC - увеличивается риск ССЗ I (А) I (А) У мужчин с явным диабетом риск ССЗ увеличивается в 2-3 раза, у женщин – в 3-5 раз, по сравнению с лицами без диабета I (А) I (А) Показатели постпрандиальной глюкозы предсказывают риск ССЗ лучше, чем глюкоза натощак I (А) I (А) Улучшение контроля постпрандиальной гликемии может снизить сердечно-сосудистый риск и смертность II b (C) II b (C) Класс (уровень) Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and CVD (ESC, EASD), 2007

Визуализация нестабильной бляшки Инвазивные методы: внутрисосудистые УЗИ, ангиоскопия, термография и др. Неинвазивные методы: УЗИ, ЯМР, ПЭТ и др. Нерешенные вопросы: 1.Мало доказательств, что наличие НБ связано с повышенным риском острых событий; 2.Необходимо изучить, какие из морфологических, молекулярных, биологических, механических характеристик НБ клинически значимы для прогноза пациента 3.3. Необходимо решить, как информация о НБ будет использоваться для стратификации риска или своевременного лечения 4.Как часто повторять тестирование ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ БЛЯШКИ D. Vaneraeynest et al. Imaging the valnerable plaque JACC 2011; 57:

Что можем делать Существуют ли доступные и эффективные методы профилактики? методы профилактики?

Возможности снижения смертности путем изменения образа жизни и диеты у больных КБС и в общей популяции Рекомендации Снижение смертности у больных КБС Снижение смертности в популяции Прекращениекурения Физическаяактивность Умеренныйалкоголь Изменения в питании ( 2 ф) 35% 25% 20% 45% 45% 50% 20-30% 15% 15-40% J.A. Iestra et al. A systematic review. Circulation 2005; 112:

Ацетил-салициловая кислота 20-30% Бета - блокаторы 20-35% Ингибиторы АПФ 22-25% Статины 25-42% Прекращение курения 3 5% Комплексное лечение больных коронарной болезнью сердца или другими заболеваниями сосудов Sidney C. Smith Jr. Presentation on Global Perspective on Cardio - and Cerebrovascular Prevention, 2006 Снижение риска Снижение риска развития осложнений развития осложнений Снижение риска Снижение риска развития осложнений развития осложнений

Распространенность факторов риска среди педагогов 60, ,3 36, общеобразовательные школы СЗАО г.Москвы Карамнова Н.С. с соавт. КВТП 2011; 10(5): 8-13 Из.МТГХС АО АГ Курение Изб.МТ = ИМТ 25кг/м 2 ГХС = ХС 5 ммоль/л АО = ОТ>102 (м), ОТ> 88 (ж) АГ = АД 140/90 мм рт.ст. Курение = курит > 1 сиг./день