ТРОМБООПАСНОСТЬ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ: ПУТИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ. Одесский национальный медицинский университет Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой с последипломной подготовкой Заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой, д.мед.н., профессор Тарабрин Олег Александрович Одесса 2011 Заведующий отделением гинекологии ООКБ, заслуженный врач Украины Туренко Александр Викторович

За последнее десятилетие в Украине отмечается стойкий рост заболеваемости раком с 314,4 случаев на 100 тысяч населения в 1997 до 331,7 в 2007 году (в среднем на 0,6% ежегодно). 1 В структуре онкозаболеваний рак эндометрия (РЭ) составляет 7,6%, а среди злокачественных опухолей малого таза он занимает первое место. 1 Каждая восьмая, из числа взятых на учет женщин, относится к группе с неблагоприятным прогнозом, что объясняет догодичную летальность (11,7%) и низкую пятилетнюю выживаемость, которая по Одесскому региону составляет от 49,4 до 50,7% Захворюваність, смертність, виживаність, показники діяльності онкологічної служби. / З.П. Федоренко, Л.О. Гулак, Є.Л. Горох [та ін.] // Рак в Україні, 2006–2007. Бюлетень Нац. канцер–реєстру України. – – 6. С

Еще в 1861 г., во время своей лекции, известный парижский врач Armand Trousseau представил пациента с сочетанием тромбозов и раковой кахексией. Таким образом, он предположил, что идиопатический венозный тромбоз может быть первым проявлением злокачественной опухоли 1 1.Поддубная И. В. Возможности применения клексана в онкологии / И. В. Поддубная, К. Э. Подрегульский // Современная онкология. – – Том 3. – N 4. – С Тер-Ованесов М.Д. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике / М.Д. Тер-Ованесов, А.В. Маджуга. // ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ. – 1(5) (март). – – С. 25–32. По данным проф. И.И. Тютрина и соавт. более 50% больных злокачественными новообразованиями имеют исходное истощение системы гемостаза, а при прогрессировании процесса эта цифра увеличивается до 95%. 3

Частота выявления новообразований в течение первого года после эпизода тромбоза после эпизода тромбоза Blom, Doggen,

При любом виде тромбоза, пусковым механизмом является сочетание патологических факторов, известное под названием триады Вирхова: повреждение эндотелиальной выстилки сосуда, стаз, гиперкоагуляция крови. В случаях онкологической патологии основным фактором является состояние гиперкоагуляции, обусловленное развитием самой опухоли, и связанных с этим нарушениями гемостаза. Вторым по значимости фактором является стаз, обусловленный несколькими причинами. В первую очередь, это длительная иммобилизация пациентов, обусловленная либо объемом и характером оперативного вмешательства, либо распространенностью процесса. Причем, в развитии локального стаза, немаловажную роль играет непосредственное сдавление опухолью сосудистой стенки и абдоминальная гипертензия. 1,2 1.Сабиров Д.М. Внутрибрюшная гипертензия – реальная клиническая проблема / Д.М.Сабиров, У.Б.Батиров, А.С.Саидов // Вестник интенсивной терапии. – – 1. Клиническая патофизиология. – С 13–19 2.Рощин Г.Г, Синдром абдоминальной компрессии: клинико–диагностические аспекты / Г.Г. Рощин, Д.Л. Мищенко, И.П. Шлапак, А.З. Пагава // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева.– 2002.– Том. 3, 2. – С. 67–73. 5

Целью нашей работы явилось исследование системы гемокоагуляции у больных, оперируемых по поводу рака эндометрия, а также выбор рационального метода обезболивания, с точки зрения тромбоопасности, и на их основе разработка комплексной схемы коррекции, выявленных нарушений в системе гемостаза, на этапах хирургического лечения.

Дизайн исследования Исследован о состояние гемокоагуляции 88 больных раком тела матки на этапах хирургического лечения в ООКБ за период с 2008 по 2010 годы. Все пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от выбора метода анестезии и тромбопрофилактики 6 1 группа: ВА с ИВЛ. НФГ по 5000 ЕД п/к 4 р/сут., начиная через 6 часов после окончания операции в течении 10 дней 2 группа:ВА с ИВЛ. Бемипарин 2500 за 2 ч до операции и по 3500 через 6 часов после окончания операции 1 р/сут в течении 10 дней 3 группа: продленная ЭА Бемипарин 2500 за 12 ч до проведения эпидуральной анестезии и по 3500 через 6 часов после окончания операции 1 р/сут в течении 10 дней

Среди всех низкомолекулярных гепаринов (НМГ) мы выбрали именно Цибор, потому что этот препарат характеризуется самым высоким соотношением анти-Xa/aнти-IIa факторной активности (8:1), т. е. оказывает наименьшее влияние на образование тромбина (анти-IIa факторная активность). Это означает, что при выраженном антикоагулянтном эффекте, риск геморрагических осложнений при применении бемипарина ниже, чем при использовании других НМГ. Состояние гемостаза, до операции, а также на 1, 3 и 5 сутки после операции, контролировалось 12 стандартными биохимическими тестами, а также инструментальным методом оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза – низкочастотной пъезоэлектрической гемовискозиметрией. (АРП-01 «Меднорд). 7

