Своевременное начало АРТ в Украине: достижимая реальность! Светлана Антоняк ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины»

Долгосрочная токсичность Резистентность Прогрессия ВИЧ- инфекции к СПИДу Смерть порог CD4 = 350 кл/мкл «Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, июля 2010) Начало АРТ: когда сделать первый шаг?

Когда начинать АРТ? Появились новые доказательства целесообразности и эффективности более раннего начала АРТ –Более высокий уровень выживаемости –Сокращение связанных с ВИЧ/СПИД заболеваний –Снижение передачи ВИЧ 2010 – ВОЗ поднят порог CD4 c 200 до 350 кл/мкл для начала АРТ. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Recommendations for a public health approach, 2010 revision. (World Health Organization Geneva, Switzerland). «Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, июля 2010)

Обоснование раннего начала АРТ патогенетический аспект: ВИЧ – патогенный вирус, вызывает необратимый ущерб есть эффективные лекарственные средства вред от продолжающейся вирусной репликации (влияние на нервную систему, костную систему, ССС) превышает вред от токсичности препаратов токсичностью можно управлять есть возможность «переключения» на новые препараты в будущем Некоторые исследователи считают, что АРТ надо начинать гораздо раньше: возможно – сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции? «Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, июля 2010)

д-р Антон Позняк (директор Клиник ВИЧ/СПИД, Челси и Вестминстер, Лондон): - имеем ли мы достаточно данных, чтобы немедленно начинать АРТ пациенту с CD кл/мкл учитывая: -необходимость постоянного приема таблеток на протяжении 30 и более лет -возможность отсрочки лечения на 3-4 года -пациенту быть «свободным» от таблеток еще несколько лет Когда начинать АРТ? Моменты дискуссии «Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, июля 2010)

д-р Стивен Дикс ( Калифорнийский Университет, Сан-Франциско, США ): –«вирус хуже, чем лекарства» –3 года отложенной терапии существенно не влияют на долгосрочную токсичность –3 года активной репликации ВИЧ - наносится ущерб, возможно необратимый –так или иначе, пациенту придется принимать лекарства большую часть жизни –множество исследований доказывают негативный эффект более позднего начала АРТ –есть необходимость в большем количестве исследований о пользе раннего начала АРТ «Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, июля 2010) Когда начинать АРТ? Моменты дискуссии

Ожидаемая продолжительность жизни у ВИЧ-позитивных пациентов Сравнение продолжительности жизни у пациентов из когорты Athena и общей популяции (n=4174) Возраст на 24 неделе, страна рождения и симптомы стадии B были связаны с повышенным риском смерти Ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 25 составляла 53.1 ( ) для общей популяции и 52.7 для бессимптомных ВИЧ+ пациентов Смоделированная ожидаемая продолжительность жизни у пациентов старшего возраста и женщин были несколько ниже, чем в общей популяции van Sighem A, et al. 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, Abst Критерии включения: наивные на 24 неделе после постановки диагноза, без СПИДа Общее население Бессимптомные ВИЧ+ пациенты Продолжительность жизни (оставшееся кол-во лет) Возраст на момент смерти Оставшееся кол-во лет жизни Возраст на 24 неделе (годы) Кол-во прожитых лет

Методические рекомендации IAS-USA 2010 г.: когда начинать Бессимптомная инфекцияРекомендация Число клеток CD4+ < 500 клеток/мм ³ Начинать ВААРТ Число клеток CD4+ > 500 клеток/мм ³ Подумать * Клинические состояния, при которых рекомендуется начинать терапию независимо от числа клеток CD4+ ВИЧ-инфекция с клиническими симптомами Острая оппортунистическая инфекция Беременность Возраст старше 60 лет РНК ВИЧ-1 > копий/мл Быстрое уменьшение числа клеток CD4+ (> 100 клеток/мм ³ /год) Активная фаза инфекции ВГВ или ВГС Активная фаза или высокий риск сердечнососудистого заболевания Первичное инфицирование ВИЧ с симптомами ВИЧАН Серодискордантная пара *В том случае, если у пациента идеально контролируется состояние или стабильное число клеток CD4+ и низкая ВН без АРТ. Thompson MA, и соавт. JAMA. 2010;304;

