Symplicity Система денервации почечных артерий

КАК ВСЕ НАЧИНАЛОСЬ? Start-Up компания по производству медицинских изделий; Mountain View, California (USA) Разработка инновационного транскатетерного метода лечения артериальной гипертонии Концепция разработана в «инкубаторе», специализирующемся на разработке медицинских изделий – The Foundry Ardian начала работать как независимая компания в 2005 г. Финансирование 47 млн долларов в начале 2009 г; частная собственность Опытная управленческая команда Награда Innovation awards на TCT 2009 и EuroPCR

Статистика: o АГ страдает один из троих взрослых жителей в мире o 1 млрд случаев в мире 1,6 млрд к 2025 г. АГ страдают более 50% лиц старше 65 лет. Заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин % случаев приходить на долю эссенциальной АГ АГ резко увеличивает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, почечной недостаточности и резистентности к инсулину Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России составляет 57%, почти 20% умирают в трудоспособном возрасте. В 90 % случаев причиной смерти становится ИБС или инсульт Источник: Американская кардиологическая ассоциация, Всемирная организация здравоохранения АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ (АГ): ВАЖНЕЙШАЯ ПРОБЛЕМА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 3

Причины: 1. псевдорезистентная АГ o врач-обусловленная o пациент-обусловленная o независимые причины 2. резистентная (рефрактерная) АГ ( до 15%) МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АГ НЕ ВСЕГДА ЭФФЕКТИВНА! 35% контроль АД на терапии достигнут 30% не получают лечение 35% контроль АД на терапии не достигнут 4 Резистентная АГ – диагностируется при невозможности достижения целевого АД с помощью комбинации из 3 гипотензивных препаратов, включающей диуретик и немедикаментозные методы лечения

1.Врач-обусловленным причины: неточность измерений АД причины, связанные с назначением лекарственной терапии недооценка проблемы переносимости назначенных препаратов необоснованные рекомендации по ограничению физической активности отсутствие доверительных отношений с пациентом 2.Пациент-обусловленные причины отсутствие приверженности к лечению перегрузка объемом (чрезмерное потребление жидкости) чрезмерное потребление соли курение, злоупотребление алкоголем, кофеин, стрессы, малоподвижный образ жизни 3.Независимые причины гипертония "белого халата» ожирение и гиперинсулинемия синдром ночного апное беспокойство и панические атаки хроническая боль быстрый метаболизм лекарственных препаратов ПСЕВДОРЕЗИСТЕНТНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

1.При резистентной АГ очень часто поражаются органы-мишени o гипертрофия ЛЖ > чем у 55% o микроальбуминурия у 23% o стойкая повышение креатинина > 8% 2.Риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает в 2,5 раза 3.Ассоциированные клинические состояния были диагностированы у трети пациентов, нередко в сочетаниях o ИБС, в том числе ее осложненные формы – ОИМ, а также процедура коронарной реваскуляризации, ХПН. o осложненные формы цереброваскулярных заболеваний: ишемический/геморрагический инсульт и транзиторная ишемическая атака. РОССИЙСКИЕ ДАННЫЕ ПО РЕЗИСТЕНТНОЙ АГ (ИССЛЕДОВАНИЕ РЕГАТА-ПРИМА) Кардиологический вестник 1 | 2011 Пациенты резистентной АГ - категория очень высокого риска осложнений

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, НЕ КОНТРОЛИРУЕМОЙ НА ФОНЕ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ Mahfoud F, Himmel F, Ukena C, Schunkert H, Böhm M, Weil J: Treatment strategies for resistant arterial hypertension. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(43): 725–31. DOI: /arztebl

СВЯЗЬ МЕЖДУ ПОЧКАМИ И ЦНС Симпатические эфферентные и афферентные нервы почки располагаются в толще и непосредственной близости от стенки почечной артерии и играют ключевую роль в развитии и поддержании системной АГ Активация СНС не только поддерживает АГ, но и способствует развитию сопутствующих заболеваний Медикаментозная терапия (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину, ингибиторы ренина) RDN направлена на разрыв «порочного» круга 8

Сократительная способность ЧСС Гипертрофия миокарда Нарушения ритма Сердечная недостаточность Афферентные нервы Атеросклероз Выброс ренина Активация РААС Задержка натрия Почечный кровоток Функция почек Эфферентные нервы Артериальное давление 9 сопутствующие заболевания Schlaich et al. Hypertension. 2009;54(6): АКТИВНОСТЬ СИМПАТИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПОЧКИ:

