Лекция

Сепсис. К.А. Аитов, Сепсис Сепсис – одна из наиболее серьезных проблем современной интенсивной терапии. И насколько сложным и тяжелым является это заболевание, настолько же много вопросов возникает у врачей, сталкивающихся с необходимостью его правильной диагностики и лечения.

Сепсис. К.А. Аитов, Определение Сепсис - инфекционное заболевание нециклического типа с гематогенной диссеминацией бактериального возбудителя и системной воспалительной реакцией в условиях неадекватной резистентности организма, характеризующееся широким спектром клинических проявлений с высокой летальностью. Сепсис это проблема прежде всего макроорганизма. Однако и микробный фактор играет эначительную роль в клинической картине сепсиса.

Сепсис. К.А. Аитов, Эпидемиология Бактериальный сепсис (далее сепсис) является проблемой медицинского, демографического и экономического значения. В США ежегодно регистрируют около случаев сепсиса (3,5 на населения), во Франции его частота составляет 6 на 1000 больных в обычных отделениях и в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Несмотря на богатый выбор антибактериальных препаратов, летальность от сепсиса за последние 50 лет снизилась всего на 20%, составляя к началу XXI в. около 40%. Сепсис среди причин смерти находится на 13-м месте. Ежедневно в Западной Европе от него погибает более 1400 человек.

Сепсис. К.А. Аитов, СТОИМОСТЬ СЕПСИСА По оценкам экспертов государств членов Организации экономического сотрудничества и развития, ежегодно выявляется более 1,5 млн. случаев тяжелого сепсиса, а экономические затраты на лечение пациентов составляет 16,7 биллионов долларов США.

Сепсис. К.А. Аитов, Локализация инфекции у септических больных 21% 20%

Сепсис. К.А. Аитов, ФАКТОРЫ РИСКА Наиболее высока опасность сепсиса: в детском и преклонном возрасте, у пациентов с сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями, тяжелой кровопотерей, обширными травмами и ожогами, при переохлаждении и перегревании, воздействии ионизирующего излучения и его последствиях, аллергии, др.

Сепсис. К.А. Аитов, Этиология Сепсис вызывают различные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, эшерихии, сальмонеллы, энтерококки, синегнойная палочка и др. Сепсис может быть обусловлен грибами (кандидозный сепсис и др.), вирусами (генерализованная герпетическая инфекция), простейшими (генерализованные формы токсоплазмоза). Особый интерес представляют микробиологические данные, характеризующие этиологию сепсиса в последние годы: реже стали выделяться грамположительные кокки и чаще грамотрицательные палочки, в частности синегнойная палочка, эшерихии, клебсиеллы, а также анаэробы. Возбудители, вызывающие сепсис, ничем не отличаются от возбудителей, выделенных при других клинических формах болезни.

Сепсис. К.А. Аитов, РИСК СМЕРТИ ПРИ СЕПСИСЕ Установлено, что сепсис повышает риск смерти в течении 5 лет после перенесенного септического эпизода. Механизмы этого открытия могут заключаться в персистирующей органной дисфункции вследствие отрицательных эффектов используемых методов поддерживающей терапии (ИВЛ).

Сепсис. К.А. Аитов, ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА Патогенез СЕПСИСА определяется: возбудителем (вид, доза, вирулентность), особенностями первичного очага инфекции (локализация, состояние) и реактивностью организма больного. Возникновение сепсиса связано с проникновением возбудителя и его токсинов непосредственно в кровяное русло или лимфатические пути. В качестве первичных септических очагов, откуда микроорганизмы постоянно или периодически поступают в кровяное русло, могут выступать: любые гнойные раны, участки воспаления в легких, плевральной и брюшной полостях, почках и т.д.

Сепсис. К.А. Аитов, ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА Важным звеном в патогенезе является интоксикация продуктами жизнедеятельности возбудителя и веществами, образующимися вследствие ферментативного распада и нарушенного метаболизма тканей. Концентрация протеаз в плазме крови значительно выше, чем в очагах гнойного воспаления, чему способствует также избыточное выделение ферментов лейкоцитами, ведущее к активированию кининов.

