1 эхинококк печени Паразитарное заболевание человека и животных, вызываемое личиноч- ной стадией ленточного гельминта группы Echinococcus granulosus; ха- рактеризуется поражением печени, легких и других органов и тканей. Термин эхинококк впервые был введен в 1801 г. K.A.Rudolphi.

2 эхинококк печени Наиболее часто эхинококк печени встречается в Австралии, Новой Зеландии, Южной Америке, Северной Африке, на юге Европы, на юге Укра- ины, Северном Кавказе, Закавказье, Казахста- не, Крыму, Молдавии, Якутии, Чукотском авто- номном округе, Западной Сибири, горно-таеж- ной зоне Дальнего Востока.

3 Этиология Жизненный цикл эхинококка совершается со сме- ной двух хозяев. Человек является промежуточ- ным хозяином. E.granulosus в половозрелой ста- дии паразитирует в тонкой кишке плотоядных животных (собаки, волка, шакала, рыси и др.), которые являются окончательными хозяевами паразита. Половозрелая особь длиной 3,0-6,0 мм и шири- ной до 1,0 мм, состоящая из головки, шейки и 3-4 члеников, располагается между ворсинками тон- кой кишки. В последнем, самом крупном членике паразита находится матка, содержащая от 400 до 800 яиц, в каждом из которых находится шестикрючный за- родыш (онкосфера).

4 Эпидемиология Заражение хищников и собак происходит при по- едании мяса и внутренностей (особенно печени и лег- ких) копытных животных (лосей, оленей, коз, свиней, коров), которые содержат ларвоцисты эхинококка. Копытные животные заражаются эхинококком, съедая траву, загрязненную фекалиями плотояд- ных животных ЯйцоОнкосфера 5 мес. Лавроциста (эхинококковая киста) в кишечникев паренхиматоз- ных органах

5 Этиология Фиброзная капсула Наружная (кутикулярная) оболочка Внутренняя зародышевая (герминативная) оболочка Ларвоциста Дочерние пузыри (гидатиды ) Гидатидный песок

6 Диагностика Иммунологические реакции: 1. реакция латекс-агглютинации (A.Fischman, 1960) 2. реакция непрямой гемагглютинации 3. реакция двойной диффузии в геле 4. энзим-иммунологический метод Серологические исследования основаны на иммунологической реакции антител сыворот- ки человека со специфическим антигеном, вы- деленным из жидкости ларвоцист человека или овец

7 Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полостей 4 4 В пользу эхинококка свидетельствует характерное кольцевидное обызвеств- ление вокруг выявляемых опухолевид- ных образований

8 Варианты ультрасонографической картины эхинококкоза печени 1. однокамерные, единичные или множест- венные эхогенные образования, хорошо контурированные (в капсуле), практичес- ки мало отличающиеся от кист непарази- тарного происхождения 2. инкапсулированные, округлой формы жидкостные образования с наличием множества внутренних полостей

9 Классификация периодов жизнедеятельности паразита (в соответствии с морфологическими изменениями в гидатиде) I. В первом периоде (живой паразит) гидатида содержит прозрачную жидкость. Кутикуляр- ная оболочка хорошо выражена, структура ее не изменена, дочерние пузыри отсутству- ют (19,1-28,5%).

10 II. Второй период (мертвый паразит) характе- ризуется наличием в паразите дочерних пузырей. Кутикулярная оболочка сохраняет свое строение, герминативный слой может отслаиваться, жидкость в гидатиде остается прозрачной (ранние посмертные изменения). Позже наблюдается разрушение кутику- лярной оболочки и дегенеративные измене- ния дочерних гидатид, что сопровождается некрозом и аутолизом участков фиброзной капсулы. Содержимое гидатиды превраща- ется в замазкообразную массу, а в фиброз- ной капсуле могут появляться участки каль- цинации (поздние посмертные изменения) (48,4-56,8%).

11 III. Третий период (осложненный эхинококкоз) характеризуется нагноением в гидатиде, ее прорывом в плевральную или брюшную полость и их органы, в желчные протоки и т.д. (23,2%). Морфологические исследования фиброзной капсулы в препаратах гидатид с живым паразитом и в период ранних посмертных изменений ни в одном случае не выявили сколексов и дочерних пузырей. В период поздних посмертных изменений и при осложненном эхинококкозе сколексы обнаружены в фиброзной капсуле в 1,9% случаев.

12 ВЫВОД: Миграция сколексов и развитие дочерних гидатид за пределами кутикулярной оболоч- ки возможны только при ее повреждении, что имеет место при мертвом паразите в период поздних пос- мертных изменений и при осложненном эхинококкозе. Следовательно: При оценке ради- кальности эхинококк- эктомии определение периода жизнеде- ятельности паразита, определяющегося остоянием его кути- кулярной оболочки, является ключевым моментом.

13 эхинококк печени виды хирургических вмешательств: 1. Резекция печени (анатомическая или атипичная) 2. Закрытая эхинококкэктомия (по Боброву) 3. Открытая эхинококкэктомия (при мертвом пара- зите, гигантских кистах, осложненном эхинококкозе) Эхинококкэктомия заключается в удалении пара- зитарной кисты со всем ее содержимым и оболоч- ками (фиброзная капсула не является оболочками кисты и поэтому может быть оставлена на месте).

