«Сложные» больные: образ жизни, психологический портрет, поиск оптимального лечения Профессор А.Л.Хохлов к.м.н. Н.В.Яльцева

При сохранении существующих демографических тенденций, по данным ВОЗ, к 2020 году ИБС и депрессии займут соответственно 1 и 2 место среди всех заболеваний по числу лет сокращения полноценной жизни в связи с инвалидностью. (ВОЗ, Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001).

Смерть близкого Вдовство Вынужденная смена работы Понижение в должности Природные катаклизмы Военные действия Актуально значимые события дистресс ССЗ

Клинический случай Мужчина, 49 лет, экономист, руководитель отдела банка Жалобы: ощущение сердцебиения, «страх смерти» Повод для обращения: сложности с поездками в командировки, часто испытываемое чувство страха, часто возникающее ощущение сердцебиения при минимальной физической нагрузке Анамнез Ранее не обследовался Ранее не обследовался Курит 5 – 10 сигарет в день Курит 5 – 10 сигарет в день Ежедневно выпивает 0,5 л пива Ежедневно выпивает 0,5 л пива Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда в 58 лет, мать - 64 года (АГ, сахарный диабет 2 типа) Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда в 58 лет, мать - 64 года (АГ, сахарный диабет 2 типа)

На что следует обратить внимание при осмотре?

Данные обследования ИМТ 34,6 кг/м 2, окружность талии 102 см ИМТ 34,6 кг/м 2, окружность талии 102 см Клиническое АД (сидя): Клиническое АД (сидя): Первый визит - кабинет доврачебного осмотра: 135/90 мм рт. ст., - кабинет доврачебного осмотра: 135/90 мм рт. ст., ЧСС 78 уд/мин. ЧСС 78 уд/мин. - конец осмотра врача: 155/90 мм рт. ст., - конец осмотра врача: 155/90 мм рт. ст., ЧСС 98 уд/мин. ЧСС 98 уд/мин. Повторный визит (через 1 неделю) - 135/90 мм рт.ст., ЧСС 86 уд/мин /90 мм рт.ст., ЧСС 86 уд/мин.

Лабораторно-инструментальные данные Биохимический анализ крови: Биохимический анализ крови: - креатинин 88,4 мкмоль/л - креатинин 88,4 мкмоль/л - СКФ 98 мл/мин - СКФ 98 мл/мин - глюкоза натощак 5,2 ммоль/л - глюкоза натощак 5,2 ммоль/л - ОХС 5,5 ммоль/л - ОХС 5,5 ммоль/л - ТГ 2,2 ммоль/л - ТГ 2,2 ммоль/л - ХС-ЛВП 1,0 ммоль/л - ХС-ЛВП 1,0 ммоль/л - ХС-ЛНП 4,8 ммоль/л - ХС-ЛНП 4,8 ммоль/л - калий 4,3 ммоль/л - калий 4,3 ммоль/л Глюкозотолерантный тест: Глюкозотолерантный тест: - глюкоза натощак -5,2 ммоль/л - глюкоза натощак -5,2 ммоль/л - через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы - 10,2 ммоль/л - через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы - 10,2 ммоль/л ЭКГ: ритм синусовый ЭКГ: ритм синусовый ЭХО-КГ: индекс массы миокарда 119 г/м 2 ЭХО-КГ: индекс массы миокарда 119 г/м 2 Глазное дно: Салюс I Глазное дно: Салюс I

Что еще необходимо для постановки диагноза и подбора лечения?

Дополнительные сведения из анамнеза: В течение последнего года отмечает подавленное настроение, снижение работоспособности, внимания, плохой сон, уменьшение либидо. В течение последнего года отмечает подавленное настроение, снижение работоспособности, внимания, плохой сон, уменьшение либидо. Любимое занятие (рыбалка) перестало интересовать. Любимое занятие (рыбалка) перестало интересовать. Прием алкоголя несколько нивелировал, но полностью не снимал плохое настроение Прием алкоголя несколько нивелировал, но полностью не снимал плохое настроение Данное состояние связывает с интенсивной работой, стрессами. Данное состояние связывает с интенсивной работой, стрессами.