Сепсис. К.А. Аитов, ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА # Сходство клинических проявлений сепсиса, вызванного различными возбудителями, определяется общностью его патогенеза. # Для развития сепсиса необходимы условия: наличие первичного септического очага, который связан с кровеносным или лимфатическим сосудом; постоянное или периодическое проникновение возбудителя из первичного очага в кровь; гематогенная диссеминация инфекции и формирование вторичных септических очагов (метастазов), из которых возбудитель также периодически поступает в кровь; ациклическое течение, обусловленное неспособностью организма к локализации инфекции в очагах воспаления и к эффективным иммунным реакциям.

Сепсис. К.А. Аитов, ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА § Активация общего протеолиза при сепсисе ведет к активации свертывающей и фибринолитической системы крови с возникновением вторичного фибринолиза. § Активация катаболических процессов и угнетение белковообразовательной функции печени приводят к резкому нарушению азотистого баланса, дальнейшему снижению иммунологической защиты и угнетению репаративных процессов. § Уменьшение толерантности к глюкозе и возникновение резистентности к инсулину проявляется гипергликемией

Сепсис. К.А. Аитов, ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА Развитие септического процесса осложняется полиорганной недостаточностью. Важными органами-мишенями являются сердце, легкие и почки. Нарушение сердечной деятельности, обусловленное интоксикацией, в сочетании с дыхательной недостаточностью приводит к тяжелой гипоксии. Повреждение почек - к патологическим изменениям водно-электролитного баланса и развитию почечной недостаточности.

Сепсис. К.А. Аитов, Клиника сепсиса Различают: молниеносный, острый, подострый и хронический сепсис. При молниеносном сепсисе тяжелая клиническая картина развивается бурно в течение 1-3 суток с момента внедрения возбудителя инфекции. Острым считают сепсис продолжительностью не более 1-2 мес. Если заболевание не разрешается через 2-3 мес., то говорят о подостром сепсисе, если через о хроническом.

Сепсис. К.А. Аитов, Клиника сепсиса Сепсис, как правило, начинается остро. У 25% больных до характерной картины сепсиса наблюдается состояние, обозначенное как предсепсис. Выделено три варианта «предсепсиса»: затяжной субфебрилитет, который довольно быстро сменяется лихорадкой неправильного типа или гектической с появлением других симпто­мов сепсиса; «беспричинные» однодневные (чаще 23-часовые) подъемы температуры тела до фебрильных цифр с ознобом и последующим проливным потом 12 раза в неделю и даже реже. в течение длительного времени (13 мес) наблюдаются лихорадочные волны с апирексиями между ними, во время которых самочувствие больного остается вполне удовлетворительным. Затем волны учащаются, периоды апирексии сокращаются и температурная кривая приобретает характерный для сепсиса вид.

Сепсис. К.А. Аитов, КЛИНИКА Лихорадка, чаще интермиттирующего типа с резко выраженным ознобом, сменяющимися чувством жара и резкой потливостью. Реже бывает лихорадка постоянного типа. Лихорадка держится на высоких цифрах. Состояние больного быстро становится тяжелым. Кратковременное возбуждение сменяется заторможенностью. Нарастает анемия. Кожа имеет бледновато-субиктеричный цвет. Пульс частый, лабильный, одышка, не связанная с поражением органов дыхания. На коже как следствие развития тромбогеморрагического синдрома и септических заносов появляется экзантема в виде пустул, пузырьков, мелких и более крупных кровоизлияний. Геморрагии могут быть также в конъюнктиву склер и слизистые оболочки полости рта.

Сепсис. К.А. Аитов, КЛИНИКА СЕПСИСА Развиваются артриты, остеомиелиты, миозиты и абсцессы мышц. Пульс учащается до уд/мин. АД снижается; границы сердца расширены, тоны приглушены выслушиваются органические шумы. Возможны инфаркты легкого, абсцесс и гангрена легкого, гнойный плеврит, часто в результате эмболии развивается геморрагический нефрит. Занос инфекции в почки сопровождается циститами, пиелитами, паранефритами. В головном мозге наблюдаются абс­цессы с разнообразной общей и очаговой симптоматикой. Вовлекаются в процесс и мозговые оболочки (гнойный менингит).

