Возможности улучшения качества жизни у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца Петрова М.М. Красноярск, 10 марта 2011г.

Japan IHD Stroke Stomach cancer Pneumonia 15.2 КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЛИДИРУЮЩАЯ ПРИЧИНА СМЕРТНОСТИ В МИРЕ WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997 Values are percentages of death rate. IHD = ischaemic heart disease; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; HIV = human immunodeficiency virus; AIDS = acquired immune deficiency syndrome; CVD = cardiovascular disease America IHD Pneumonia Lung cancer Traffic accident Stroke Africa Pneumonia Diarrhoea Perinatal death Malaria HIV infection /AIDS West Pacific IHD Pneumonia Suicide Stroke 14.3 COPD South East Asia IHD Diarrhoea Stroke Perinatal death Pneumonia 13.8 Euro pe IHD Stroke Pneumonia Lung cancer COPD East Mediterranean area IHD Pneumonia Perinatal death Diarrhoea Stroke Lung cancer

КОРОНАРНАЯ СМЕРТНОСТЬ: ТРЕВОЖНЫЕ ПРЕДСКАЗАНИЯ

« Сущность грудной жабы как клинического синдрома сводится к двум основным пунктам: боль и смерть. Правилом можно считать положения, что каждый припадок грудной жабы может стать последним …» Д.Д.Плетнев, 1932

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ СТАБИЛЬНОЙ ИБС Улучшение прогноза посредством предотвращения ИМ и смерти и увеличение продолжительности жизни Минимизация или устранение симптомов и повышение КЖ

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006) Класс I АСК 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А) Статины у всех больных с ИБС (А) ИАПФ при наличии АГ, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда и сахарного диабета (А) Бета-блокаторы внутрь больным c инфарктом миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А) Класс II а Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом ИБС (В) Клопидогрель как альтернатива АСК у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать АСК (В) Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно-сосудистая смертность более 2% в год) у больных с доказанной ИБС (В) Класс II b Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В)

ЭФФЕКТЫ ЗОКАРДИСА Антиоксидантное Антиатеросклеротическое Антиишемическое Антигипертензивное

АНТИИШЕМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ Исследование SMILE 3 - Ишемия Первичная конечная точка: Влияние на общую ишемическую нагрузку Снижение на 43% числа ишемических событий на фоне терапии ЗОКАРДИСОМ 6 месяцев терапии p=0,001 n=400 C. Borghi et al. Am. Heart J. 2007;153

АНТИИШЕМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ Первичная конечная точка: Изменения ЭКГ при нагрузке – развитие приступов стенокардии при нагрузке 6 месяцев терапии n=400 р=0,027 C. Borghi et al. Am. Heart J. 2007;153 Исследование SMILE 3 - Ишемия При терапии Зокардисом в 1,9 раза реже возникают депрессии сегмента ST при нагрузке При терапии Зокардисом в 3 раза реже возникают приступы стенокардии при нагрузке

Продукция NO эндотелиальными клетками: сравнительные эффекты каптоприла, эналаприла и зофеноприла Выделение NO (% по сравнению с контролем) Scribner A.W. et al. Eur J Pharmacol. 2003; 482: Концентрация ( М)

Плацебо зофеноприл Радиоактивность/ мг ткани * Napoli С.et al. General Pharmacology 1999; 33: * p < 0.01 Зофеноприл: антиатеросклеротическое действие

Плацебо Эналаприл Каптоприл Зофеноприл 0,05 мг/кг Зофеноприл 1 мг/кг De Nigris F. et al. Int J Cardiol 2001; 81: Антиатеросклеротические эффекты ингибиторов АПФ в эксперименте

Динамика АД на фоне лечения Зокардисом мм рт. ст. р=0,02 p

Рекомендации по антиангинальной и антиишемической терапии у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006) Класс I Бета-блокаторы БМКК Нитраты короткого и длительного действия Препараты, открывающие калиевых каналы Класс II Ингибиторы синусового узла Метаболические препараты (триметазидин)

Влияние частоты приступов стенокардии на смертность По данным исследования TIBBS при сохраняющихся приступах стенокардии у больных ИБС прогноз ухудшается в 2,6 раза по сравнению с пациентами, у которых удалось снизить количество приступов до 2 и менее в неделю.* *Von Amin Th et al., 1996

Рис. Схема патогенеза дисфункции эндотелия

Эндотелиальная дисфункция Снижение уровня вазодилататоров Увеличение уровня вазоконстрикторов Снижение защиты эндотелия Уменьшение барьерной функции Рост проницаемости Увеличение повреждения сосудистой стенки Атерогенез Гиперкоагуляция Хроническая гипоксия и ишемия Иммунная активация Изменение клеточного метаболизма Нарушение межклеточных контактов Блеббинг цитоплазматической мембраны и образование мембранных микрочастиц Перенос антигенной информации, запуск внутриклеточных каскадных систем, асептическое воспаление и атерогенез, гиперкоагуляция