Психологические особенности больного Пациент А.С. Бравада своим благополучием Нежелание признать себя больной – с одной стороны, с другой стороны – поиск сложной кардиологической патологии Нежелание соглашаться с рекомендациями врача Нервозность, эмоциональная напряженность

Головная боль Затруднение дыхания, чувство неудовлетворенности вдохом Увеличение ЧСС, кардиалгии, функциональные аритмии Абдоминалгии, понос, запор Нарушения терморегуляции Нарушение потоотделения (гипергидроз) Подавленность, ощущение постоянного внутреннего напряжения. Раздражительность, агрессивность, эмоциональная лабильность. Снижение концентрации внимания. Снижение работоспособности. Мотивационные нарушения высшие мотивации снижение либидо, эректильная дисфункция булимия, анорексия

Ишемия Аритмии Нестабильная бляшка Тромбоз Стресс Активация САС ЧСС,АД Вазоконстрикция Аритмогенное действие Дисфункция эндотелия Активация тромбоцитов ОИМ, внезапная смерть Влияние стресса на ССС

Эргопатический тип отношения к болезни « Уход от болезни в работу». Стремление, несмотря ни на что, продолжать работу. Характерно сверхответственное, одержимое отношение к работе, выражено ещё в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное во чтобы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности. « Уход от болезни в работу». Стремление, несмотря ни на что, продолжать работу. Характерно сверхответственное, одержимое отношение к работе, выражено ещё в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное во чтобы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.

Ваш диагноз?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ (МКБ-10) Основные: Сниженное настроение в течение 2 недель и болееСниженное настроение в течение 2 недель и более Утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствиеУтрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие Снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активностиСнижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности

Дополнительные: Снижение способности к сосредоточению вниманияСнижение способности к сосредоточению внимания Снижение самооценки и чувства уверенности в себеСнижение самооценки и чувства уверенности в себе Идеи виновности и самоуничиженияИдеи виновности и самоуничижения Мрачное и пессимистическое видение будущегоМрачное и пессимистическое видение будущего Суицидальные идеи или действияСуицидальные идеи или действия Нарушенный сонНарушенный сон Сниженный аппетитСниженный аппетит ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ (МКБ-10)

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ И ДЕПРЕССИИ Слабость, утомляемость Слабость, утомляемость Головные боли Головные боли Бессонница Бессонница Артралгии Артралгии Миалгии Миалгии Ощущение затрудненного дыхания Ощущение затрудненного дыхания Тахипноэ Тахипноэ Учащенное сердцебиение Учащенное сердцебиение Боли в грудной клетке Боли в грудной клетке Похудание Похудание Снижение аппетита Снижение аппетита Неприятный вкус и горечь во рту Неприятный вкус и горечь во рту Запоры Запоры Боли в животе Боли в животе Учащенное мочеиспускание Учащенное мочеиспускание Снижение либидо Снижение либидо Расстройства менструального цикла Расстройства менструального цикла

Классификация тревожных расстройств F 40 тревожно-фобические расстройства (агорофобия с паническим расстройством) (агорофобия с паническим расстройством) F 41 другие тревожные расстройства (паническое расстройство, генерализованное (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство) депрессивное расстройство) F 43 реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (реакция на острый стресс) (реакция на острый стресс) F 45 соматоформное расстройство (соматизированное расстройство, соматизированная вегетативная расстройство, соматизированная вегетативная дисфункция) дисфункция)

Классификация тревожных расстройств F 43 реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (реакция на острый стресс) смешанная тревожно-депрессивная реакция (реакция на острый стресс) смешанная тревожно-депрессивная реакция F 45 соматоформное расстройство (соматизированное расстройство, соматизированная вегетативная дисфункция)

Какой вариант невротического расстройства преобладает? Депрессия ? Депрессия ? Тревожные расстройства ? Тревожные расстройства ?