Сепсис. К.А. Аитов, Стафилококковый сепсис Острейший (молниеносный) сепсис наблюдается редко, но протекает исключительно тяжело, с потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, тяжелейшей интоксикацией, цианозом, быстрым падением АД. Может привести к смерти больного в течение дней. Чаще стафилококковый сепсис протекает в острой форме. Воротами инфекции служат поражения кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, пустула, импетиго, панариций) или слизистых оболочек зева, респираторного тракта и мочевых путей. Температурная кривая гектического, неправильного, реже постоянного типа. На коже отмечаются геморрагии, ломкость сосудов повышена, может быть гнойничковая сыпь. Кровоизлияния в слизистые оболочки. Рано увеличиваются печень и селезенка. Часто наблюдаются многочисленные гнойные метастазы (в почках, эндокарде, в мышцах), остеомиелиты, панариции, артриты. В крови лейкоцитоз. СОЭ повышена. Стафилококковый сепсис может принимать рецидивирующее течение. Эта картина наблюда­ется до полугода и больше. Хронический стафилококковый сепсис может длиться несколько лет.

Сепсис. К.А. Аитов, СИНЕГНОЙНЫЙ СЕПСИС При сепсисе, обусловленном Pseudomonas aeruginosa, (синегнойная палочка), на первый план выступают признаки общей интоксикации, хотя развивается он как осложнение локализованной инфекции (раны, ожоги и др.). При этом часто отделяемое ран окрашивает повязки в сине-зеленый цвет, такого же цвета могут быть фибринозные налеты на раневой поверхности. Обильное жидкое отделяемое имеет гнилостный запах. Сепсис развивается чаще при ожогах III и IV степени, после флегмон, перитонитов и др. Лихорадка и другие проявления общей интоксикации резко выражены и быстро нарастают. Вторичные очаги (метастазы) могут локализоваться в легких, суставах, мочеполовых органах.

Сепсис. К.А. Аитов, Анаэробный сепсис Чаще начинается с локальных поражений в области головы и шеи (язвенно-некротический гингивит, поражение миндалин, глотки, синуситы, отиты, остеомиелиты), а также после операций на органах брюшной полости. Сепсис начинается бурно, протекает тяжело. Может развиться септический шок. Развиваются абсцессы мозга (85% всех абсцессов связано с анаэробной инфекцией), абсцесс печени, легких. Чаще это связано с инфекцией В. fragilis. Этот микроорганизм обладает уникальной среди анаэробов способностью вызывать абсцедирование без участия других микробов. Это связано с наличием особого капсульного полисахарида. При других анаэробных инфекциях абсцессы могут формироваться лишь в присутствии других синергически действующих микроорганизмов.

Сепсис. К.А. Аитов, Диагноз и дифференциальный диагноз Распознавание сепсиса часто вызывает трудности. Решающая роль в диагностике принадлежит тщательному анализу клинических симптомов болезни. Следует учитывать, что однократное или кратковременное выделение микробов из крови (бактериемия) возможно при многих несептических заболеваниях. Вместе с тем посевы крови могут давать при сепсисе отрицательные результаты, особенно при антибиотикотерапии. Микробы в крови могут появиться лишь во время прорыва гноя из септического очага и затем быстро исчезнуть из крови. Посев крови лучше делать во время озноба. Оригинальную методику взятия крови предложил В. Г. Бочоришвили (1987). Кровь лихорадящего больного он предложил засевать сразу в две колбы, чтобы отличить загрязнение от истинной бактериемии. Такие посевы проводятся 5 раз в сутки (обычно через каждые 2 ч) в течение первых двух суток поступления больного. Так получают 10 двойных посевов крови. Если из 10 будет 5 положительных двойных посевов и выделен условно-патогенный микроб, то можно говорить не просто о бактериемии, а именно о сепсисе.

Сепсис. К.А. Аитов, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Для посева берут не менее 510 мл крови и используют сахарный бульон, среду Тароцци, мясопептонный бульон, асцитагар и др. питательные среды в зависимости от предполагаемого возбудителя. Особые трудности возникают при выделении анаэробов. Для исследования можно брать материалы, которые не контактировали с воздухом кровь, плевральную жидкость, гной, спинномозговую жидкость, полученные путем прямой аспирации. Помимо бактериемии необходимо установить первичный очаг, по возможности получить из него материал, в котором должен обнаружиться тот же микроб, что и в крови. Следует выявить также метастазы (вторичные очаги).

