1 Хирургическое лечение аномалии Эбштейна в сочетании с клеточной терапией аутологичными клетками предшественниками Л.А.Бокерия А.И.Ким М.В.Еремеева У.А.Полякова А.А.Свободов

2 Научный Центр Сердечно-Сосудистой Хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН Клеточные и генные технологии при эндоваскулярном и хирургическом лечении заболеваний сердца и сосудов Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Беришвили И.И., Никитина Т. Г., Борисов К. В., Ким А.И., Шаталов К.В., Бузиашвили Ю. И., Еремеева М.В., Асланиди И.П., Вахромеева М. Н., Мацкеплишвили С. Т., Какучая Т.Т. Москва, 2004 АРХИВСЕССИЯРАМНАРХИВСЕССИЯРАМН

3 Стимуляция ангио/миогенеза с применением скелетных миобластов Стимуляция ангио/миогенеза с применением мононуклеарных стволовых клеток костного мозга Стимуляция ангио/миогенеза с применением клеток – предшественников эндотелиоциотов (CD133+) Клеточная и генная терапия при хронической ишемии нижних конечностей Эмбриональные стволовые клетки в хирургическом лечении АОЛКА Виды клеточной терапии, используемые в НЦ ССХ и м. А. Н. Бакулева (2004)

4 17 января 2003 года в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН выполнены 3 операции по введению аллогенных скелетных миобластов в периинфарктную зону у больных ИБС в сочетании с АКШ Сессия РАМН

5 Миокардиальная перфузия: улучшение; Общая функция ЛЖ (ЭхоКГ): улучшение; Аритмии ( данные суточного мониторирования ЭКГ): нарушений ритма не отмечается; Стенокардия: по CCS ФК I-II. Результаты наблюдения через 1 год НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Операция АКШ в сочетании с интрамиокардиальной имплантацией аллогенных скелетных миобластов (Сессия РАМН – 2004)

6 Световая микроскопия миокарда ЛЖ пациента Н., 64 л. отторжение лимфоцитами имплантированных миобластов миобласты в соединительнотканной прослойке миокарда рубец аллогенный миобласт аллогенный миобласт Операция АКШ в сочетании с интрамиокардиальной имплантацией аллогенных скелетных миобластов (Сессия РАМН – 2004)

7 Стимуляция ангио/миогенеза с применением мононуклеарных стволовых клеток костного мозга ХИБС-АКШ+ Ств. клетки ХИБС-ТЛБАП+ Ств. клетки ОИМ-ТЛБАП Ств. клекти Клинический опыт НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Ишемическая болезнь сердца (Сессия – 2004 )

8 ЛАЛКА ПКА Ао Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии: анатомия порока. артерии от легочной артерии: анатомия порока. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Сессия -2004)

9 Прямая реимплантация ЛКА в аорту Этапы операции (Сессия РАМН)

10 Трансплантация клеток для регенерации миокарда при коррекции АОЛКА (Сессия – 2004 )

11 Перфузия миокарда ( с Тс - тетрофосмином) у больной Л. с АОЛКА До операцииЧерез 4 месяца после операции (Сессия-2004)

12 Ген VEGF 165 Атеросклероз n=12 Аутологичные клетки – предшественники (СD 133+) Тромбангиит n=3 n=2 Атеросклероз Тромбангиит НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Клеточная и генная терапия при хронической ишемии нижних конечностей Мониторирование транскутанного напряжения кислорода на стопе и н/3 голени. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование артерий н/к. Проба с физической нагрузкой (тредмил-тест) Лазерная допплеровская флоуметрия. Ангиография артерий нижних конечностей исходно и через 3 месяца после введения стимулятора. Свертывающие свойства крови (коагулограмма, вязкость, агрегация тромбоцитов). Опросник по качеству жизни (SF- 36). Методы обследования: (Сессия – 2004)