Реальные и/или потенциальные клинические и лекарственные проблемы Есть ли АГ? Есть ли АГ? Какая АГ? (впервые выявленная АГ 1 степени с высоким риском развития сердечно- сосудистых осложнений) Какая АГ? (впервые выявленная АГ 1 степени с высоким риском развития сердечно- сосудистых осложнений) - показано ли пациенту СМАД? - показано ли пациенту СМАД? - когда начинать медикаментозную терапию? - когда начинать медикаментозную терапию? - установленные показания/противопоказания, определяющие выбор антигипертензивного препарата? - установленные показания/противопоказания, определяющие выбор антигипертензивного препарата? - целевое АД? - целевое АД? Множественные факторы риска: абдоминальное ожирение, Множественные факторы риска: абдоминальное ожирение, Депрессия Депрессия

Осложнения в раннем постинфарктном периоде. Ранняя постинфарктная стенокардия. Жизнеугрожающие нарушения ритма. Дебют и осложнения АГ. Обширность инфаркта миокарда. соматическое заболевание Психопатоло- гические реакции

Диагностика АГ Стабильность повышения АД: подтверждение на основании повторного клинического измерения АД в ходе двух последовательных визитов с интервалом не менее 1 недели.Стабильность повышения АД: подтверждение на основании повторного клинического измерения АД в ходе двух последовательных визитов с интервалом не менее 1 недели. В кабинете доврачебного осмотра - АД 120/85 мм рт. ст., ЧСС 78 уд/мин., в конце осмотра врача - 155/90 мм рт. ст., ЧСС 96 уд/мин.В кабинете доврачебного осмотра - АД 120/85 мм рт. ст., ЧСС 78 уд/мин., в конце осмотра врача - 155/90 мм рт. ст., ЧСС 96 уд/мин. Причины более высокого АД в кабинете врачаПричины более высокого АД в кабинете врача - тревожная реакция на осмотр (эффект «белого халата») - тревожная реакция на осмотр (эффект «белого халата»)

Показания к СМАД Необычная вариабельность клинического АД, зарегистрированная на нескольких визитах Необычная вариабельность клинического АД, зарегистрированная на нескольких визитах Высокое клиническое АД у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений Высокое клиническое АД у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений Существенные различия клинического и домашнего АД Существенные различия клинического и домашнего АД Резистентная к медикаментозной терапии АГ Резистентная к медикаментозной терапии АГ Клинические исследования Клинические исследования АГ на рабочем месте АГ на рабочем месте Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, 2-й пересмотр. ВНОК, 2004 г.

Стратификация больных АГ по риску развития смертельных сердечно- сосудистых осложнений ФР – факторы риска; ПОМ - поражение органа мишени; АКС – ассоциированные клинические состояния; ДР –добавочный риск развития смертельного сердечно- сосудистого заболевания Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, 2-й пересмотр. ВНОК, 2004 г. Артериальное давление, мм рт. ст. ФР или ПОМ или АКС Нормальное

Каковы терапевтические цели?

Желаемые терапевтические цели Снижение массы тела Снижение массы тела Отказ от курения Отказ от курения Контроль АГ: целевое АД

Цели терапии 1. Устранение негативного влияния психологических факторов, способствующих прогрессированию основного заболевания. 2. Сокращение длительности лечения. 3. Достижение лучшего комплайенса (приверженности к лечению, готовность к сотрудничеству), необходимого для проведения терапевтических и реабилитационных мероприятий.

С чего начать лечение?

На каких препаратах сделать выбор?

