ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ Ангиопластика и стентирование почечных артерий З. А. Кавтеладзе

Ангиопластика и стентирование почечных артерий Стенотическое поражение почечных артерий – частая причина развития резистентной артериальной гипертензии и нарушения функции почек. 2-3 % артериальной гипертонии 15% гемодиализ 50% выявляются при вскрытии с нормальным АД

-атеросклеротический стеноз почечной артерии 60-70% -фибро-мышечная дисплазия 20-30% -артериит 10-15% -артериальная аневризма -артериовенозный шунт -нейрофиброматоз -тромбоз или эмболия почечной артерии Ангиопластика и стентирование почечных артерий Морфология поражений почечной артерии при вазоренальной гипертензии ? 8-16% А.В.Покровский, Клиническая Ангиология, том 1, 2004 г.

Атеросклеротические стенозы почечных артерий У пациентов с гипертензией и стенокардией % У пациентов со злокачественной гипертензией - 20 – 30% У пациентов с гипертензией и периферическим атеросклерозом – 44% Ангиопластика и стентирование почечных артерий Cohen MG, et al. int Am Heart J. 2005;150:

Атеросклеротические стенозы почечных артерий. Приобретенное заболевание У мужчин среднего и пожилого возраста Атеросклеротическая бляшка обычно локализуется в устье и в 1 сегменте артерии, часто кальцинированная У пациентов с мультифокальным атеросклерозом У пациентов с сахарным диабетом Ангиопластика и стентирование почечных артерий Cohen MG, et al. int Am Heart J. 2005;150:

Молодой возраст, преимущественно у женщин Ангиопластика и стентирование почечных артерий Фибромышечная дисплазия Медиальная 10-20% Перимедиальная 1-2% Интимальная 1-2% Не устьевое поражение, средняя треть почечной артерии, не окклюзирующие В 60% -билатеральный Лучший результат ангиопластики Terry Brady,University of Illinois Сollege of Medicine at Peoria, 1998г. Врожденное заболевание

Ангиопластика и стентирование почечных артерий Фибромышечная дисплазия Adapted with permission from: Begelman, SM, Olin, JW. Fibromuscular dysplasia. Curr Opin Rheumatol 2000; 12:41. Copyright © 2000 Lippincott Williams and Wilkins. Классификация % ПатологияАнгиографический результат Медиальная дисплазия Медиальная фиброплазия Чередование истончений медии и утолщений фибромышечных областей, содержащих коллаген. Интима может отсутствовать в некоторых областях «Вереница бусинок» с большим D, чем D артерии Перимедиальная фиброплазия Смещение коллагена с внешней стороны медии D «бусинок» меньше, чем D артерии Медиальная гиперплазия 1-2 Гладкая гиперплазия без фиброза Концентрический гладкий стеноз Интимальная фиброплазия

Артериит Возраст < 40 лет Лабораторные и клинические показатели воспаления Артериальная гипертония Устьевой стеноз Успешная ангиопластика ( повторная ?!) Ангиопластика и стентирование почечных артерий Terry Brady,University of Illinois Сollege of Medicine at Peoria, 1998г.

Неинвазивная диагностика: УЗДГ, ЯМРТ, КТА Каптоприловая проба Рениновая проба Сцинтиграфия

Методы лечения больных с реноваскулярной гипертензией: Медикаментозная гипотензивная терапия Чрескожная транслюминальная ангиопластика Хирургическая реконструкция почечной артерии или нефрэктомия Ангиопластика и стентирование почечных артерий

ультразвуковое сканирование почечных артерий Алгоритм диагностики и методы лечения реноваскулярной гипертензии Магнитно-резонансная томография, МС компьютерная томография Ангиопластика и стентирование почечных артерий Клинические и лабораторные исследования Нормальные почечные артерии Атеросклероз почечных артерий ФМД почечных артерий Хирургическое лечение Ангиопластика со стентированием Медикаментозное лечение Ангиография почечных артерий артериит

Ангиография почечной артерии 10-16% Стойкое снижение артериального давления Реноваскулярная гипертензия Реваскуляризация - ангиопластика почечных артерий 40-50% Снижение дозы гипотензивных препаратов Ангиопластика и стентирование почечных артерий 1.Улучшение перфузии почки 2.Снижение дозы гипотензивных препаратов Rutherford Vascular Surgery 6-th/e 2005

Показания к стентированию почечных артерий Резидуальный стеноз > 30% Выраженная диссекция/Острая окклюзия Градиент давления более 20 мм Рестеноз Устьевая локализация Ангиопластика и стентирование почечных артерий

гг. в Центре Эндохирургии и Литотрипсии 235 больных Уровень креатинина В пределах нормы (200 мкмоль\л)-23 Ангиопластика и стентирование почечных артерий

235 пациентов C артериальной гипертензией (АГ) Сист. АД 196,4+34,5 мм. рт.ст. Диаст. АД 110,2+14,5 мм. рт.ст. Возраст 18 – 72 Мужчины – 167, женщины – 68 Длительность АГ лет Ангиопластика и стентирование почечных артерий

Профилактика КИН Отмена метформина у пациентов с СД за 48 часов до исследования и в течение 48 часов после Гидратация N-ацетилцистеин Стимуляция диуреза (фуросемидом, маннитолом, допамином) Гемофильтрация и гемодиализ Ангиопластика и стентирование почечных артерий

235 пациентов Стенозы 50-70% - 71 Стенозы более 70% Одностороннее поражение Двустороннее поражение - 34 Единственная почка - 7 Ангиопластика и стентирование почечных артерий Центр эндохирургии и литотрипсии

