1 Эпидемиологический подход к изучению заболеваний и интервенций Татьяна Андреева, ШОЗ, НаУКМА

2 Цели лекции Познакомить с базовыми понятиями эпидемиологии, необходимыми для понимания западных концепций Задать поле для сопоставления понятий пост-советской эпидемиологии инфекционных заболеваний и принятой в мире эпидемиологии

3 Определение эпидемиологии ЭПИДЕМИОЛОГИЯ (EPIDEMIOLOGY) наука о распространении относящихся к здоровью (человека) состояний или событий в определенных популяциях и их детерминант, а также применение этих исследований в контроле над проблемами здоровья. (Last 2001) Эпидемиологический словарь. – Москва, – 316 с.

4 «Наука» (study) включает надзор, наблюдение, проверку гипотез, аналитические исследования и эксперименты. «Распространение» означает анализ в зависимости от времени, места и классов заболевших людей. Под детерминантами подразумевают все физические, биологические, социальные, культурные и поведенческие факторы, влияющие на здоровье. Под состояниями или событиями, относящимися к здоровью, подразумевают болезни, причины смерти, виды поведения, как, например, курение, реакции на профилактические программы и пользование медицинскими услугами. Под определенными популяциями подразумевают группы с известными характеристиками, например, с точно известной численностью. «Применение... в контроле над» ясно указывает цель Э. сохранять, защищать и восстанавливать здоровье.

5 Задачи эпидемиологии как науки 1.Определить распространенность или степень выраженности в популяции заболеваний, других состояний и видов поведения, касающихся здоровья 2.Определить этиологию или причины заболеваний, факторы, которые повышают риск развития заболеваний 3.Изучить естественный ход развития и прогноз заболеваний 4.Оценить эффективность новых методов профилактики, лечения, организации медицинской помощи 5.Обосновать новые политические и регуляторные меры, позволяющие решить проблемы общественного здоровья

6 Важным вызовом для эпидемиологии является ее участие в формировании и оценке политики и практики здравоохранения… Эпидемиологам необходимо получать и анализировать информацию, а также показывать результаты анализа лицам, принимающим решения, таким образом, чтобы эта информация могла быть использована в планировании и оценке эффективности новых политических мер. Michel Thuriaux, Epidemiology and Statistics Unit, WHO Regional Office for Europe, 1992

7 Ключевые функции общественного здоровья Формат, предложенный Институтом медицины США (The Institute of Medicine) Роль и место эпидемиологии как основной науки общественного здоровья Оценка Разработка политики Внедрение, обеспечение

Наука и практика О переводе результатов исследований на язык практической деятельности Практические аспекты Изменение практики в соответствии с результатами исследований Мотивация политиков 8

9 Задачи эпидемиологии как науки 1.Определить распространенность или степень выраженности в популяции заболеваний, других состояний и видов поведения, касающихся здоровья 2.Определить этиологию или причины заболеваний, факторы, которые повышают риск развития заболеваний 3.Изучить естественный ход развития и прогноз заболеваний 4.Оценить эффективность новых методов профилактики, лечения, организации медицинской помощи 5.Обосновать новые политические и регуляторные меры, позволяющие решить проблемы общественного здоровья

10 Измерение здоровья Три подхода –Измерение заболеваний –Измерение количества жизни Смертность Ожидаемая продолжительность жизни –Измерение качества жизни Годы жизни, скорректированные на инвалидность (DALY) Годы жизни, скорректированные на качество (QALY) Каковы преимущества и недостатки каждого подхода?

11 Что нужно иметь в виду для измерения заболеваний? Заболевания могут быть различными, классифицируются в зависимости от разных характеристик Заболевание как явление –Состояние –Событие По этиологии –Инфекционные –Неинфекционные По течению –Острые –Хронические По кратности возникновения –Один раз –Многократно

12 Определение заболеваний Не болен болен Не болен Состояние Заболевание Событие Где фокусируется наш интерес при измерении здоровья? при оценке причин возникновения заболеваний?

13 Естественное развитие любого заболевания человека Взамодей- ствие агента, организма хозяина и внешней среды, в результате которого возникает заболевание Усиление вредного воздействия Инвалидность Физиологические изменения Симптомы Болезнь Хроническое течение болезни Смерть Клинический горизонт Выздоровление Воздействие Биологическое начало Клиническое началоРазрешение Пре-патогенезПатогенез

14 Что такое диагноз? Идентификация состояния, от которого страдает пациент (этикетка для заболевания) Результат процесса оценки состояния здоровья Совокупность диагностических критериев составляет «определение случая» - «case definition»

15 Встречаемость заболеваний От чего зависит возникновение того или иного заболевания у определенного человека? Что влияет на этот процесс? –Судьба? –Случай? –Везение?