Нормальная гемовискозиграмма 8 Пока- затели НормаНаименование показателяПоказатель определяет и характеризует r (мин)5-7Период реакцииВремя формирования активной протромбиназы - I фаза свертывания k (мин)4-6Константа тромбина (временной показатель тромбиновой активности) Время формирования активного тромбина - II фаза свертывания крови T (мин)40-60Время формирования фибрин- тромбоцитарной структуры сгустка (константа тотального свертывания крови) Общее время коагуляции и антикоагулянтная активность. Зависит от концентрации фибриногена в плазме AM (отн.ед.) Фибрин-тромбоцитарная константа крови (максимальная плотность сгустка) Структурные свойства сгустка, его функциональную полноценность F(%)10-20Суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка Интенсивность ретракции,спонтанный фибринолиз, литическая активность Ar (отн.ед.) -4 – -12Интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Тромбоцитарный компонент системы гемостаза

У всех, вошедших в исследование пациентов, до операции в системе гемостаза был выявлен сдвиг в сторону гиперкоагуляции и угнетение фибринолиза. 9

ГЕМОВИСКОЗИГРАММА Ч/З 24 часа ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГРУППА 3 – ЭА + Бемипарин ГРУППА 2 – в /в + ИВЛ + БемипаринГРУППА 1 – ВА+ ИВЛ;НФГ 1010 Уже в первые 24 часа после операции, у больных во всех группах, наблюдались существенные сдвиги в составных звеньях системы гемостаза, причем они имели неоднозначный характер An= 69 отн. eд. (relative units) r= 5.5 мин. (min) k=8.5 мин. (min) AM = 602 oтн. ед, (relative units) T= 54.1 мин. (min) Ar= -10 oтн, ед (relative units) kk=11.3 r+k= 17.3 мим. (min) t = 76,6 мим. (min) k+t= 85.6 мин. (min)

ГЕМОВИСКОЗИГРАММА НА 3 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГРУППА 1 – в/в + ИВЛ + НФГ ГРУППА 2 – в /в + ИВЛ + Бемипарин ГРУППА 3 – ЭА + Бемипарин1 An= 69 отн. Eд. r= 2.2 мин. (min) k=3.0 мин. (min) AM = 678 oтн. ед, T= 62.1 мин. (min) Ar= -10 oтн, ед kk=11.3 r+k= 17.3 мим. (min) t = 76,6 мим. (min) k+t= 85.6 мин. (min)

ГЕМОВИСКОЗИГРАММА НА 5 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГРУППА 1 – в/в + ИВЛ + НФГ ГРУППА 2 – в /в + ИВЛ + Бемипарин ГРУППА 3 – ЭА + Бемипарин 1212 An= 69 отн. eд. r= 5.4 мин. (min) k=8.5 мин. (min) AM = 502 oтн. ед, T= 54.1 мин. (min) F = 13 % Ar= -10 oтн, ед kk=11.3 r+k= 17.3 мим. (min) t = 76,6 мим. (min) k+t= 85.6 мин. (min)

1313

Структура тромбогеморрагических осложнений по группам, отображает клинические результаты различных схем комплексной коррекции. Осложнения Группы Группа 1Группа 2Группа 3 Массивные кровотечения1н/отм Гематомы в месте инъекций1443 ТЭЛА1н/отм ТГВ 2 1н/отм Койко-день10,57,57,0 Из приведенных данных понятно, что в группах пациентов, получавших бемипарин не наблюдалось массивных кровотечений, ТЭЛА, практически отсутствовал ТГВ, а также значительно уменьшено, по сравнению с 1 группой, количество постинъекционных гематом. Кроме того, на 28,5% (во 2 группе), и на 33,3% (в 3 группе), сокращена продолжительность нахождения в стационаре, по отношению к первой группе. 1414

Использование для исследования системы гемостаза метода низкочастотной вибрационной пъезоэлектрической гемовискозиметрии позволяет оперативно и достоверно оценить кинетику тромбообразования от начальной вязкости вплоть до образования сгустка и его лизиса, выявить гемокоагуляционные расстройства у пациентов с раком тела матки до-, во время-, и после проведения оперативного вмешательства, что позволяет своевременно проводить их профилактику и лечение Применение комплексной схемы профилактики тромбоопасности, включающей в себя проведение продленной эпидуральной анестезии в сочетании с бемипарином, позволяет добиться отсутствия таких тромбогеморрагических осложнений, как ТЭЛА, массивные кровотечения, сократить количество постинъекционных гематом и ТГВ, а также уменьшить сроки стационарного лечения больного на 33,3%. Выводы:

16 Аппаратно - программный комплекс предназначен для клинико - диагностических исследований реологических свойств крови, анализа и интегративной оценки показателей системы гемостаза и позволяет регистрировать параметры: гемокоагуляции. ретракции и спонтанного лизиса сгустка крови.

17

Благодарим за внимание