Индивидуальный фармакотерапевтический режим Немедикаментозное лечение Отказ от курения Отказ от курения Снижение массы тела на 5-10% Снижение массы тела на 5-10% Увеличение физической нагрузки, режим труда и отдыха Увеличение физической нагрузки, режим труда и отдыха Уменьшение количество употребляемого алкоголя до 30 мл/день в пересчете на чистый этанол. Уменьшение количество употребляемого алкоголя до 30 мл/день в пересчете на чистый этанол. Ограничение приема поваренной соли до 6 г/сутки, диета с ограничением продуктов, богатых жирами и углеводами. Ограничение приема поваренной соли до 6 г/сутки, диета с ограничением продуктов, богатых жирами и углеводами. Медикаментозное лечение Ингибиторы АПФ (Престариум 4 мг/сутки) Ингибиторы АПФ (Престариум 4 мг/сутки) Пациенту с высоким риском развития смертельных сердечно-сосудистых осложнений показано медикаментозное лечение дислипидемии и назначение аспирина мг/сутки с целью первичной профилактики. Целевой уровень ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л Пациенту с высоким риском развития смертельных сердечно-сосудистых осложнений показано медикаментозное лечение дислипидемии и назначение аспирина мг/сутки с целью первичной профилактики. Целевой уровень ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л Антидепрессанты (Коаксил 12,5 мг 2 раза в сутки) Антидепрессанты (Коаксил 12,5 мг 2 раза в сутки)

Показания к лечению депрессий Кардиологом: Аффективные расстройства легкой и средней степени тяжести у больных с ССЗ (используются стандартные схемы лечения современными антидепрессантами). Обязательные условия: Отсутствие суицидальных намерений и поведения. Отсутствие противопоказаний для назначения современных антидепрессантов. Отчетливый положительный эффект от применения антидепрессантов.

Не влияют: Амитриптилин и др.ТЦА Влияют: СИОЗС: сертралин (Стимулатон) и др. ССОЗС: тианептин АНТИДЕПРЕССАНТЫ И АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Не влияют: Амитриптилин и др. ТЦА Снижают: СИОЗС: сертралин (Стимулатон) и др. ССОЗС: тианептин АНТИДЕПРЕССАНТЫ И СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА

Не вызывают Амитриптили н и др. ТЦА СИОЗС: сертралин (Стимулатон) и др. ССОЗС: тианептин АНТИДЕПРЕССАНТЫ И НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Вызывают

Не влияют: Амитриптилин и др. ТЦА Нарушают проводимость СИОЗС: сертралин (Стимулатон) и др. ССОЗС: тианептин АНТИДЕПРЕССАНТЫ И ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

Не влияют: Амитриптилин и др. ТЦА Утяжеляют: СИОЗС: сертралин (Стимулатон) и др. ССОЗС: тианептин АНТИДЕПРЕССАНТЫ И ТЕЧЕНИЕ ИБС

ТРИ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ Купирующая терапия ä редуцирует симптомы ä продолжается до наступления ремиссии Поддер- живающая терапия ä снижает риск рецидивов ä продолжается месяцев после наступления ремиссии Профилак -тическая терапия ä редуцирует риск повторных эпизодов ä продолжается неопределенно долго Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 2.

соматическое заболевание затрудняет диагностику, усиливает тяжесть, способствует хронификации депрессии, видоизменяет ответ организма на терапию чаще приводит к инвалидизации, повышает риск летальных исходов, увеличивает риск суицидальных попыток, депрессия, тревога

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ В данном случае можно бросить больному вызов, спровоцировав его на сотрудничество в лечении, однако при этом не следует идти на открытую конфронтацию и вступать в «борьбу» с пациентом. Помогите пациенту задать себе вопрос: «Какую пользу я получу от лечения?» Появится повод для переговоров, обсуждения условий, на которых пациент согласен лечиться.