16 Базовые предположения эпидемиологии Заболевания не возникают случайным образом Особенности и стереотипы возникновения и распространения заболеваний дают ключ к пониманию этиологии или причин возникновения заболеваний

17 Частота заболеваний Может иметь разные смыслы и приложения: Как часто возникает данное заболевание? Насколько различной является частота данного заболевания среди населения –В разное время –В разных группах населения

18 Когда вы можете измерить то, о чем говорите, и можете выразить это в цифрах, вы уже что-то знаете об этом; когда же вы не можете выразить это в цифрах, ваше знание смутно, оно неудовлетворительного качества; это, вероятно, только начало познания, вы только едва начинаете двигаться к стадии науки, о чем бы ни шла речь. William Thompson (Lord Kelvin) ( ) английский математик и физик

19 Частота заболеваний Когда эпидемиологи изучают частоту заболеваний или других явлений, касающихся здоровья, их могут интересовать различные явления –Новые события, касающиеся здоровья –Существующие состояния, касающиеся здоровья

20 Старые случаи Новые случаи Распространенность (уровень воды) Выздоровление или смерть Бывшие случаи

21 Старые случаи Новые случаи Распространенность (уровень воды) Выздоровление или смерть Бывшие случаи

22 Старые случаи Новые случаи Распространенность (уровень воды) Выздоровление или смерть Бывшие случаи

23 Средняя распространенность = заболеваемость x средняя длительность Старые случаи Новые случаи Распространенность (уровень воды) Выздоровление или смерть Бывшие случаи

24 ПРЕВАЛЕНТНОСТЬ (преваленс, PREVALENCE, син. prevalence number) число событий, например, случаев определенной болезни или другого состояния, в популяции в определенный момент (prevalent cases все случаи болезни на некоторый момент в популяции). Иногда термин «превалентность» неверно используется в значении относительная превалентность. Если используется без уточнения, обычно относится к ситуации в определенный момент времени (моментная П.). П. это количество, а не частота. Эпидемиологический словарь. – Москва, – 316 с.

Об «имплементации» 25

26 П. годовая (Annual P.) общее число лиц с заболеванием или признаком в любой момент в течение года. Редко используемый показатель. Включает случаи заболевания, возникшие до начала и продолжающиеся в течение данного года или долее, а также тех, у кого заболевание развилось в течение данного года. П. в течение жизни (Lifetime P.) общее число лиц, у которых было заболевание или признак в течение их жизни, хотя бы в течение некоторого времени. П. за период (Period P.) общее число лиц, у которых было заболевание или признак в любой момент в течение определенного периода времени. П. моментная (Point P.) число лиц, у которых есть заболевание или признак в определенный момент времени. Эпидемиологический словарь. – Москва, – 316 с.

27 Prevalence rate is defined as: Распространенность (Prevalence rate) = # людей, имеющих заболевание в определенный момент времени # людей в популяции, которые имеют риск развития данного заболевания (population at risk) в определенное время x10 n

28 Какие типы распространенности можно оценить с помощью следующих вопросов? Употребляли ли Вы когда-либо наркотики инъекционным путем? Принимали ли Вы снотворные в течение прошлой недели? Получали ли Вы когда-либо положительный результат теста на ВИЧ?

29 Как влияют на распространенность заболевания следующие процессы? Увеличение количества новых случаев? Улучшение диагностики и/или регистрации новых случаев? Выезд из страны людей, не имеющих данного заболевания? Увеличение продолжительности болезни без излечения? Снижение летальности?

30 ИНЦИДЕНТНОСТЬ, инциденс (INCIDENCE; син. incident number число новых случаев) число случаев заболевания, возникших в течение определенного времени в определенной популяции. В более общем смысле количество новых событий (например, новых случаев болезни в определенной популяции) за определенный период времени (incident cases новые случаи). Термин «инцидентность» иногда неправильно употребляют для обозначения инцидентности относительной. Эпидемиологический словарь. – Москва, – 316 с.

31 ИНЦИДЕНТНОСТЬ КУМУЛЯТИВНАЯ (CUMULATIVE INCIDENCE), ИНЦИДЕНТНОСТЬ КУМУЛЯТИВНАЯ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ (CUMULATIVE INCIDENCE RATE, син. incidence proportion – инцидентности доля) – число или доля группы людей, у которых отмечалось то или иное событие, относящееся к состоянию здоровья, в течение определенного периода времени. Этот период, как правило, одинаков для всех членов группы, но, как и в случае инцидентности в течение жизни, он может отличаться у разных лиц независимо от их возраста. Эпидемиологический словарь. – Москва, – 316 с.