CASCADE: риск развития СПИДа и смерти в зависимости от числа клеток CD4+ на начальном этапе АРТ Сотрудничество CASCADE: наблюдение за когортой лиц, у которых произошла сероконверсия из 23 клинических когорт в Европе, Австралии, Канаде сходных с NA-ACCORD и ART-CC. –В настоящий анализ включили пациентов через 6 после оцениваемой сероконверсии и с числом клеток CD4+ около 779 клеток/мм³ –Период исследования: 1 января, мая, 2009 Конечные точки –СПИД или смерть –Смерть –Исходы не связанные со СПИДом не включали Funk MJ, и соавт. AIDS Abstract THLBB201. Число клеток CD4+ клеток /мм 3 Скорректированный ОР (95% ДИ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Число клеток CD4+ клеток /мм 3 Скорректированный ОР (95% ДИ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Влияние начала терапии на развитие СПИДа и смерть Влияние начала терапии на смерть

Период снижения количества новых диагнозов ВИЧ-инфекции совпал с увеличением объема тестирования на ВИЧ, увеличением числа пациентов, принимающих АРТ и снижением вирусной нагрузки в сообществе ( ) –Снижение кол-ва новых диагнозов ВИЧ-инфекции, несмотря на увеличение числа случаев сифилиса, гонореи и хламидиоза Montaner J, et al. CROI Abstract 88LB. Reproduced with permission ,000 10,000-49, < 500 Снижение количества новых диагнозов ВИЧ-инфекции в БК: тестирование, ВААРТ и вирусная нагрузка ,000 12,000 Изменения внесены в случае смерти или переезда пациенты (n) ВИЧ РНК, копий/мл Новые диагнозы ВИЧ+ (все) Новые диагнозы ВИЧ+ (n)

Раннее начало для Африки: мечта или достижимая реальность? д-р Питер Мгуени, Уганда: –«не может быть отдельной науки для богатых и науки для бедных» –«ситуация реальной бедности не означает необходимости преднамеренного предписания более низких стандартов» –«пациенты в действительности обращаются за помощью очень поздно» –«рекомендации для стран с ограниченными ресурсами должны быть улучшены» –«ставудин для раннего старта недопустим» –«мы не должны ждать, когда пациенты станут чрезвычайно больными – не забывайте, что лечение... ЦМВ инфекции в течение месяца обходится дороже 2 лет АРТ» Когда начинать АРТ? «Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, июля 2010)

д-р Питер Мгуени, Уганда: –«обязательно более раннее начало АРТ при CD4 более 350 клеток/мкл для беременных» –« обязательно более раннее начало АРТ при CD4 более 350 клеток/мкл для пациентов с коинфекцией ТБ» –«раннее начало АРТ уменьшает смертность, предотвращает ТБ/ВИЧ, экономит средства и, в конечном итоге, приводит к снижению затрат» –эпидемиологический аспект – среди дискордантных пар в Африке АРТ предотвратила инфицирование партнера в 92% случаев «Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, июля 2010) Раннее начало для Африки: мечта или достижимая реальность? Когда начинать АРТ?

Риск передачи ВИЧ в гетеросексуальных серодискордантных парах, начавших прием АРТ В серодискордантных парах, живущих в Африке, риск передачи ВИЧ на 92% ниже там, где ВИЧ-позитивный партнер получает АРТ, в сравнении с парами, в которых ВИЧ-инфицированный партнер не принимает АРТ –В 102 из 103 подтвержденных случаев заражение ВИЧ- инфекцией имело место в тех парах, где ВИЧ-инфицированный партнер не принимал АРТ Нескорректированный относительный риск: 0.17 (95% CI: ; P =.037) Скорректированный относительный риск : 0.08 (95% CI: ; P =.004) –Скорректированный по посещению и начальному уровню CD4+ Donnell D et al. CROI Abstract 136. Когда начинать АРТ?

Раннее начало для Африки: мечта или достижимая реальность? –АРТ доказанный сильный профилактический инструмент в комбинации с другими профилактическими стратегиями –необходима адвокация увеличения финансирования программ АРТ, ухода и поддержки НЕТ ИНОГО ПУТИ ЧЕМ УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ДОСТУП «Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, июля 2010) Когда начинать АРТ?