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ И АНТАГОНИСТОВ АПФ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Артериальное давление 11 Schlaich et al. Hypertension. 2009;54(6): Сократительная способность ЧСС Гипертрофия Нарушения ритма Сердечная недостаточность Афферентные нервы Сужение сосудов Атеросклероз Выброс ренина Активация РААС Задержка натрия Почечный кровоток Функция почек Эфферентны е нервы сопутствующих заболеваний -- Денервация почек (RDN)-- АКТИВНОСТЬ СИМПАТИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПОЧКИ:

1952 ИСТОРИЯ ВОПРОСА 12

Нервы отходят от T10-L2 Направляются по ходу почечной артерии к почке Располагаются преимущественно в адвентиции Единственное место, где эфферентные и афферентные нервы почки проходят вместе АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Просвет сосуда Медиа Адвентиция Нервы почки 13

СИСТЕМА ПОЧЕЧНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ SYMPLICITY Низкопрофильный катетер с электродом на кончике Проводит ВЧ-энергию к месту абляции Патентованный ВЧ-генератор o низкая мощность o автоматический o встроенные алгоритмы контроля безопасности Стандартная интервенционная методика 40 минут от первой до последней подачи ВЧ-энергии

Video

Масштабное исследование (более 300 экспериментальных моделей) Ангиография и гистология: 7, 30, 60 и 180 суткам Отсутствие стеноза или сужения просвета в артериях, подвергшимся манипуляции Алгоритм ВЧ-генератора оптимизирован для минимизации повреждения сосудов БЕЗОПАСНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ СОСУДОВ ДОКАЗАНА ДОКЛИНИЧЕСКИМИ ИССЛЕДОВАНИЯМИ 16

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Первый опыт у человека Серия пилотных исследований Symplicity HTN-2 Проспективное рандомизированное клиническое исследование в Европе и Австралии Symplicity HTN-1 США Symplicity HTN-3 Проспективное рандомизированное клиническое исследование Европа и Австралия Другие области исследований: Инсулинорезистентность, сердечная недостаточность и кардиоренальный синдром, ночное апное и др. 17

ПРИЗНАННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 18 Lancet published electronically on Nov 17, 2010

SYMPLICITY HTN-1 Начальная когорта – описана в журнале Lancet в 2009 г.: -Впервые у человека, не рандомизированное исследование -45 пациентов с рефрактерной АГ (САД160 мм рт. ст. на 3 антигипертензивных средствах, включая диуретик, рСКФ 45 мл/мин) - 12-месячные данные Расширенная когорта – данный отчет (Symplicity HTN-1): -Расширенная когорта больных (n=153) -24-месячный период наблюдения Lancet. 2009;373: Sievert et al. European Society of Cardiology

Sievert et al. European Society of Cardiology ДемографическиеВозраст (лет) 57 ± 11 Пол (% женщин) 39% Раса (% небелых) 5% СопутствующиеСахарный диабет II типа (%) 31% заболеванияИБС(%) 22% Гиперлипидемия (%) 68% рСКФ (мл/мин//1,73м 2 ) 83 ± 20 АртериальноеИсходное АД (мм рт. ст.) 176/98 ± 17/15 давлениеЧисло антигипертензивных средств (среднее) 5,0 ± 1,4 Ингибитор АПФ/БРА (%) 90% Бета-блокатор (%) 82% Блокатор кальциевых каналов(%) 75% Вазодилататор (%) 19% Диуретик (%) 95% Спиронолактон (%) 21% 20 ИСХОДНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ

ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ 38 минут – медиана времени от первой до последней абляции o В среднем 4 абляции в одной артерии Внутривенные наркотики и седативные препараты для купирования боли во время подачи ВЧ-энергии Отсутствие поломок, неисправностей катетера или генератора Отсутствие серьезных осложнений Небольшие осложнения у 4 из 153: o 1 диссекция почечной артерии во время проведения катетера (до подачи ВЧ-энергии), без последствий o 3 осложнения в месте доступа в бедренную артерию, без последствий Sievert et al. European Society of Cardiology

ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ 81 пациент: КТ-ангиографией через 6 месяцев, МР- ангиографией или дуплексным УЗИ почек o Отсутствие сосудистых аномалий на всех участках воздействия ВЧ-энергией o Один случай прогрессирования уже имеющегося стеноза, не обусловленное воздействием ВЧ-энергии (стентирование без дальнейших последствий) Две смерти в период наблюдения; оба случая не связаны с устройством или лечением Отсутствие ортостатической гипотонии или электролитных нарушений Отсутствие изменений функции почек ( рСКФ) o 12 месяцев: -2,9 мл/мин/1,73 м 2 (стат. незначимо.) Sievert et al. European Society of Cardiology

СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНОЕ И УСТОЙЧИВОЕ СНИЖЕНИЕ АД Изменение АД (мм рт. ст.) Sievert et al. European Society of Cardiology Систоли- ческое Диастолическое 1 мес3 мес6 мес12 мес18 мес24 мес