235 пациентов Стенозы устья 164 Стенозы проксимальной порции 71 Атеросклероз 226 Фибромышечная дисплазия 5 Артериит 4 Ангиопластика и стентирование почечных артерий

235 пациентов Стентирование 229 пациента Трансфеморальный доступ 190 коронарная техника 158 однопроводниковая /OTW / 12 двухпроводниковая /с контрольной ангиографией/ 45 С применением ушивающих/закрывающих устройств 31 «PERCLOSE»,«VasoSeal», «STARCLOSE» Трансрадиальный доступ 45 Сочетанные вмешательства : ЧТКА 16 ЧБА и ЭП подвздошных артерий 1 6 ЧБА и ЭП каротидных артерий 4 ЧТК+ЧБА и ЭП каротидных артерий+ ЧБА и ЭП подвздошных артерий 2 5 Ангиопластика и стентирование почечных артерий

Осложнения баллонной ангиопластики Гематома компрессия, 1 – ушивание Перфорация почки – нефрэктомия - 1 Тромбоз почечной артерии - 0 Летальных исходов - 0 Гемодиализ - 2 Ангиопластика и стентирование почечных артерий 235 пациентов

Отдаленный результат Нормализация АД (АД160/90 мм рт ст) Ангиопластика и стентирование почечных артерий 134 больных до 12 месяцев

Отдаленный результат Ангиопластика и стентирование почечных артерий 134 больных до 12 месяцев 16 пациентов клинически значимый рестеноз >50% 11 пациента после ЧБА и ЭП повторная ЧБА и ЭП 4 пациентов после ЧБА ЧБА и ЭП

Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии Пациентка Л., 82 лет

Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии Пациентка Л., 82 лет

Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии Пациентка Л., 86 лет, через 4 года Рестеноз правой почечной артерии

Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии Пациентка Ч., 56 лет - Баллонная ангиопластика

Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии Пациентка Ч., 56 лет, рестеноз через 7 месяцев

Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии Пациентка Ч., 56 лет, стентирование рестеноза после баллонной дилатации МСКТ ангиография через 7 лет МСКТ ангиография отдаленный результат-7лет

Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии Пациент С., 30 лет

Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии Пациент С., 30 лет

Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии Пациентка Б, 21 год

Балонная ангиопластика со стентированием почечной артерии Пациентка Б, 21 год

Больной Г. 73 г. Сост. после эндопротезирования аневризмы брюшной аорты 18 мес. Наблюдения. Устьевой стеноз правой почечной артерии

Этапы операции

Стентирование и контрольная ангиография

За 30 летную историю почечной ангиопластики: 1.Постоянное совершенствование техники операции 2.Инструментов: проводниковые катетеры, проводники, баллонные катетеры, стенты, длинные доставляющие системы 5-6 F 3. Использование радиального и феморального доступа с ушивающим устройством. 4.Использование противо эмболических фильтров 5. Использование FFR технологии для объективизации степени сужения почечной артерии

Стентирование почечной артерии против реконструктивной хирургии Имеют сопоставимые постоперационные, ближайшие и отдаленные результаты Galaria R.B. at all И каждый….. понимает преимущество стентирования из-за малотравматичности …

И несмотря на развитие метода результаты принципиально не менялись в сторону резкого улучшения ?!

Результаты чрескожной ангиопластики почечной артерии у больных с атеросклеротическим стенозом почечной артерии. (С 1991 г. по 2001 г. было проведено 27 исследований) Ангиопластика и стентирование почечных артерий Функция почек (%) Гипертензия (%) N Технич. успех (%) Кол-во пациентов с ренальной дисфункцией улучшениеБез изменения ухудшениеизмене ние улучшениеБез эффекта Рестеноз (%) Большие осложнения (%) Rutherford Vascular Surgery 6-th/e 2005

Ангиопластика и стентирование почечных артерий Использование ультрасонографии Doppler, чтобы предсказать результаты ангиопластики почечной артерии. Индекс резистентности (ИР)=(конечная диастолическая V/макс.систолическую V)х100 Nстеноз >50 Артериальная гипертония Функция почек (уровень креатинина) ДИАЛИЗсмерть 5950 Технич. Успех 131 чел. (95%) ИР >80 На 10 мм 34 чел (97%) 28 чел (80%) 16 чел (46%)10 чел.(29%) ИР

Главный вопрос исследования ASTRAL ( ): Что является результатом почечной реваскуляризациии? Вторичные конечные точки: Выживаемость; Кардиоваскулярные события Артериальное давление Функция сердцаа Почечная функция

Самое большое рандомизированное исследование

ASTRAL исследование Почти все данные сопоставимы….. Но осложнения связанные с операциями?!

Нет доказательства по почечной функции преимущества ангиопластики почечной артерии против медицинской терапии Нет доказательства по вторичным точкам : АД, почечные события, большие сердечно- сосудистые события, смертность преимущества ангиопластики почечной артерии против медицинской терапии Нет доказательства по любым субгруппам

Не всегда индекс резистентности может определить результаты операции!!!

Ну что закончилась эра почечной ангиопластики ?

Конечно, каждое исследование вызывает много вопросов, По разному можно анализировать разные подгруппы и т.д.

Все надежды на исследование CORAL

Заключение Ангиопластика и стентирование являются методом выбора в лечении стенотического поражения почечных артерий с последующим интенсивным наблюдением и при необходимости с повторным вмешательством З.А. Кавтеладзе,2006 год Ангиопластика и стентирование почечных артерий

Можно ли с повторить вышесказанное так же уверенно сегодня, я не знаю…