СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СТАНДАРТИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА Видное, 2007 О.Э. Карпов, Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин, А.Л. Левчук НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им. И.М. ПИРОГОВА О.Э. Карпов, Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин, А.Л. Левчук НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им. И.М. ПИРОГОВА

Лечение больных острым панкреатитом представляет собой сложную проблему здравоохранения, решение которой предполагает существенное снижение летальности и частоты, в первых очередь, инфекционно-септических осложнений этого заболевания. Несмотря на достижения в лечении острого панкреатита летальность составляет 15 – 25%

Устанавливает содержание консервативной терапии, показания к оперативному вмешательству, определяет его объем ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Устанавливает объем обследования больного, правила постановки диагноза Предусматривает специфику и возможности лечебного учреждения Определяет прогноз заболевания

-Включает в себя алгоритм действий врача при поступлении больного -Определяет место лечения пациента -Определяет основные элементы консервативной терапии -Определяет показания к оперативному лечению ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Основанием для установления диагноза ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА является сочетание минимум двух из выявленных признаков : Типичная клиническая картина Лапароскопические признаки острого панкреатита Высокая активность амилазы ферментативного экссудата, полученного при лапароцентезе Результаты УЗИ и лабораторных исследований Затем на основании полученных данных оценивается тяжесть и степень эндогенной интоксикации, прогноз заболевания

Диагностика острого панкреатита должна обязательно включать : Определение тяжести и прогноза заболевания ( табл.1 ) Определение степени эндогенной интоксикации ( табл. 2 ) Оценку общего состояния пациента в динамике ( табл.3 )

Таблица 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ Клинические признаки Оценка в баллах Госпитализация в срок до 6 часов 0,5 балла Распирающие боли в спине0,5 балла Для снятия боли требуются наркотические препараты 0,5 балла Многократная рвота без облегчения0,5 балла Эпизоды слабости и головокружения1 балл Бледная и серая кожа0,5 балла Мраморность кожи и цианоз1 балл Психическая заторможенность0,5 балла Возбуждение, делирий1 балл Олигурия менее 200мл\сутки1 балл Холодные кисти и стопы0,5 балла Парез кишечника в первые 12 часов1 балл Лейкоцитоз 16000\л и выше1 балл Глюкоза крови более 10 ммоль\л1 балл Креатинин крови выше 200мкмоль\л1 балл Билирубин крови выше 40 мкмоль\л без признаков холедохолитиаза 1 балл Температура в подмышечной области < 36,00,5 балла

- Сумма баллов 0 – панкреатит отсутствует или «потенциально» легкий -Сумма баллов менее 1 – панкреатит «потенциально легкий» ( состояние больного без интенсивной терапии не ухудшится), допустимо лечение в хирургическом стационаре -Сумма баллов 1-2 – «потенциально тяжелый» ( состояние больного без интенсивной терапии будет ухудшаться – подлежит переводу в ОРИТ) -Сумма баллов 2-6 – тяжелый ОП с плохим прогнозом ( перевод в ОРИТ) -Сумма баллов более 6 – летальный вариант панкреонекроза ( перевод в ОРИТ) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Таблица 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ( Р.С. Савельев, 1997г.) Степень тяжести Легкая ( 1-2 балла ) Соответствует отечному панкреатиту, мелкоочаговому панкреонекрозу Средняя ( 2 – 3 балла ) Соответствует крупноочаговому панкреонекрозу Тяжелая ( 4 – 5 баллов ) Соответствует субтотальному и тотальному панкреонекрозу Частота пульса < > 120 Артериальное давление > < 100 Частота дыхания > 26 Диурез ( л\сутки) ,5 – 1.0 < 0,5 ГоспитализацияХирургическое отделение Палаты реанимации и интенсивной терапии

Таблица 3. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ ( ТФС) Признаки Частота пульса в мин> ВазопрессорыДа Температура тела> , ,5-4,90,7-3,40,2-0,41 ПеристальтикаДаНет Стимуляция кишечникаНетДа СтулДаНет ЦВД см вод. ст легкая степень ( отечный панкреатит) 4-7 средняя степень тяжести 8-11 тяжелая степень 12 и более – крайне тяжелая степень

ОСНОВНОЙ ВИД ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА НА РАННИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( от 3 до 5 суток) - ИНТЕНСИВНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ВКЛЮЧАЮЩАЯ МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ : Серийный лечебный плазмаферез ( после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с плазмозаменой ( 1-3 сеанса через 24 – 48 часов, средний объем эксфузии плазмы не менее 1 л) Низкопоточная ультрадиафильтация при сохраняющейся олигурии менее 500мл\сутки, гиперкалиемии более 6,5 мэкв\л, скорости клубочковой фильтрации менее 20мл\мин. Увеличении уровня креатинина

- больным с наличием перитонеальных симптомов -при наличии УЗ-признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости -при необходимости дифф. диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости ЭКСТРЕННУЮ ЛАПАРОСКОПИЮ ВЫПОЛНЯЮТ

Лечебные : - удаление перитонеального экссудата - дренирование брюшной полости - декомпрессия забрюшинной клетчатки - холецистостомия - холецистэктомия с дренированием общего желчного протока ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ Подтверждение диагноза острого панкреатита Исключение другой острой хирургической патологии

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Отек корня брыжейки поперечной ободочной кишки Наличие стеатонекрозов Выпот с высокой активностью амилазы ( в 2-3 раза превышающей активность амилазы сыворотки крови )

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИИ : нестабильная гемодинамика ( эндотоксиновый шок) выраженный рубцовый процесс, гигантские вентральные грыжи Лапаротомия на данной стадии показана лишь при развитии осложнений, которые невозможно устранить эндоскопическими методами : - желудочно-кишечное кровотечение - деструктивный холецистит - острая кишечная непроходимость.