Сепсис. К.А. Аитов, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ генерализованной формы сальмонеллеза, бруцеллеза, лимфогранулематоза других заболеваний, протекающих с длительной лихорадкой неправильного или гектического типа. В дифференциальной диагностике имеет значение: тяжесть болезни, ациклическое течение, прогрессирующее ухудшение, нарастающая анемизация, неправильная лихорадка с повторными ознобами и профузным потом, развитие септического шока, появление новых очагов.

Сепсис. К.А. Аитов, Лабораторные данные: Прогрессирует анемия Число лейкоцитов повышается до тыс. Характерен нейтрофилез со сдвигом ядерной формулы влево; СОЭ значительно повышена. Отмечается повышенное содержание билирубина,остаточного азота в крови. Свертываемость крови и протромбиновый индекс понижены (до %), снижено содержание кальция и хлоридов в крови. Содержание общего белка снижено, особенно за счет альбуминов, уровень глобулинов повышается. В моче белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, содержание хлоридов понижено, мочевины и мочевой кислоты повышено.

Сепсис. К.А. Аитов, ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА Базируется на совокупности клинических, лабораторных, биохимических и бактериологических данных с учетом того, что сепсис есть динамический процесс, часто развивающийся по непрогнозируемому сценарию. Характерно несоответствие изменений в очаге инфекции тяжести общей реакции организма с прогрессирующим ухудшением общего состояния при отсутствии других заболеваний и осложнений. Лихорадка с ознобами сопровождается лейкоцитозом, резким сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ. Прогрессируют гипохромная анемия, гипоальбуминемия, нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Происходят изменения в агрегатном состоянии крови с гипер-, гипокоагуляцией и фибриногенемией. Постоянно или периодически обнаруживается бактериемия при других признаках генерализации инфекции

Сепсис. К.А. Аитов, ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА Большую помощь в диагностике оказывает определение концентрации прокальцитонина и IL-6, которые при сепсисе закономерно повышаются. Микробиологическая диагностика сепсиса является главной в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. При соблюдении строгих правил взятия материала и использования современных методик положительная гемокультура определяется в 80-90% случаев.

Сепсис. К.А. Аитов, ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА Современные автоматизированные методы исследования гемокультуры позволяют зафиксировать рост колоний в течение 6-8 ч. инкубации (до 24 ч.), что обеспечивает точную идентификацию возбудителя уже через часов

Сепсис. К.А. Аитов, ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА До получения данных бактериального посева и при необходимости начала проведения антибактериальной терапии следует ориентироваться на наиболее вероятных возбудителей в зависимости от локализации первичного очага. Так, при распространении инфекции из легких возможными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, из брюшной полости -Enterobacteriaceae,Bacteroides spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., из почек - E.coli и др. грамотрицательные Enterococcus spp, из ротоглотки - Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробы при пользовании внутривенным катетером - Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, после спленэктомии - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.

Сепсис. К.А. Аитов, СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК Определяется как циркуляторная недостаточность с персистирующей артериальной гипотензией, несмотря на адекватное волемическое восполнение дефицита ОЦК в отсутствии других причин гипотензии.

Сепсис. К.А. Аитов, ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА Лечение должно быть своевременным, комплексным и энергичным. В комплексе лечебных мероприятий должны быть использованы (помимо хирургической санации гнойных очагов) следующие компоненты: подавление микробов и их токсинов; антикоагулянтные препараты; подавление протеолитических ферментов; пассивная иммунотерапия; экстракорпоральная детоксикация. Проводят санацию первичного септического очага и вторичных гнойных очагов. Нужно как можно раньше начать этиотропное лечение. Важно определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Применяют длительные курсы и большие дозы антибиотиков, чтобы создать достаточную концентрацию не только в сыворотке крови, но и в очагах, где она обычно ниже. Следить за концентрацией антибиотика в крови

Сепсис. К.А. Аитов,

Сепсис. К.А. Аитов, ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА При стафилококковом сепсисе кроме антибиотиков вводят антистафилококковый иммуноглобулин и стафилококковый анатоксин. Гиперферментация подавляется ингибиторами протеиназ (клнтрикал, гордокс и др.). Гипокоагуляция поддерживается внутривенным введением гепарина в дозе ЕД в сутки. Проводится коррекция водного и кислотно- щелочного состояния, объема и реологических свойств циркулирующей крови, энергетического и витаминного баланса. Назначается интенсивная трансфузионная терапия.