13 Данные ангиографии пациента Г., 44 лет Клеточная и генная терапия при хронической ишемии нижних конечностей до введения CD 133+ (1,2 млн.) через 3 месяца после введения НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Сессия -2004)

Результатом предшествующего опыта явились простые выводы. 1.Клеточная терапия является эффектиным методом лечения состояний с низкой сократительной функцией миокарда 2.Как всякая терапия она требует повторов 3.Эффективность клеточной терапии оспаривается в связи с тем, что лечение имеет сочетанный характер 4.Нужна модель (болезнь), результаты лечения которой известны на протяжении длительного времени и, которые не приводят к восстановлению массива в сокращающейся части миокарда 5.Такой моделью оказался ВПС-аномалия Эбштейна, отличительной особенностью которого являются. А. Отсутсвие или минимальное содержание миокарда в значитель- ной части ПЖ Б.Операция при аномалии Эбштейна выполняется уже более 50 лет и результаты известны в деталях. Она не изменяет или даже ухудшает состояние атриализированного миокарда

Аномалия Эбштейна

Миокард атриализованной (А) и функциональной (Б) части правого желудочка (Окраска- гематоксилин-эозин. Ув х 200). А Б

Классификация аномалии Эбштейна (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева) Тип А Изменения в сердце минимальны, незначительно смещены септальная и задняя створки. Тип В Задняя папиллярная мышца отсутствует. Задняя и септальная створки опущены в правый желудочек, крепятся короткими хордами, формируя атриализованную часть. Тип С Выраженное ограничение в подвижности септальной и задней створок. Атриализованная часть большая и тонкостенная. Тип D Отсутсвие трабекулярной части ПЖ, передняя папиллярная мышца не дифференцирована. Тип Е Передняя створка также сращена с миокардом, хорды отсутсвуют, правый желудочек практически полностью представлен атриализованной частью.

Первые операции S. Hunter 1958 г. реконструктивная операция S. Hunter 1958 г. реконструктивная операция C. Bernard в 1963 г. протезирование ТК C. Bernard в 1963 г. протезирование ТК Г.М. Соловьев – протезирование ТК у взрослого пациента Г.М. Соловьев – протезирование ТК у взрослого пациента В.И. Бураковский - протезирование ТК у ребенка 10 лет. В.И. Бураковский - протезирование ТК у ребенка 10 лет.

Операции последнего десятилетия Формирование моностворчатого клапана из передней створки, не увеличивающее массу сократительного миокарда (МСМ) (A.Carpantie) Формирование моностворчатого клапана из передней створки, не увеличивающее массу сократительного миокарда (МСМ) (A.Carpantie) Вальвулопластика трехстворчатого клапана по G.Danielson, уменьшающая регургитацию, но также не увеличивающая МСМ. Вальвулопластика трехстворчатого клапана по G.Danielson, уменьшающая регургитацию, но также не увеличивающая МСМ. Вальвулопластика трехстворчатого клапана с формированием септальной створки из ауто- перикарда, вертикальная вентрикулопластика атриализованной части ПЖ, введение стволовых клеток с увеличением МСМ (наша операция) Вальвулопластика трехстворчатого клапана с формированием септальной створки из ауто- перикарда, вертикальная вентрикулопластика атриализованной части ПЖ, введение стволовых клеток с увеличением МСМ (наша операция)

АП Создание септальной створки из аутоперикарда (АП)

г. АП ПС АП –аутоперикард, ПС – передняя створка

Метод введения: Интрамиокардиально

Динамика госпитальной летальности после операций при аномалии Эбштейна (опыт НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН)

Возможные механизмы ангио/миогенеза, инициируемые введением клеток-предшественников The Journal of Clinical Investigation Volume 115 Number 3 March 2005 Клетки-предшественники Механизмы Включения в сосудистые ткани Приобретение эндотелиального фенотипа Продукция факторов роста Приобретение фенотипа кардиомиобластов Cлияние Функции Неоваскуляризация (ангиогенез) Регенерация миокарда (миогенез)