Согласно ПРОТОКОЛУ проведено лечение 67 пациентов по поводу острого панкреатита на ранних стадиях заболевания Мужчин было 50 (75,8%) женщин – 17 (24.2%) средний возраст пациентов составил 53,06+12,9 года ОСТРЫЙ ОТЕЧНЫЙ ПАНКРЕАТИТ диагностирован у 22 пациентов ( 32,8%) ДЕСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА - у 45 ( 67,2%)

В работе использовали: Классификацию острого панкреатита, принятую на Международной согласительной конференции с дополнениями Международного конгресса хирургов 2002г. Степень тяжести острого панкреатита оценивалась по системам Ranson 1972г. APACHE II 1978г. Способ прогноза ранней летальности по системе SAPS 2001г.

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ 1 группа 17 больных с абортивным панкреатитом ( 25.4%) 2 группа 31 больной с мелкоочаговым панкреонекрозом ( 46.2%) 3 группа 15 больных с крупноочаговым панкреонекрозом ( 22.4%) 4 группа 4 пациента с тотально-субтотальным панкреонекрозом ( 6% )

ТИПИЧНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наблюдалась у 35 больных у остальных встречались изолированно те или иные симптомы заболевания ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ ферментативной интоксикации 24 пациента (35,8%) СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 34 пациента (50,8%) ТЯЖЕЛАЯ 9 пациентов ( 13,4%) У 60% больных выявлено повышение уровня амилазы крови в среднем до 343,6+ 308,7 ед\л..

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА По данным УЗИ диагноз острого панкреатита подтвержден в 45 из 67 случаев Компьютерная томография выполнена 63 пациентам чувствительность метода 67% Показаниями к ее проведению явилось следующее : - неоднозначная трактовка данных клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования, выполненных на предыдущих этапах - необходимость определения характера поражения поджелудочной железы и распространенности процесса в забрюшинном пространстве - определение наиболее рационального объема операции, оперативного доступа и\или доступа для осуществления малоинвазивных лечебных манипуляций - уточнение характера осложнений при деструктивных формах острого панкреатита ( аррозивное кровотечение, тромбоз системы воротной вены ) чувствительность метода 96,8% Магнитно-резонансная томография выполнена 2 пациентам

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ У 20 больных применены различные методы экстракорпоральной детоксикации -Гемофильтрация 2 -Плазмаферез 17 -Плазмаферез+перитонеальный диализ 1 Показаниями к применению экстракорпоральной детоксикации явились: - средняя и тяжелая степень интоксикации - тенденция к олигурии - увеличение концентрации креатинина крови - повышение уровня калия крови более чем 6.5 ммоль\л

У 36 пациентов комплексная терапия привела к выздоровлению без применения хирургических методов лечения 31 больной оперирован

10 пациентам выполнено дренирование сальниковой сумки под УЗИ-контролем 9 пациентам – лапароскопия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 1 холедохолитотомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Керу 10 больным ( из них 4 перенесли малоинвазивные вмешательства) выполнена лапаротомия, некросеквестрпанкреатэктомия, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства 1 холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Повторно оперировано 16 больных : 6Коррекция дренажей 6 Повторные некрсеквестрэктомии 4Лапаротомия, санация бр. полости, некрсеквестрэктомия после малоинвазивных оперативных вмешательств

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Двухэтапное хирургическое лечение Предварительное использование лапароскопической санации брюшной полости в сочетании с последующим дренированием гнойных очагов под контролем УЗИ позволяет достичь стабилизации общего состояния и снижения эндотоксикоза Второй этап: Лапаротомия, панкреатсеквестрэктомия, санация и дренирование брюшной полости и парапанкреатической клетчатки ( на третьей неделе течения патологического процесса ).

ЛЕТАЛЬНОСТЬ Умерли четверо пациентов с деструктивными формами острого панкреатита, причиной смерти послужила прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне гнойно-септических осложнений Летальность в исследуемой группе составила 6% Удовлетворительные результаты достигнуты у 63 больных (94%) с острым панкреатитом

Выводы: Контроль эффективности проводимой многоцелевой терапии осуществляется выработкой адекватной стандартизации с ежедневной общей оценкой клинической картины, динамики изменения лабораторных показателей шкалы APACHE II и Ranson в сочетании с анализом инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) Полноценное применение компонентов консервативного лечебного комплекса в течение первых 12-ти часов от начала заболевания значительно снижает вероятность инфицирования стерильного панкреонекроза и возникновения гнойных осложнений На ранней стадии тяжелого панкреатита традиционные оперативные вмешательства сопровождаются высоким уровнем ранней летальности и высокой частотой гнойных осложнений. Поэтому хирургическое лечение Больных с распространенным панкреонекрозом целесообразно разделить на два этапа. Предварительное использование в качестве первого этапа Лапароскопической санации, ультразвукового дренирования или их Сочетания позволяет добиться стабилизации состояния пациентов, снижения ферментной интоксикации и перевести лапаротомию из Экстренной в отсроченную, уменьшив тем самым ее объем и снизить Риск ее выполнения.