32 ИНЦИДЕНТНОСТЬ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ (INCIDENCE RATE) частота развития новых событий в популяции. В числителе число новых событий за определенный период; в знаменателе численность популяции, подвергающейся риску в этот период времени, иногда в единицах человеко- времени. ОИ чаще всего используется в здравоохранении, вычисляется по формуле: ОИ = (Количество новых событий за период времени)/(Количество людей, подвергающихся риску в этот период времени)*10n В динамической популяции в знаменателе будет средняя численность популяции, часто оценка численности в середине периода. Если период составляет один год, то получаем годовую ОИ. Этот уровень является оценкой относительной инцидентности в человеко-время, то есть частоты событий на 10n человеко-лет. Эпидемиологический словарь. – Москва, – 316 с.

33 ИНЦИДЕНТНОСТЬ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ В ЧЕЛОВЕКО-ВРЕМЯ (PERSON-TIME INCIDENCE RATE, син. interval incidence density, force of morbidity) мера относительной инцидентности события, например, болезни или смерти, в группе, находящейся под риском; определяется как: Число событий, возникающих в течение периода времени Число единиц человеко-времени под риском в течение периода времени Эпидемиологический словарь. – Москва, – 316 с.

34 Мера частоты – данные за человеко-годы

35 Плотность заболеваемости (incidence density) Лучший способ оценки уровня риска Суммируется время пребывания «под риском», которое привносится каждым участником, - время наблюдения, выраженное в человеко-годах Количество возникших случаев делится на количество человеко-лет наблюдения

36 Определение случая Необходимы четкие критерии, кто входит в группу случаев и кто в нее не входит Каждое исследование должно четко описывать, риск возникновения каких случаев оно оценивает

37 СЛУЧАЙ (CASE) в эпидемиологии представитель населения или исследуемой группы, выявленный как имеющий определенное заболевание, расстройство здоровья или изучаемое состояние. Для выявления случаев могут быть использованы разнообразные критерии, например, индивидуальные диагнозы, поставленные врачом, регистры и извещения, выписки из врачебных записей, результаты обследования или скрининга населения, описания дефектов, как, например, в практике стоматологии. Эпидемиологическое определение случая не обязательно совпадает с обычным клиническим определением. Эпидемиологический словарь. – Москва, – 316 с.

38 СЛУЧАЕВ КЛАССИФИКАЦИЯ (CASE CLASSIFICATION) в эпидемиологическом надзоре градация вероятности (применительно к субъекту) быть случаем, например, «подозреваемый/возможный/подтвержд енный». Эпидемиологический словарь. – Москва, – 316 с.

39 Alberta Case Definitions Manual - Revised 2008

40 Классификация случаев (чаще для инфекционных заболеваний) Подозреваемые случаи – все, в отношении кого предпринимаются диагностические усилия Подтвержденные случаи – те, чей диагноз подтвержден клинически и лабораторно Возможные случаи – люди, перенесшие легкую форму заболевания, обычно рассматриваются ретроспективно Вероятные случаи – умершие, у которых наблюдались соответствующие клинические проявления, но не был отобран материал для лабораторного подтверждения

Об определении случаев в опросниках, используемых в социологических исследованиях 41

42 Задачи эпидемиологии как науки 1.Определить распространенность или степень выраженности в популяции заболеваний, других состояний и видов поведения, касающихся здоровья 2.Определить этиологию или причины заболеваний, факторы, которые повышают риск развития заболеваний 3.Изучить естественный ход развития и прогноз заболеваний 4.Оценить эффективность новых методов профилактики, лечения, организации медицинской помощи 5.Обосновать новые политические и регуляторные меры, позволяющие решить проблемы общественного здоровья

Индивидуальное задание Какие практики кажутся неоптимальными? Какие изменения могли бы их улучшить? Какие существуют гипотезы по этому поводу? На какой исследовательский вопрос хотелось бы получить ответ? 43

44 Определение заболеваний Не болен болен Не болен Состояние Заболевание Событие Где фокусируется наш интерес при измерении здоровья? при оценке причин возникновения заболеваний?

45 Мера результата: end-point, outcome measure То, что отслеживается в процессе наблюдения, Интересующее нас событие, касающееся здоровья, которое мы хотим прогнозировать и предупредить Причины которого мы хотим узнать и устранить

46 Какие меры частоты заболеваний или состояний будем использовать? Нужно оценить влияние интервенций на риск инфицирования ВИЧ. Какие способы измерения частоты инфекции следует использовать? Каким образом можно измерить эту частоту? Что будет оценено, если использовать другую результирующую величину?