Информация для пациента Откажитесь от курения Откажитесь от курения Откажитесь от ежедневного употребления пива Откажитесь от ежедневного употребления пива Диета с ограничением жиров и углеводов Диета с ограничением жиров и углеводов Ограничьте употребление соли до 6 г в день, исключите из рациона копчености, соленья, продукты быстрого приготовления Ограничьте употребление соли до 6 г в день, исключите из рациона копчености, соленья, продукты быстрого приготовления Увеличьте частоту занятий спортом (ежедневная ходьба по 30 мин быстрым шагом, плавание по 40 мин 3 раза в неделю, продолжайте играть в футбол) Увеличьте частоту занятий спортом (ежедневная ходьба по 30 мин быстрым шагом, плавание по 40 мин 3 раза в неделю, продолжайте играть в футбол) Целевое АД < 140/90 мм рт. ст. Целевое АД < 140/90 мм рт. ст. Целевое значение ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л Целевое значение ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л Престариум 4 мг утром ежедневно Престариум 4 мг утром ежедневно Для снижения АД, предупреждения инсульта, инфаркта миокарда. Для снижения АД, предупреждения инсульта, инфаркта миокарда. Очень редко возможен сухой кашель Очень редко возможен сухой кашель Симвастатин 20 мг на ночь Симвастатин 20 мг на ночь Для профилактики атеросклероза, лечения нарушений углеводного обмена. Прием препарата на ночь, т.к. ночью синтез холестерина максимальный. Для профилактики атеросклероза, лечения нарушений углеводного обмена. Прием препарата на ночь, т.к. ночью синтез холестерина максимальный. При появлении мышечной слабости обратитесь к врачу. При появлении мышечной слабости обратитесь к врачу. Аспирин 125 мг ежедневно после еды Аспирин 125 мг ежедневно после еды Для профилактики тромбозов Для профилактики тромбозов Коаксил 12,5 мг 2 раза в сутки перед едой Коаксил 12,5 мг 2 раза в сутки перед едой Для улучшения настроения и сна, стабилизации АД Для улучшения настроения и сна, стабилизации АД

ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА С депрессией (n = 35) Без депрессии (n = 187) Месяцы после ИМ Смертность (%) Frasure-Smith, Lesperance, Talajic, 1993

1/3 часть больных не получают адекватной терапии Недостаточная осведомленность кардиологов с клиническими проявлениями и современными методами терапии депрессии Депрессии КОМОРБИДНЫ с другими психопатологическими вегетативными синдромами, что в значительной степени затрудняет диагностику

Практические уроки Пациент с впервые выявленной АГ может относиться к категории высокого риска развития сердечно- сосудистых заболеваний, что диктует необходимость начала медикаментозной терапии наряду с активными мерами по изменению образа жизни. Пациент с впервые выявленной АГ может относиться к категории высокого риска развития сердечно- сосудистых заболеваний, что диктует необходимость начала медикаментозной терапии наряду с активными мерами по изменению образа жизни. Для лечения АГ с множественными факторами риска большое значение имеют немедикаментозные мероприятия: снижение массы тела, изменение диеты, увеличение физической активности, отказ от курения. Для лечения АГ с множественными факторами риска большое значение имеют немедикаментозные мероприятия: снижение массы тела, изменение диеты, увеличение физической активности, отказ от курения. У пациентов с высоким риском развития сахарного диабета (нарушенной толерантностью к глюкозе) следует избегать назначения бета-адреноблокаторов, предпочтительно назначение ИАПФ, антагонистов кальция или антагонистов АТ1- рецепторов ангиотензина II. У пациентов с высоким риском развития сахарного диабета (нарушенной толерантностью к глюкозе) следует избегать назначения бета-адреноблокаторов, предпочтительно назначение ИАПФ, антагонистов кальция или антагонистов АТ1- рецепторов ангиотензина II. Своевременная диагностика и лечение депрессии облегчит достижение терапевтической цели, будет способствовать повышению комплаенса и улучшению качества жизни. Своевременная диагностика и лечение депрессии облегчит достижение терапевтической цели, будет способствовать повышению комплаенса и улучшению качества жизни.