ГБОУ ВПО РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 2 ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРЫ – АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР Г.И. СТОРОЖАКОВ. РУКОВОДИТЕЛЬ СНК - К.М.Н. МЕЛЕХОВ А.В ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ВЫПОЛНИЛА: СТУДЕНТКА 603 Б ГРУППЫ ТУЙЧИЕВА КАМИЛА

Синдром Опухоли Гормоны и цитокины Эритроцитоз Рак почки. Печеночноклеточный рак. Гемангиобластома мозжечка Опухоли коры надпочечника Эритропоэтин Гранулоцитоз Рак легкого. Злокачественные опухоли ЖКТ. Рак яичников. Злокачественные опухоли мочевых путей Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), ГМ-КСФ (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор), ИЛ-6 Тромбоцитоз Рак легкого. Злокачественные опухоли ЖКТ. Рак молочной железы. Рак яичников. Лимфомы, лимфогранулематоз ИЛ-6 Эозинофилия Лимфомы, лимфогранулематоз. Лейкозы. Рак легкого ИЛ-5 Тромбоэмболические осложнения Синдром Труссо (мигрирующие венозные тромбозы) Рак легкого. Рак поджелудочной железы. Злокачественные опухоли ЖКТ. Рак молочной железы. Злокачественные опухоли мочевых путей. Рак яичников, предстательной железы Лимфомы, лимфогранулематоз Рак поджелудочной железы Бронхогенный рак Не установлены (Муцины, активизирующие тромбоз) Анемии Рак предстательной железы Рак молочной железы Рак яичников Рак легкого, рак желудка Тепловые или холодовые антитела. (антиэритроцитарные АТ) Джонсон Б. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. From Harrison's Principles of Internal Medicine. 14-th edition.

Анемия. Является частым лабораторным спутником злокачественных новообразований, что дает основание практически во всех случаях ее обнаружения проводить онкологический поиск. Обусловлена различными патогенетическими механизмами. Истинно паранеопластической является аутоиммунная гемолитическая анемия. Остальные анемии следует рассматривать как осложнение онкологического процесса. Наиболее часто при раке желудка, яичников и хр.лимфолейкозе (Pribilla, 1971, Thomas 1975).

В клинической картине преобладают общая слабость, головокружение, лихорадка, лимфадепопатия. Также желтушность кожных покровов и склер, спленомегалия, гепатомегалия. Кровь: эритропения, повышенное содержание непрямого билирубина. Пунктат костного мозга: числа ретикулоцитов и нормоэритробластов. Анемия чаще говорит о распространении опухоли, НО: когда нет четких данных о распространенных метастазах, не следует отказывать больному в оперативном лечении, признавая его иноперабельным. Ведь лишь удаление опухоли в этих случаях может избавить от угрожающей жизни анемии (!)

Клинический пример: Больная 63 лет поступила по поводу рака желудка. Жалобы: слабость, головокружение, t до 37,5-38 С. Кровь: Hb 59 г/л, эр. 2,5 тыс., ЦП 0,7, гипохромия (++), СОЭ 20 мм/час, лейк. 7,1 тыс. Б/х: о.билирубин-2,0. Исследование ОЦК и волемических показателей: фаза 4Б, фаза субкомпенсации => иноперабельность по биохимич. статусу. R-скопия желудка: карцинома антрального отдела с признаками стеноза Принято решение оперировать больную. Послеоперационный период: 2й день: Hb. 12 день: Hb 103 г/л, эритроциты 3,8 тыс., ЦП 0,8. 24й день: Hb 117 г/л, эритроциты 4,4 тыс., ЦП 0,8. Дедкова Е.М., Рабен А.С. «Паранеопласттические заболевания», Медицина.

Эритроцитоз. Является вторичным, не связан с физиологическими механизмами : оксигенация тканей нормальная Дифференциальная диагностика: при истинной полицитемии (polycythemia vera) обычно наблюдается повышенное количество лейкоцитов, тромбоцитов и спленомегалия. Эритроцитоз может быть при гемоглобинопатиях, повышенном содержании карбоксигемоглобина.

Схема эритропоэза

Солидная опухоль + эритроцитоз определяем объем циркулирующих эритроцитов. Если он повышен измеряем уровень этитропоэтина в сыв. Повышенный ЭПо + отсутствие других причин эритроцитоза паранеопластический с-м. Опухолевый эритроцитоз обычно не требует лечения, однако при высоких цифрах гематокрита проводят флеботомию.

Гранулоцитоз (8000 на 1/мкл) наблюдается у ~30% больных с солидными опухолями у половины из них гранулоцитоз обусловлен не паранеопластическим синдромом, а инфекцией, распадом опухоли, лечением глюкокортикоидами, etc. У остальных больных в моче и сыворотке обнаруживаются белки, стимулирующие пролиферацию костномозговых клеток.

Риск развития гранулоцитоза возрастает по мере роста опухоли. Почти у всех больных с солидными опухолями гранулоцитоз клинически не проявляется, а лейкоцитарная формула не сдвинута влево. Гранулоцитоз при опухолях характеризуется зрелыми нейтрофилами, что отличает его от хронического миелоцитарного лейкоза, где появляются незрелые клетки, базофилы, эозинофилы, снижается ЩФ в лейкоцитах, повышается витамин В12 и способность к его связыванию, имеется филадельфийская хромосома. Гранулоцитоз не требует лечения и устраняется вместе с устранением опухоли.