ГИПОКСИЯ МИТОХОНДРИИ Разобщение окисления и фосфорилирования Снижение синтеза АТФ Набухание митохондрий Выход Ca 2+ в клетку Нарушение окисления жирных кислот Образование активных форм кислорода Протеолиз цитоскелета Перекисное окисление липидов разрыв клеточных мембран Экспрессия гена апоптоза Экстернализация фосфатидилсерина Образование мембранных микрочастиц Эндотелиальная дисфункция и атерогенез КАРДИО-ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРИМЕТАЗИДИН ТРИМЕТАЗИДИН ПРЕДУКТАЛ ПРЕДУКТАЛПРЕДУКТАЛ ПРЕДУКТАЛ

359 человек (35-60 лет, обоего пола) Гипертоническая болезнь II, риск 3 (N=106) Гипертоническая болезнь III, риск 3-4 ИБС. Стенокардия напряжения II-III ф.кл, СНI-IIа (N=140) НЦД по смешанному типу (N=60) Контрольнаягруппа (N=53) Определение содержания циркулирующих микрочастиц в крови Клинико-лабораторное обследование ПРЕДУКТАЛА МВ Назначение ПРЕДУКТАЛА МВ двойным слепым методом Назначение ПРЕДУКТАЛА МВ самостоятельной в качестве самостоятельной или дополнительной к базисной терапии Инжутова А.И., Петрова М.М., Салмина А.Б., 2011 год

* p

Рисунок. Содержание эндотелиальных клеток (в единицах) в периферической крови пациентов изучаемых групп на 1, 30 и 60 день исследования

Рисунок. Динамика содержания апоптотических циркулирующих эндотелиоцитов в крови на фоне приема Предуктала МВ в течение 30 дней.

Рисунок. Динамика содержания апоптотических циркулирующих микрочастиц в крови на фоне приема Предуктала МВ в течение 30 дней.

Тримектал МВ Тримектал МВ - универсальное средство для лечения пациентов с ИБС Тримектал МВ - обеспечивает необходимую метаболическую поддержку миокарда (нормализует энергетический метаболизм клеток) при использовании в комплексном лечении пациентов с ИБС Тримектал МВ - следует назначать сразу же, как только диагностирована ишемическая болезнь сердца Тримектал МВ - показан в качестве базового лечения всем пациентам с ИБС, независимо от возраста и сопутствующих факторов риска

Механизм действия Тримектал МВ ингибирует 3-кетоацил-КоА-тиолазу (последний фермент в цепи b-окисления жирных кислот). Тримектал МВ поддерживает гликолиз в условиях гипоксии Цитопротективный эффект Тримектала: Тримектал индуцирует включение жирных кислот в фосфолипидные компоненты клеточных мембран. Переключение клеточного метаболизма на окисление глюкозы. Уменьшение внутриклеточного ацидоза Возрастание продукции АТФ Ликвидация энергетического дефицита даже в условиях ишемии. Улучшаются барьерные свойства плазматической мембраны уменьшается дисбаланс ионов, вызванный ишемией-реперфузией, предотвращается перегрузка клеток ионами кальция.

Клинические эффекты, обусловленные механизмом действия Уменьшение количества приступов стенокардии Усиление эффективности антиангинальных препаратов гемодинамического ряда Улучшение сократимости миокарда в условиях его ишемической дисфункции Улучшение клинических проявлений сердечной недостаточности Увеличение толерантности к физической нагрузке Восстановление сократимости участков гибернирующего миокарда Отсутствие воздействия на центральную гемодинамику: ЧСС, пред- и постнагрузку, коронарный кровоток Повышение качества жизни пациентов

Триметазидин эффективен в лечении стабильной стенокардии напряжения – как в виде монотерапии, так и в комбинации с традиционными коронаролитическими средствами Эффективносить триметазидина сопоставима с таковой у традиционных коронаролитиков или даже превосходит ее (в сравнении с нитратами) Лечение триметазидином реже, чем при применении традиционных коронаролитических средств, сопровождается побочными эффектами, требующими отмены лечения Ciapponi A. et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005 Систематизированная оценка антиангинальной эффективности триметазидина Анализ данных 23 строго доказательных исследований