14 Хирургические доступы > > Косые подреберные разрезы ( по Федо- рову, Кохеру): при локализации гидатид на висцеральной и передней поверхностях пече- ни > > Двухподреберный или поперечный разрез : при локализации эхинококковых кист в обеих долях и при сочетанном поражении печени и селезенки > > Внеплевральный доступ ( по А.В.Мель- никову): при расположении осложненных гидатид на задней и диафрагмальной поверхностях печени

15 Хирургические доступы > > Верхнесрединный : при локализации кисты в области левой доли или переднего края печени > > Трансплевральный доступ : при опера- циях по поводу осложненного течения парази- тарных кист купола печени, поддиафрагмаль- ного пространства и диафрагмы > > Торакофренолапаротомный : при вы- полнении операций на всех отделах правой доли печени, в особенности при локализации очагового образования в VII-VIII сегментах пе- чени

16 При краевом расположении эхинококко- вой кисты ее удаляют целиком вместе с фиброзной капсулой и тканью печени (идеальная эхинококкэктомия, перицист- эктомия). Абсолютными противопоказаниеми к выполнению такой радикальной опера- ции являются: > центральное расположение кисты > локализация ее вблизи крупных кровеносных сосудов (нижняя полая вена или печеночно- двенадцатиперстная связка)

17 Солитарная эхинококковая киста диамет- ром менее 5,0 см не всегда является показани- ем к операции. Это относится к случаям ее ло- кализации: 1. в трудно доступных отделах печени (VII-VIII сегменты) 2. по задней поверхности 3. внутрипеченочного расположения, особенно у больных неоднократно оперированных на печени и органах брюшной полости. У этих больных целесообразно прибегать к альтернативным способам лечения (пункци- онное склерозирование)

18 Лечебно-диагностическая тактика при прорыве эхинококковых кист в желчные протоки Чрескожно-чреспеченочная холангиостомия (устанавливаются состояние желчных прото- ков, локализация цистобилиарного свища и место обтурации желчных протоков; купиру- ются желчная гипертензия, явления холангита, печеночной недостаточности). Закрытая эхинококкэктомия с обработкой ос- тающихся стенок антипаразитарными средст- вами (1-2% р-р формалина), ушиванием желч- ного свища со стороны полости кисты нерас- сасывающейся нитью на атравматической игле. Холедохотомия с ревизией и санацией желч- ных протоков (по показаниям - холецистэкто- мия).

19 Наружное дренирование холедоха Т-образным дренажем (при отсутствии стеноза сфинктера Одди или сужения терминального отдела холе- доха) Формирование холедоходуоденоанастомоза или выполнение папиллосфинктеротомии (при наличии стеноза сфинктера Одди или сужения терминального отдела холедоха)

20 При нагноившейся паразитарной кисте операция заключается в последователь- ном проведении следующих этапов: максимально возможная аспирация гнойного содержимого предварительная обработка полости обеззара- живающими средствами удаление содержимого кисты вместе с дочер- ними пузырями и хитиновой оболочкой мате- ринского пузыря, повторная обработка стенок полости обеззараживающими средствами устранение остаточной полости

21 Способы ликвидации остаточной полости в зависимости от размеров и характера содержимого кисты Способы ликвидации остаточной полости в зависимости от размеров и характера содержимого кисты (по К.М.Лисицину и А.К.Ревскому, 1987) 4 4введение марлевых тампонов и трубчатого дренажа в полость 4 4дренирование полости двухпросветными труб- ками с последующим активным приточно-аспи- рационным промыванием 4 4Тампонада полости сальником на питающей ножке с активным приточно-аспирационным промыванием

22 Способ термической обработки эхино- кокковых кист (по Б.А.Акматову, 1989) обнаженную эхинококковую кисту пунктируют толстой иглой, соединенной с электроотсосом, и удаляют эхинококковую жидкость полость кисты заполняют таким же количеством р-ра фурациллина 1:5000, нагретого до 70 0 С, ко- торый выдерживают в кисте в течение 3-5 минут, после чего, его полностью эвакуируют кисту вскрывают, оболочки паразита и дочерние кисты удаляют оставшуюся полость фиброзной капсулы пов- торно заполняют подогретым раствором фура- циллина на 5 минут фиброзную капсулу ушивают

23 Профилактика рецидивов и своевремен- ное лечение резидуального эхонококкоза должны складываться из следующих ме- роприятий: 4 4 во время операции по поводу первичного эхи- нококкоза следует исключить возможность пер- вично-множественного процесса, а установив его наличие, определить объем и характер ра- дикального пособия 4 4 при невозможности одномоментного радикаль ного вмешательства лечение необходимо проводить по этапам

24 Профилактика рецидивов и своевремен- ное лечение резидуального эхонококкоза должны складываться из следующих ме- роприятий: 4 4 операция должна выполняться со строгим соб- людением принципов аппаразитарности и анти- паразитарности 4 4 оперированные больные должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 3-8 лет с ежегодным серологическим контролем

25 Актуальность проблемы 4 4 Послеоперационная летальность при эхино- коккозе варьирует от 3,5 до 16,2%. 4 4 Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются у 11,5 - 42,6% пациентов (нагноение остаточной полости - 23,1%, формирование наружных желчных свищей - 19,6%). 4 4 Частота рецидивов не зависела от вида опера- тивного вмешательства и составляла в среднем 10,5%.