МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И.Пирогова РОСЗДРАВА Кафедра госпитальной терапии 2 Заведующий кафедрой- Академик РАМН, профессор, д.м.н. Сторожаков Геннадий Иванович Студенческий научный кружок Руководитель кружка- ассистент, к.м.н. Мелехов Александр Всеволодович Выполнила студентка 603 «а» Юняева Мария Владимировна Москва 2011г.

Анатомия

Дерматомы - сегменты кожи, на которые подразделяется вся поверхность человеческого тела в связи с иннервацией ее различными корешками спинного мозга.

Верхнешейный отдел (CI CIV): паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи). Могут быть корешковые боли в шее, отдающие в затылок. Шейное утолщение (CV DI): периферический паралич верхних конечностей, спастический паралич нижних; утрата всех видов чувствительности, те же расстройства мочеиспускания. Возможны корешковые боли, иррадиирующие в верхние конечности. Нередко присоединяется симптом Горнера. Грудной отдел (ThIII ThХII): верхние конечности свободны от поражения; наблюдается спастическая параплегия нижних конечностей с теми же расстройствами мочеиспускания; утрата всех видов чувствительности в нижней половине тела. Корешковые боли носят здесь опоясывающий характер. Поясничное утолщение (LI SII): периферический паралич нижних конечностей, анестезия на нижних конечностях и в промежности, те же расстройства мочеиспускания. Conus medullaris (SIII SV): параличи отсутствуют; утрата чувствительности в области промежности, расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи).

Синдром сдавления нервных корешков. Синдром «конского хвоста»

Неспецифические боли- связь с мышечной нагрузкой, неадекватной физической позой в 90% боли полностью проходят или значительно уменьшаются в течение 1- 3 месяцев в 10% - хронические боли Боли, обусловленные компрессией нервного корешка (радикулопатия) или стеноз позвоночного канала Боли, обусловленные специфическими причинами (онкологические заболевания, заболевания внутренних органов)

Дорсопатии - это болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Дорсалгия – это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно- двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур

Стеноз позвоночного канала Это сужение позвоночного канала, которое вызывает сдавление спинного мозга или спинномозговых корешков до их выхода из межпозвоночного отверстия, позиционно зависимую боль в спине и симптомы компрессии нервных корешков. Стеноз позвоночного канала Приобретен ный Врожденный Причины приобретенного стеноза: Остеоартрит, патология диска, артропатия фасеточного сустава, утолщение, деформация связок, спондилолистез с компрессией конского хвоста и др.

Симптомы Боль и слабость во время ходьбы- «псевдоперемежающаяся хромота» Боль, онемение, парестезии в зоне иннервации пораженного корешка или корешков Парезы, сенсорные расстройства, снижение рефлексов Боль уменьшается сидя Ходьба по наклонной вверх менее болезненна, чем вниз При осмотре- снижение чувствительности, слабость, изменение рефлексов в зоне иннервации пораженного корешка

Стеноз позвоночного канала

Арахноидит Арахноидит- воспаление паутинной оболочки Причина локального арахноидита неизвестна, возможная ассоциация с грыжей диска, инфекцией, опухолью, операцией на спинном мозге, эпидуральное и субдуральное введение препаратов Локальное воспаление паутинной оболочки Сдавление нервных корешков, спинного мозга

Симптомы Боль в спине Боль, иррадиирующая в ягодицы Боль, парестезии в зоне иннервации пораженного нервного корешка При физикальном осмотре- снижение чувствительности, слабость, изменение рефлексов в зоне иннервации пораженного нервного корешка

Опухоли спинного мозга I. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга – в паренхиме спинного мозга (составляют около 5%от общего числа опухолей спинного мозга) 1. Астроцитома 40% - чаще встречаются в детском возрасте. 2. Эпендимома 37%. 3. Разные 30% (злокачественные глиобластомы, дермоид, эпидермоид, тератома, липома, гемангиобластома, неврома, метастазы и др.). II. Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли спинного мозга – под твердой мозговой оболочкой (40%) 1. Менингиомы. 2. Нейрофибромы. 3. Липомы (являются экстрамедуллярными, но с интрамедуллярным расширением). 4. Разные (приблизительно 4% спинальных метастазов). III. Экстрадуральные опухоли спинного мозга возникают в телах позвонках или эпидуральных тканях (55%) 1. Метастатические (рак легких, молочной железы, простаты). 2. Первичные опухоли позвоночника (очень редки). 3. Хлорома: фокальная инфильтрация лейкемических клеток. 4. Ангиолипома. Некоторые опухоли, которые обычно бывают интрадуральными, могут быть частично или полностью экстрадуральными (нейрофибромы, менингиомы - 15% спинальных менингиом экстрадуральные ).