Российское пилотное многоцентровое открытое исследование ТРИМИ ( ТРИмектал в лечении больных Множественной Ишемической патологией) Выводы исследования: Дополнительное назначение Тримектала к базисной терапии в дозе 20 мг 3 раза в день в течение 6 недель привело к явному регрессу проявлений множественных ишемических расстройств, таких как тяжесть стенокардии напряжения и сердечной недостаточности, связанной с ишемической кордиомиопатией, симптомов дисциркуляторной энцефалопатии. Лечение Тримекталом улучшало качество жизни больных. Эффективность по мнению врачей 85%, по мнению больных – 87%. Переносимость Тримектала была хорошей, побочные эффекты наблюдались редко, примерно в 2% случаев.* * Гришкин Ю.Н., Новикова Т.Н. и соавт. «Эффективность коррекции Тримекталом множественных ишемических синдромов, связанных с атеросклерозом. Результаты многоцентрового исследования ТРИМИ» РМЖ 2007; 9(290): Динамика симптомов при лечении Тримекталом на протяжении 6 недель (ТРИМИ) 5 – max выраженность симптома 1 – min выраженность симптома Динамика выраженности ишемических синдромов при лечении Тримекталом на протяжении 6 недель (ТРИМИ) ИБС СН ФК СН ФК ДЭ Ст 1-одышка; 2-боль в груди; 3-головокружение; 4-головная боль; 5-снижение внимания; 6-слабость; 7-беспокойство; 8-подавленность

Среднее число принимаемых в неделю короткодействующих нитратов Недели Динамика потребности в нитратах при лечении триметазидином при лечении триметазидином Маколкин В.И. и соавт., 2001 * р< 0,0001 Число приступов стенокардии за неделю * р< 0,0001 Недели Динамика числа приступов стенокардии при лечении триметазидином при лечении триметазидином Тримектал МВ при лечении стенокардии

Высокая антиангинальная эффективность при монотерапии (исследование TEMS)Высокая антиангинальная эффективность при монотерапии (исследование TEMS) Возможность использования в качестве аддитивного средства, особенно при неэффективности или невозможности использования терапевтической дозировки препарата (бисопролол -10 мг в день, метопролол ретард -200 мг в день) гемодинамического ряда.(Michaelides A.P. et al., 1997)Возможность использования в качестве аддитивного средства, особенно при неэффективности или невозможности использования терапевтической дозировки препарата (бисопролол -10 мг в день, метопролол ретард -200 мг в день) гемодинамического ряда.(Michaelides A.P. et al., 1997) Возможность использования полной терапевтической дозы, высокая эффективность у пожилых людей (исследование TIGER, TRIMEP), хорошая переносимость и редкие побочные эффекты (Сыркин А.Л., Лепахин В.К. и соавт., 2002)Возможность использования полной терапевтической дозы, высокая эффективность у пожилых людей (исследование TIGER, TRIMEP), хорошая переносимость и редкие побочные эффекты (Сыркин А.Л., Лепахин В.К. и соавт., 2002) Патогенетическая оправданность и высокая эффективность у лиц с сахарным диабетом II типа (TRIMPOL-1)Патогенетическая оправданность и высокая эффективность у лиц с сахарным диабетом II типа (TRIMPOL-1) Высокая антиангинальная эффективность и улучшение сократительной активности миокарда при ишемической кардиомиопатии (Brottier L., et al., 1990)Высокая антиангинальная эффективность и улучшение сократительной активности миокарда при ишемической кардиомиопатии (Brottier L., et al., 1990) Эффективность при безболевой ишемии и формировании гибернирующего миокарда (Маколкин В.И. и соавт., 2001)Эффективность при безболевой ишемии и формировании гибернирующего миокарда (Маколкин В.И. и соавт., 2001) Высокая эффективность при множественных ишемических синдромах (Гришкин Ю.Н. и соавт., 2007)Высокая эффективность при множественных ишемических синдромах (Гришкин Ю.Н. и соавт., 2007) Восемь «ЗА» использование триметазидина

Тримектал® МВ Преимущества МВ-формы: Удобство примененияУдобство применения Лучшая защита миокарда в утренние часыЛучшая защита миокарда в утренние часы Большой опыт клинического примененияБольшой опыт клинического применения

Кардио-церебро-васкулярнаяпатология Группа риска ССЗ Повышенное содержание циркулирующих микрочастиц в крови ТРИМЕКТАЛ МВ 1таб х 2 р/д 3 месяца ТРИМЕКТАЛ МВ 1таб х 2 р/д 1 месяц Нормализация показателей Повышенное содержание анализ крови на циркулирующие микрочастицы ТРИМЕКТАЛА МВ 3 месяца Продолжить прием ТРИМЕКТАЛА МВ 3 месяца Повторный курс через 6 месяцев с анализом крови

Улучшение качества жизни больного ИБС зависит от терапии, назна- ченной нами!!! Спасибо за внимание!!!!!