Эозинофилия (0,4х10 9 /л) Почти всегда протекает бессимптомно При значительном повышении числа эозинофилов (свыше 5000х1/мкл) может появиться экспираторная одышка. При рентгенографии грудной клетки обнаруживают затемнения легочных полей, обусловленные диффузной инфильтрацией эозинофилами. Лечение должно быть направлено на устранение опухоли - путем хирургического вмешательства, лучевой или химиотерапии. США: ингаляционные ГКС

Клинический пример: Больная 44 лет обратилась по поводу рака левой молочной железы стадии IIIб. Проводилась комбинированная терапия: лучевая + двусторонняя овариэктомия и радикальная мастэктомия. Гистология: яичники обычного строения, мол.жел-опухоль железисто-солидного типа, л/у от подключичной вены и подкрыльцовой области – микрометастазы той же опухоли. Послеоперционное лечение: гормонотерапия и химиотерапия в течение первого года дважды. Через 1 год 2 мес на фоне полного клинического благополучия развилась стойкая эозинофилия, кол-во 16-44%, лейкоциты 5-8 тыс. При осмотре, гинекологическом обследовании, рентгеноскопии ГК, сканировании костей скелета и печени – данных о метастазировании/рецидиве – НЕТ. Спустя 5 мес – метастатическое поражение печени. Дедкова Е.М., Рабен А.С. «Паранеопласттические заболевания», Медицина.

Тромбоцитоз ( 400 х 10 9 /л ) почти всегда протекает бессимптомно вероятность развития тромбоцитоза увеличивается по мере роста опухоли фактор риска развития у больных со злокачественными опухолями тромбозов и тромбоэмболий очень редко приводит к тромбозам и кровотечениям специального лечения не требует

Тромбозы и тромбоэмболии. являются поздним признаком. Чаще бывает мигрирующим. Начинается с острых болей в пораженной области. Обычно локализуется в поверхностных венах н.конечностей, грудной и брюшной стенки. Кожа не изменена/гиперемирована. Температура N/субфебр. Плохо поддается антикоагулянтной терапии.

Клинический пример: Lowe и Tassy (1967) наблюдали массивный тромбоз вен всего тела у мужчины 47 лет, страдавшего аденокарциномой верхней доли правого легкого с метастазами в правый надпочечник, л/у средостения и парааортальную область. Из-за тяжелой гангрены, развившейся на фоне тромбоза, больному была произведена ампутация левой голени и полового члена. На аутопсии обнаружен почти тотальный тромбоз в бассейнах верхней и нижней полой вены. Дедкова Е.М., Рабен А.С. «Паранеопласттические заболевания», Медицина.

Нередко заканчиваются тромбоэмболией. Чаще приступы развиваются остро и сопровождаются болями в грудной клетке, одышкой, сердцебиением. Рецидивирующие тромбоэмболии являются частым явлением. Reagan и Okazaki (1974) отмечали многократные рецидивы ТЭ у 9 из 20 онкологических больных, умерших от данного осложнения.

Клинический пример: Больному 33 лет через 3 мес после удаления карциномы яичка и проведения кобальтотерапии произведена аппендэктомия. На 4й день после операции – колющие боли в нижних отделах обоих легких, одышка и кровохарканье. Явления быстро купировались и больной был выписан домой. Через 2 недели больной поступил вновь: отмечались петехии, кровоподтеки на ногах, одышка и кровохарканье. В нижних отделах легких – крепитирующие хрипы. На основании клинических и ЭКГ-данных диагностирована ТЭЛА. Состояние прогрессивно ухудшалось: усилились боли в груди, одышка, тахикардия, кровохарканье. На аутопсии обнаружен обширный метастатический процесс. Дедкова Е.М., Рабен А.С. «Паранеопласттические заболевания», Медицина.

Клинический пример: У мужчины 74 лет «среди полного здоровья» развился тромбофлебит глубоких вен правой голени. Антикоагулянтная терапия облегчения не принесла. Через 3 недели острые явления стихли и больной был выписан домой. Еще через 3 недели – новое обострение тромбофлебита, спустя 7 дней все явления стихли. Через месяц стали беспокоить сильные боли в пояснице. Диагностирован пояснично-крестцовый радикулит и больному назначены физиотерапевтические процедуры. На фоне физиотерапии состояние резко ухудшилось: нарастала слабость, адинамия, в течение недели больной скончался (!) На аутопсии: обширная раковая опухоль мочевого пузыря с метастазами в печень и забрюшинные лимфатические узлы. Дедкова Е.М., Рабен А.С. «Паранеопласттические заболевания», Медицина.

Очень яркий пример синдрома малых признаков дал Л. Н. Толстой в произведении «Смерть Ивана Ильича»: «...Нельзя было назвать нездоровьем то, что Иван Ильич говорил иногда, что у пего странный вкус по рту и что-то неловко в левой стороне живота. Но случилось, что неловкость эта стала увеличиваться и переходить не в боль еще, но в сознание тяжести постоянной в боку и в дурное расположение духа. Дурное расположение духа это, все усиливаясь и усиливаясь, стало портить установившуюся было в семействе Головиных приятность легкой и приличной жизни. Муж с женой стали чаще и чаще ссориться, и скоро отпала легкость и приятность, и с трудом удерживалось одно приличие. Сцены опять стали чаще. Опять остались один островки, и тех мало, на которых муж с женой могли сходиться без взрыва. И Прасковья Федоровна теперь, но без основания говорила, что у ее мужа тяжелый харак- тер... Начинались его придирки всегда перед самым обедом и часто, именно когда он начинал есть, за супом. То он замечал, что что-нибудь из посуды испорчено, то кушанье не такое, то сын положил локоть на стол, то прическа дочери. И во всем он обвинял Прасковью Федоровну. Прасковья Федоровна сначала возражала и говорила ему неприятности, по он раза два во время начала обеда приходил в такое бешенство, что она поняла, что.по болезненное состояние, которое вызывается в нем принятием пищи, и смирила себя; уже не возражала, а только торопила обедать...».