Lancet published electronically on November 17, 2010 Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet Цель: продемонстрировать эффективность RDN в снижении АД у больных с рефрактерной АГ в проспективном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании Больные: 106 пациентов рандомизированы 1:1 в две группы (RDN и контрольная) Исследовательские центры: 24 центра в Европе, Австралии и Новой Зеландии (67% отмечены как Centers of Excellence в лечении артериальной гипертонии) 24 SYMPLICITY HTN-2

ИСХОДНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ RDN (n=52) Контроль (n=54) Величина p Исходное систолическое АД (мм рт. ст.) 178 ± ± 160,97 Исходное диастолическое АД (мм рт. ст.)97 ± 1698 ± 170,80 Возраст58 ± 12 0,97 Пол (% женщин)35%50%0,12 Раса (% белых)98%96%>0,99 ИМТ (кг/м 2 )31 ± 5 0,77 Сахарный диабет II типа40%28%0,22 Ишемическая болезнь сердца19%7%0,09 Гиперхолестеринемия52% >0,99 рСКФ (MDRD, мл/мин/1,73 м 2 )77 ± 1986 ± 200,013 рСКФ (% больных)21%11%0,19 Креатинин сыворотки (мг%)1,0 ± 0,30,9 ± 0,20,003 Отношение альб./креат. мочи (мг/г) 128 ± ± 2540,64 Цистатин C (мг/л) 0,9 ± 0,20,8 ± 0,20,16 ЧСС (сокр./мин)75 ± 1571 ± 150,23 Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet n=42 – RDN, n=43 - контроль, для межгруппового сравнения отношения альб./креат. мочи использован тест Вилкоксона для суммы рангов для двух независимых n=39 – RDN, n=42 - контроль 25

RDN (n=52) Контроль (n=54) Величина p Число антигипертензивных препаратов5,2 ± 1,55,3 ± 1,80,75 % больных на анти-ГП >5 лет71%78%0,51 % больных на 5 препаратах67%57%0,32 % больных на препаратах класса: Ингибитор АПФ или БРА96%94%>0,99 Прямой блокатор ренина15%19%0,80 Бета-адреноблокатор83%69%0,12 Блокатор кальциевых каналов79%83%0,62 Диуретик89%91%0,76 Антагонист альдостерона17% >0,99 Вазодилататор15%17%>0,99 Альфа-1-адреноблокатор33%19%0,12 Симпатолитик центрального действия52% >0,99 Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet ИСХОДНАЯ ТЕРАПИЯ

ГЛАВНЫЙ КРИТЕРИЙ: ИЗМЕНЕНИЕ АМБУЛАТОРНОГО АД ЧЕРЕЗ 6 МЕС. Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet от исходного срока до 6 месяцев (мм рт. ст.) 33/11 мм рт. ст. различие между группой RDN и контрольной (p

КОРРЕКЦИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ АД после повышения доз препаратов: Денервация почек Снижение на 31/12 ± 22/11 мм рт. ст. (p

ДАННЫЕ АМБУЛАТОРНО ИЗМЕРЕННОГО СИСТОЛИЧЕСКОГО АД В ДИНАМИКЕ Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet RDN RDN 6

Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet АД ДОМА И 24-ЧАСОВОЕ АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД 24-часовой амбулаторный мониторинг АД: RDN (n=20): -11/-7 мм рт.ст. (SD 15/11; p=0,006 для изменения САД, p=0,014 для ДАД Контроль (n=25): -3/ -1 мм рт. ст. (SD 19/12; p=0,51 для систолического, p=0,75 для диастолического) 30 Систолическое Диасто- лическое Систо- лическое Диасто- лическое Изменение дома АД (мм рт. ст.) RDN (n=32)

ДИНАМИКА АМБУЛАТОРНОГО АД Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet p

БЕЗОПАСНОСТЬ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ! Отсутствие значительных событий, обусловленных устройством или вмешательством Нежелательные явления (n=52): 1 ложная аневризма бедренной артерии, излеченная мануальной компрессией 1 послеоперационное снижение АД – необходимость в коррекции гипотензивной терапии 1 случай инфекции мочевых путей 1 случай продления госпитализации для обследования по поводу парестезии 1 случай боли в спине, леченый анальгетиками и разрешившийся через 1 месяц 6-месячная визуализация почек (n=43): Отсутствие патологии сосудов во всех местах подачи ВЧ-энергии 1 МР-ангиография указывает на возможное прогрессирование уже существовавшего стеноза, не связанное с подачей ВЧ-энергии (лечение не показано) Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet

ФУНКЦИЯ ПОЧЕК Δ Функция почек (исходная- 6 мес) RDN Среднее ± SD (n) Контроль Среднее ± SD (n) Разность (95% ДИ) Величина p рСКФ (MDRD) (мл/мин/1,73 м 2 ) 0 ± 11 (49) 1 ± 12 (51) (-5, 4) 0,76 Креатинин сыворотки (мг%) 0,0 ± 0,2 (49) 0,0 ± 0,1 (51) 0,0 (-0.1, 0.1) 0,66 Цистатин C (мг/л) 0,1 ± 0,2 (37) 0,0 ± 0,1 (40) 0,0 (-0,0, 0,1) 0,31 Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet

ДРУГИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БЕЗОПАСНОСТИ RDN (n=49) Контроль (n=51) Комбинированные сердечно-сосудистые события «Скачок» давления, не связанный с несоблюдением схемы лечения 32 Другие сердечно-сосудистые события00 Другие серьезные нежелательные явления Приступ преходящей ишемии12 Гипертонический криз после резкой отмены клонидина 10 Эпизоды гипотонии, приведшие к снижению доз препаратов 10 Коронарный стент по поводу стенокардии11 Преходящая тошнота и (или) отек10 Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet

РЕГРЕСС ГЛЖ И УЛУЧШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЛЖ ИсходноЧерез 6 месяцевP Value a Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м 2.7 Лечение Контроль 53.9 ± ± ± ± 16.1 < Толщина межжелудочковой перегородки, мм Лечение Контроль 14.1 ± ± ± ± Конечный систолический объем ЛЖ, мл Лечение Контроль 32.8 ± ± ± ± Фракция выброса ЛЖ Лечение Контроль 63.1 ± ± ± ± Гипертрофия миокарда ЛЖ (ГЛЖ) у пациентов АГ- самостоятельный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений RDN не только снижает АД у пациентов с резистентной АГ, но и способствует уменьшению массы миокарда ЛЖ и улучшает диастолическую функцию

ВЫВОДЫ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ (LANCET) Ренальная денервация, выполненная в многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании у больных с рефрактерной эссенциальной АГ, привела к статистически достоверному снижению АД. Ожидается, что стабильное снижение АД будет уменьшать частоту тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инсульт и инфаркт миокарда Это методика применена безопасно без отдаленных серьезных осложнений. Ренальная денервация показана (beneficial) пациентам с рефрактерной эссенциальной гипертонией. Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet

ЭФФЕКТ РЕНАЛЬНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ НА ПРОФИЛЬ ГЛЮКОЗЫ И ИНСУЛИНА У ПАЦИЕНТОВ РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 25 пациентов, 11 контроль Возраст 56.9 ± 1 год Индекс массы тела 31.4 ± 5.5 kg/m² СД II типа или прием оральных гипогликемических препаратов Критерий исключения - инсулиностерапия Исходное АД: 178/94 ± 16/13 mmHg Количество гипотензивных препаратов 5.6 ± 1.4 Mahfoud et al. European Society of Cardiology

СНИЖЕНИЕ HOMA-IR ИНДЕКСА ЧЕРЕЗ 1 & 3 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ RDN *достоверное снижение (p

Критерии, которым должен соответствовать пациент, у которого планируется ренальная денервация (1,2) Амбулаторное систолическое АД 160 мм рт. ст. ( 150 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом II типа) Применение 3 антигипертензивных препаратов из различных групп, включая диуретик (истинная рефрактерность к гипотензивной терапии у комплаентных пациентов) Исключение вторичных причин АГ Нормальная или слегка сниженная функция почек (расчетная СКФ 45 мл/мин/1,73 м2) Соответствующая анатомия почечных артерий (диаметр 4мм, длина 20мм, отсутствие фибромышечной дисплазии и значимого стеноза или других аномалий почечных артерий, отсутствие вмешательств на почечной артерии в анамнезе КОМУ ПОКАЗАНА РЕНАЛЬНАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ? 1.Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al.: Catheter-based renal sym- pathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; 373: 1275–81. 2.Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Böhm M: Renal sympathetic denervation in patients with treatment- resistant hypertension (the Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1903–9.

Денервация почечных артерий – интервенционное вмешательство с низкой частотой осложнений, которое приводит к существенному и длительному снижению АД. Новый подход в лечении резистентной АГ Для адекватной оценки долгосрочной эффективности и безопасности необходим непрерывный длительный мониторинг Предполагаем, что наряду со стабильным снижением АД регрессирует ГЛЖ и уменьшится инсулинорезистентность, снизится частота сердечно-сосудистых осложнений АГ Перспективы: возможное терапевтическое применение при других синдромах с активацией СНС: хроническая сердечная недостаточность АГ, сопутствующая терминальной стадии почечной недостаточности цирроз печени ……………….. ВЫВОДЫ