Симптомы Ранний симптом- боль Боль прогрессивно нарастает, не зависит от активности и усиливается в положении лежа Боль локализуется в спине, может иррадиировать по дерматому Билатеральный неврологический дефицит (спастический парез, недержание мочи, кала)

Опухоли спинного мозга экстрамедуллярная опухоль (менингиома) перекрывает 3/4 позвоночного канала, сдавливая спинной мозг Эпендимомы уровень Т12-L3 экстрамедулляр ная опухоль анапластическая астроцитома на уровне С2-С5 позвонков

Инфаркт спинного мозга (ишемическая миелопатия) Спинной мозг кровоснабжается тремя сосудами (передней и двумя задними спинномозговыми артериями ), расположенными вертикально вдоль его поверхности На уровне каждого сегмента спинного мозга от передней спинномозговой артерии отходят парные пенетрирующие ветви, снабжающие передние две трети поперечника спинного мозга. Задние спинномозговые артерии снабжают заднюю его треть.

Причины инфаркта спинного мозга Острая травма спины Артериальная гипотония Васкулит Расслаива ющая аневризма аорты Атеросклероз аорты

Симптомы Острый инфаркт в бассейне передней спинномозговой артерии : острая боль в спине по средней линии, двусторонний вялый парез, выпадением болевой и температурной чувствительности, сохранение вибрационной и проприоцептивной чувствительности, нарушением функции тазовых органов. Неврологические расстройства возникают остро или нарастают в течение нескольких минут или часов. Острый инфаркт в бассейне задних спинномозговых артерий вызывает поражение задних канатиков спинного мозга с выпадением проприоцептивной и вибрационной чувствительности. Острая боль в спине, сохранность проприоцептивной и вибрационной чувствительности, четкая граница расстройств чувствительности - признаки, позволяющие отличить инфаркт в бассейне передней спинномозговой артерии от сдавления спинного мозга эпидуральным объемным образованием. В последнем случае боль в спине обычно хроническая, нарушаются все виды чувствительности, а уровень расстройств чувствительности бывает нечетким. Исключение составляют случаи, когда эпидуральное объемное образование сдавливает или прорастает переднюю спинномозговую артерию, вызывая инфаркт в бассейне ее кровоснабжения.

Интрадуральная гематома Пациент С., 36 лет Заболевание манифестировало остро с появления интенсивного болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, произошло нарушение мочеиспускания В неврологическом статусе: боли в поясничном отделе позвоночника, нарушение походки, нарушение мочеиспускания, онемение в промежности В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика – регресс дооперационного болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника. Сохраняется гипостезия в области промежности После оперативного вмешательства

Интраоперационные фотографии

Спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс Это скопление гноя в субдуральном или эпидуральном пространстве, которое вызывает механическую компрессию спинного мозга. Наличие очага инфицирования.(на отдалении: фурункул, дентальный абсцесс; или рядом: остеомиелит позвоночника, пролежни, ретроперитонеальный абсцесс, оперативные вмешательства на позвоночнике) Симптомы: Локальная боль в спине, усиливающаяся в положении лежа Болезненность при перкуссии Лихорадка Моторный, сенсорный дефицит Симптомы поражения мочевого пузыря, кишечника

Спинальный субдуральный и эпидуральный сепсис А. Образование пониженной плотности накладывается на задние отделы позвонка СЗ и, распространяясь эпидурально, сдавливает спинной мозг (показано стрелками). Б. Стрелками показано диффузное усиление сигнала от образования, распространяющегося в эпидуральное пространство.

Диагностика Жалобы Анамнез Физикальный осмотр Инструментальные методы исследования(рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, общий анализ крови, мочи)

Лечение направлено на декомпрессию нервных корешков и спинного мозга, Лечение воспалительного компонента заболевания Хирургические методы лечения

Будьте здоровы!