Сепсис. К.А. Аитов, ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА Предпочтение отдается сывороточному альбумину, реополиглюкину, в сочетании с введением дезагрегантов для устранения гиповолемии и других нарушений гомеостаза. Обязательным является форсированный диурез. Важное место принадлежит экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция) и ГБО.

Сепсис. К.А. Аитов, ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА При значительном снижении насосной функции сердца, генерализованном спазме сосудов, коагулопатии потребления и олигурии с тяжелыми метаболическими расстройствами оправдано одномоментное введение кортикостероидов (в эквиваленте преднизолона от 10 до 30 мг на 1 кг массы тела). При снижении в крови всех популяций Т- и В-лимфоцитов одновременно с кортикостероидами вводят лейкоциты донора, гипериммунную плазму, проводят гемосорбцию.

Сепсис. К.А. Аитов, ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА Больным протейным и синегнойным сепсисом назначают карбенициллин по 2-3 г через каждые 4 ч., левомицетина с-н в/в или в/м по 1 г через 6 ч, эритромицин по 0,5 г через 4-6 ч, цепорин и другие цефалоспорины. При сепсисе, вызванном грам(-) палочками назначают полусинт. аминогликозидный препарат амикацин, в/м или в/м. вводят в 2-3 приема в суточной дозе 15 мг/кг, курсом 7-10 дней. в/в в тех же дозах вводят в 5% растворе глюкозы (из расчета 0,5 г на 200 мл раствора) вводят медленно в течение 3060 мин.

Сепсис. К.А. Аитов, ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА При лечении больных анаэробным сепсисом наилучшие результаты дает метронидазол, оказывающий бактерицидное действие в концентрации 1,2 11,5 мкг/мл. Этот уровень достигается назначением обычной дозы (0,5 г 3 раза в день). Предлагалось также, что при отсутствии эффекта от 7-дневной антибиотикотерапии считать заболевание анаэробным сепсисом и назначать метронидазол (400 мг в сутки) в течение последующих 7 дней. Эффект проявляется уже в ближайшие 4872 ч.

Сепсис. К.А. Аитов, ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА Учитывая, что при сепсисе всегда развивается тромбогсморрагический синдром, больным назначается гепарин. Чем тяжелее интоксикация, тем больше следует вводить гепарина (в пределах от 20 до 80 тысяч ЕД/сут).

Сепсис. К.А. Аитов, ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА Важное место в лечении больных сепсисом занимают мероприятия, на­правленные на повышение неспецифической и специфической резистентности организма. Показаны аскорбиновая кислота по 1 г, витамины BI и В2 по 10 мг, РР по 60 мг, биофлавоноиды по 300 мг/сут, антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол), 10% раствор хлорида кальция, оксигенотерапия. При лейкопении применяют средства, стимулирующие лейкопоэз: пентоксил по 0,3 г, метилурацил по 0,5 г, лейкоген по 0,02 г на прием 3 раза в день.

Сепсис. К.А. Аитов, ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ Важным направлением лечения является питание больных. Его объем должен обеспечить энергетические потребности в ккал/кг в сутки, 1,3-2 г/кг белка, причем глюкоза должна покрывать % всех энергетических потребностей. Ее уровень в сыворотке крови не должен превышать 225 мг %.

Сепсис. К.А. Аитов, ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА Прогноз зависит от вирулентности микрофлоры, состояния иммунитета пациента, своевременной и адекватной комплексной терапии. В случаях, когда все эти факторы относительно благоприятны, прогноз также может быть благоприятным. Во всех остальных - он остается тревожным, особенно у больных преклонного возраста при наличии отягощающих сопутствующих заболеваний. Летальность 15-50%. Профилактика: Строгое соблюдение асептики при различных вмешательствах Лечение гнойничковых заболеваний Иммунизация стафилококковым анатоксином, противопневмо- кокковой вакциной и др. Мероприятия в очаге не проводятся.