Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ- инфекцией Юрин О. Г. Федеральный Научно-Методический Центр Профилактики и Борьбы со СПИДом Центральный НИИ Эпидемиологии

В настоящее время с помощью противоретровирусной терапии можно добиться контролируемого течения ВИЧ-инфекции

Контролируемое клиническое течение ВИЧ-инфекции Вторичные заболевания Лечение

Цель диспансерного наблюдения за больным ВИЧ- инфекцией и его лечения Максимально долгое сохранение качества и увеличение продолжительности жизни больного ВИЧ-инфекцией.

Задачи диспансерного наблюдения §Психосоциальная адаптация. §Своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний. §Своевременное выявление показаний для начала противоретровирусной терапии и химиопрофилактики вторичных заболеваний. §Своевременное лечение вторичных заболеваний.

Этапы диспансерного наблюдения §Постановка на диспансерный учет. §Наблюдение до начала противоретровирусной терапии. §Наблюдение в процессе противоретровирусной терапии.

Объем и кратность обследования

При постановке на диспансерный учет §Полное обследование согласно стандартам и протоколам.

До назначения противоретровирусной терапии §Согласно стандартам и протоколам. §Объем и частота зависит от стадии заболевания и уровня CD4 лимфоцитов от 1 до 4 раз в год.

Плановые обследования §Стадия 3 при CD4>1,0х10 9 /л – 48 недель; § Стадия 3 или 4А в фазе ремиссии при CD4 от 0,5 до 0,75х10 9 /л - 24 недели; §Другие стадии или CD4

Лабораторные исследования, проводимые 1 раз в 48 недель §Определение уровня РНК ВИЧ в сыворотке крови. §Анализ крови биохимический полный. §Общий анализ мочи. §Серологические исследования на ВГВ, ВГС, сифилис.

Лабораторные исследования, проводимые по графику консультаций врача инфекциониста §Определение количества CD4 лимфоцитов. §Общий анализ крови. §Биохимический анализ крови сокращенный.

На фоне противоретровирусной терапии §Согласно стандартам и протоколам. §Объем и частота зависит от спектра побочных эффектов применяемых препаратов.

Необходимые обследования

Прием врача инфекциониста предварительный §Проводится специалистом, прошедшем обучение для работы с больными ВИЧ- инфекцией. §В целях оптимизации работы персонала желательно обучение навыкам, позволяющим снизить количество консультантов.

Диспансерный прием врача инфекциониста повторный. §Осуществляется после того как будут получены результаты лабораторных и инструментальных исследований и проведены консультации специалистов.

Сестренские приемы – имеют целью снизить нагрузку на врачебный персонал §Психологическая адаптация, взвешивание, АД, пульс, термометрия, подсчет остатков лекарств, контроль полноты обследования. §Предшествуют приему лечащего врача. §Самостоятельные приемы

Консультации специалистов §Цель – выявление и лечение имеющихся у пациента вторичных и сопутствующих заболеваний. При проведении терапии – выявление побочных эффектов

Консультации специалистов §Обязательные консультации: невропатолог, офтальмолог, ЛОР, стоматолог, у женщин – гинеколог. §При наличии показаний проводится консультации: терапевта, психиатра (психотерапевта, нарколога), психолога, дерматовенеролога, фтизиатра, эндокринолога и других специалистов.

Инструментальные исследования §Рентгенография грудной клетки, §УЗИ органов брюшной полости и малого таза, §ЭКГ.

Лабораторные исследования

§Определение абсолютного и процентного уровня CD4 и СВ8 лимфоцитов. §Определение уровня РНК ВИЧ в сыворотке крови («вирусная нагрузка). §Общий (клинический) анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула). §Анализ крови биохимический (общий белок, альбумин, креатинин, аспарат – трансаминаза, аланин – трансаминаза, общий билирубин, глюкоза, лактатдегидрогеназа, глютамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, холестерин, нейтральные жиры и триглицериды, амилаза или липаза).

§Общий анализ мочи. §Серологическое исследование на вирусный гепатит В (HBSAg). §Серологическое исследование на вирусный гепатит С (HCV IgG). §Серологическое исследование на сифилис. §Проба Манту. §Тест на беременность

Объем и кратность обследования

Плановые обследования §Стадия 3 при CD4>1,0х10 9 /л – 48 недель; § Стадия 3 или 4А в фазе ремиссии при CD4 от 0,5 до 0,75х10 9 /л - 24 недели; §Другие стадии или CD4

Лабораторные исследования, проводимые 1 раз в 48 недель §Определение уровня РНК ВИЧ в сыворотке крови. §Анализ крови биохимический полный. §Общий анализ мочи. §Серологические исследования на ВГВ, ВГС, сифилис.

Лабораторные исследования, проводимые по графику консультаций врача инфекциониста §Определение количества CD4 лимфоцитов. §Общий анализ крови. §Биохимический анализ крови сокращенный.

Лабораторные исследования, проводимые по графику консультаций врача инфекциониста §Определение количества CD4 лимфоцитов. §Общий анализ крови. §Биохимический анализ крови сокращенный.

Требования протокола «глобального фонда» к показаниям к терапии и объему обследования значительно уже, чем о Российских стандартах и протоколах

Критерии начала терапии «Глобальный фонд» §Стадия вторичных заболеваний. §Уровень CD4 лимфоцитов менее 0,2 млрд/л

Российские критерии начала противоретровирусной терапии Абсолютные критерии §Стадия вторичных заболеваний в фазе прогрессирования. или §Уровень CD4 лимфоцитов менее 0,2 млрд/л.

Российские критерии начала противоретровирусной терапии Относительные критерии §Стадия вторичных заболеваний (4Б, В) в фазе ремиссии. или §Уровень CD4 лимфоцитов менее 0,35 млрд/л. или §РНК ВИЧ > копий в мл

Схемы терапии §Основная схема -–IFV+ZDV (или d4T)+3TC. §Беременные – NLF+ZDV +3TC. §Пациенты с ALT>2 степени токсичности. – NLF или LPV/RTV+ZDV +3TC. 2 ряд – NLF или LPV/RTV+ABC+ddI §(?) – ATV – второй ряд, ddI – первый ряд.

Контролируемые параметры (глобальный фонд) §Клиническое течение болезни. §Уровень CD4 лимфоцитов §Уровень гемоглобина §Уровень АЛТ, АСТ, креатинин. §Нежелательные явления. §При применении d4T и ddI – невропатолог, липаза или амилаза.

Проблемы §Обеспечение всего спектра исследований. §Обеспечение частоты обследования. §График работы, удобный для пациентов. §Обследование пациентов с отдаленных территорий. §Обследование работающего населения. §Роль центров СПИД, первичного звена, других учреждений, помещения.

Вопросы для обсуждения

§Обеспечение диспансерного наблюдения на территории в настоящее время. §Изменение объема работы в связи с участием в проекте, организация потоков пациентов. §Мероприятия, необходимые для функционирования программы (изменение нормативной базы, структуры медицинской помощи, обучение специалистов, лабораторное обеспечение, транспорт).