Методика получения клеточной популяции Магнитная сепарация

Анализ фенотипа выделенных клеток предшественников Оценка активности клеток предшественников в реакции колониеобразования 3-й день 5-й день7-й день

До операции 3 года после операции ПЖ ПП ЛП ЛЖ ПП ПЖ ЛЖ ЛП Кино МРТ, четырехкамераня плоскость, фаза диастолы Артефакт от кольца Карпонтье Утолщение передней стенки ПЖ Истончение передней стенки ПЖ С-образная деформация МЖП Пациент Т. 23 г. Аномалия Эбштейна, манифестирующий синдром WPW. Операция Sealy: вертикальнаая вентрикулопластика ПЖ, введение CD 133+ в миокард ПЖ; пластика з-створчатого клапана на опорном кольце; ушивание ООО

Характеристики гемодинамики до и после операции

Выводы Клетки CD являются ранними предшественниками эндотелиальных и кардимиоцитов. И обладают наибольшей активностью, по сравнению с другими костно-мозговыми клетками в направлении ангиомиогенеза. Клетки CD являются ранними предшественниками эндотелиальных и кардимиоцитов. И обладают наибольшей активностью, по сравнению с другими костно-мозговыми клетками в направлении ангиомиогенеза.

Выводы Введение аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ в атриализованную часть правого желудочка у пациентов с аномалией Эбштейна приводит к достоверному улучшению архитектоники и функциональности миокарда правого желудочка. Введение аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ в атриализованную часть правого желудочка у пациентов с аномалией Эбштейна приводит к достоверному улучшению архитектоники и функциональности миокарда правого желудочка. Увеличивается масса миокарда ПЖ Увеличивается масса миокарда ПЖ Увеличивается ФВ ПЖ Увеличивается ФВ ПЖ

Выводы Метод реконструктивной операции на трехстворчатом клапане с использованием заплаты из аутоперикарда, позволяет восстановить запирательную функцию клапана даже в тех случаях, когда септальная и задняя створки практически отсутствуют Метод реконструктивной операции на трехстворчатом клапане с использованием заплаты из аутоперикарда, позволяет восстановить запирательную функцию клапана даже в тех случаях, когда септальная и задняя створки практически отсутствуют

Хирургическое лечение аномалии Эбштейна в сочетании с клеточной терапией аутологичными клетками предшественниками Л.А.Бокерия, А.И. Ким, М.В.Еремеева, У.А.Полякова, А.А. Свободов

36 Л.А.Бокерия, А.И.Ким, М.В.Еремеева,У.А.Полякова, А.А.Свободов Хирургическое лечение аномалии Эбштейна в сочетании с клеточной терапией аутологичными клетками предшественниками

37 Хирургическое лечение аномалии Эбштейна в сочетании с клеточной терапией аутологичными клетками предшественниками Л.А.Бокерия, А.И.Ким М.В.Еремеева, У.А.Поляковаа.А.А.Свободов

Заключение Дополнительное интрамиокардиальное введение аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ в атриализованную часть правого желудочка у пациентов с аномалией Эбштейна приводит к достоверному улучшению архитектоники и функциональности миокарда правого желудочка. Дополнительное интрамиокардиальное введение аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ в атриализованную часть правого желудочка у пациентов с аномалией Эбштейна приводит к достоверному улучшению архитектоники и функциональности миокарда правого желудочка. Основной нерешенной проблемой на сегодняшний день является визуализация введенных клеток в отдаленные сроки после операции у пациентов, для доказательства и оценки вклада клеточной терапии в результаты проведенного лечения. Основной нерешенной проблемой на сегодняшний день является визуализация введенных клеток в отдаленные сроки после операции у пациентов, для доказательства и оценки вклада клеточной терапии в результаты проведенного лечения.