стандарты АРТ для стран Африки должны быть улучшены, приведены в соответствие с современным научно обоснованным подходом все страны Африки должны стремиться начинать АРТ с порога 350 кл/мкл! Раннее начало для Африки: мечта или достижимая реальность? «Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, июля 2010) Когда начинать АРТ?

стандарты в Украине приведены в соответствие с современным подходом, рекомендованном ВОЗ для общественного здравоохранения согласно клиническому протоколу антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции взрослых и подростков (третье издание, переработанное и дополненное), утвержден Приказом МЗ Украины от необходимо начинать АРТ с порога CD4 350 кл/мкл! независимо от наличия симптомов -оптимально начинать АРТ в бессимптомной стадии -продолжительность жизни ЛЖВ в отсутствие симптомов (ВИЧ-ассоциированных и СПИД-индикаторных заболеваний) может быть равной продолжительности жизни в популяции Своевременное начало АРТ в Украине: достижимая реальность ! Когда начинать АРТ?

независимо от количества CD4 необходимо начинать АРТ при: наличии любого СПИД-индикаторного заболевания беременности ВИЧ-ассоциированной нефропатии коинфекции ВИЧ/вирусный гепатит В, если есть показания к лечению гепатита В (схемы АРТ должны включать препараты с двойной активностью TDF/FTC или TDF+3TC Клинический протокол антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции взрослых и подростков (третье издание, переработанное и дополненное), утвержден Приказом МЗ Украины от Своевременное начало АРТ в Украине: достижимая реальность ! Когда начинать АРТ?

независимо от количества CD4 необходимо начинать АРТ при активном туберкулезе : обязательно ! при правильно назначенной эффективной противотуберкулезной терапии после достижения хорошей переносимости противотуберкулезных препаратов Клинический протокол антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции взрослых и подростков (третье издание, переработанное и дополненное), утвержден Приказом МЗ Украины от Своевременное начало АРТ в Украине: достижимая реальность ! Когда начинать АРТ?

при количестве CD4 более 350 кл/мкл рекомендовано начинать АРТ при: высокой вирусной нагрузке (более копий/мл) быстром снижении количества CD4 (на 120 клеток/мкл в год, что подтверждено двумя исследованиями с интервалом недели) возрасте старше 50 лет факторах риска, не связанных с ВИЧ (онкологические заболевания, ишемическая болезнь сердца) Клинический протокол антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции взрослых и подростков (третье издание, переработанное и дополненное), утвержден Приказом МЗ Украины от Своевременное начало АРТ в Украине: достижимая реальность! Когда начинать АРТ?

В реальности для многих ЛЖВ в Украине АРТ начинается слишком поздно Доказано, что позднее, несвоевременное начало АРТ ведет: –росту новых случаев ВИЧ-инфекции –росту смертности, связанной с ВИЧ/СПИД –росту заболеваемости тяжелыми оппортунистическими инфекциями и увеличению затрат на их лечение –риску необратимых нарушений иммунитета –увеличению риска не оппортунистических заболеваний (сердечно-сосудистых, почек, печени, злокачественных новообразований) Своевременное начало АРТ в Украине: достижимая реальность ? Когда начинать АРТ?

Необходима адвокация пользы расширения доступа и своевременного начала АРТ: с эпидемиологической точки зрения: снижение риска передачи ВИЧ ! с эпидемиологической точки зрения: снижение риска коинфекции ТБ/ВИЧ ! сохранение жизни и здоровья ЛЖВ с экономической точки зрения: снижение затрат на лечение туберкулеза, оппортунистических инфекций, онкозаболеваний, затрат на стационарное лечение и уход за тяжелобольными Своевременное начало АРТ в Украине: достижимая реальность! Когда начинать АРТ?

Необходимо признать, что своевременная, непрерывная и качественная АРТ, при условии охвата не менее 80% нуждающихся в лечении, является научно обоснованным действенным профилактическим мероприятием противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции Важно обеспечить необходимое финансирование АРТ в рамках «Общегосударственной программы обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, лечения, ухода и поддержки ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на годы» на основе новых подходов Своевременное начало АРТ в Украине: достижимая реальность !