Алгоритм действий врача- педиатра при подозрении на острую хирургическую патологию Кафедра детских хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией

Болевой абдоминальный синдром у детей – это совокупность симптомов, сопровождающих различные хирургические и нехирургические заболевания, одним из проявлений которых являются боли в животе.

Боль - это своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме. Это интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты как сознание, ощущение, память, мотивация, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции (БМЭ, т.3, с ). В упрощённом варианте боль является субъективным ощущением, формируемым центральными структурами вследствие импульсов, идущих с периферии.

Варианты болевого абдоминального синдрома

Первый вариант БАС Боль локализуется в пупочной и правой боковой части мезогастриума, а также в подчревной области. Боль локализуется в пупочной и правой боковой части мезогастриума, а также в подчревной области. Имеет постоянный, тупой и ноющий характер, сохраняет с течением времени данную локализацию. Имеет постоянный, тупой и ноющий характер, сохраняет с течением времени данную локализацию. Нарушалется поведение ребёнка в виде ограничения подвижности, когда больные предпочитали лежать или сидеть. В положении лёжа боль в животе уменьшалется, а при движениях усиливалается. Нарушалется поведение ребёнка в виде ограничения подвижности, когда больные предпочитали лежать или сидеть. В положении лёжа боль в животе уменьшалется, а при движениях усиливалается. В ночное время отмечалось нарушение сна из-за боли в животе (больные периодически просыпались). В ночное время отмечалось нарушение сна из-за боли в животе (больные периодически просыпались). Дети отказывались от еды, только пили. Стул был регулярный, оформленный, без патологических примесей; мочеиспускание свободное, безболезненное. Дети отказывались от еды, только пили. Стул был регулярный, оформленный, без патологических примесей; мочеиспускание свободное, безболезненное. У трети больных отмечалась одно- или двукратная рвота желудочным содержимым без патологических примесей, не приносившая облегчения. У трети больных отмечалась одно- или двукратная рвота желудочным содержимым без патологических примесей, не приносившая облегчения. Поверхностная пальпация передней брюшной стенки выявляла умеренно выраженную болезненность (по эмоциональной реакции ребёнка) в пупочной, правой мезогастральной и подчревной областях. Поверхностная пальпация передней брюшной стенки выявляла умеренно выраженную болезненность (по эмоциональной реакции ребёнка) в пупочной, правой мезогастральной и подчревной областях. Симптом Щёткина-Блюмберга был отрицательный и напряжение мышц передней брюшной стенки было неотчётливым. Симптом Щёткина-Блюмберга был отрицательный и напряжение мышц передней брюшной стенки было неотчётливым.

Второй вариант БАС Боли в животе с момента возникновения имеют волнообразное течение, периоды нарастания боли сменяются снижением силы болевых ощущений, а временами они спонтанно купируются. Боли в животе с момента возникновения имеют волнообразное течение, периоды нарастания боли сменяются снижением силы болевых ощущений, а временами они спонтанно купируются. Характер боли неоднородный: преоблают тупые ноющие боли, которые временами принимают острый характер. Характер боли неоднородный: преоблают тупые ноющие боли, которые временами принимают острый характер. Периодически дети предпочитют сидеть или лежать, но затем их активность восстанавливается. Периодически дети предпочитют сидеть или лежать, но затем их активность восстанавливается. Боли локализуются в срединных и правых отделах надчревной, чревной и подчревной областей. С течением времени область наибольшей болезненности может меняться. Боли локализуются в срединных и правых отделах надчревной, чревной и подчревной областей. С течением времени область наибольшей болезненности может меняться. Аппетит снижен. Аппетит снижен. Стул без особенностей - ежедневный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул без особенностей - ежедневный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. У половины больных отмечается многократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей, не влияющая на характер болей в животе. У половины больных отмечается многократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей, не влияющая на характер болей в животе. При поверхностной пальпации - умеренно выраженная болезненность в правых и средних отделах (чаще в подвздошной области), при отсутствии выраженного мышечного напряжения. При поверхностной пальпации - умеренно выраженная болезненность в правых и средних отделах (чаще в подвздошной области), при отсутствии выраженного мышечного напряжения.

Третий вариант БАС Боли в животе после возникновения имеют место не всегда и временами купируются. Боли в животе после возникновения имеют место не всегда и временами купируются. Периодически отмечается ограничение активности, когда дети предпочитают сидеть или лежать. Периодически отмечается ограничение активности, когда дети предпочитают сидеть или лежать. С течением времени характер болей меняется, от нелокализованной по всему животу до сосредоточения в области срединных и правых отделов передней брюшной стенки. С течением времени характер болей меняется, от нелокализованной по всему животу до сосредоточения в области срединных и правых отделов передней брюшной стенки. Боли тупые, ноющие. Боли тупые, ноющие. Аппетит снижен. Аппетит снижен. Стул был регулярный, оформленный, без патологических включений, мочеиспускание свободное и безболезненное. Стул был регулярный, оформленный, без патологических включений, мочеиспускание свободное и безболезненное. У трети больных отмечена редкая рвота желудочным содержимым, не влияющая на интенсивность и характер болевых ощущений детей. У трети больных отмечена редкая рвота желудочным содержимым, не влияющая на интенсивность и характер болевых ощущений детей. Отмечается напряжение мышц живота чаще в правых отделах и пупочной области и болезненность при поверхностной пальпации. Отмечается напряжение мышц живота чаще в правых отделах и пупочной области и болезненность при поверхностной пальпации.

Традиционные методы диагностики

Сбор анамнеза 1. Жалобы больного (или родителей). 2. Точная дата (день и часы) первых проявлений заболевания. 3. Первый симптом заболевания. 4. Боли в животе: характер, первоначальная локализация и распространение в дальнейшем; интенсивность в начале заболевания и позднее. 5. Поведение ребёнка на протяжении всего времени заболевания (лежал, ходил, посещал ли школу). 6. Сон: нарушен ли был сон в первую ночь после начала заболевания, во вторую, в третью. Подробно описать. 7. Рвота: время её появления, связь с приёмом пищи, частота, характер рвотных масс. 8. Стул: частота (если он жидкий), характер, время последней дефекации.

Сбор анамнеза (окончание) 9. Мочеиспускание: болезненное, учащенное. 10. Температура тела. 11. Дополнительные жалобы (головная боль, головокружение, слабость, озноб и т.д.). 12. У девочек старшего возраста подробно собрать гинекологический анамнез (когда установилась менструация, регулярность её, сопровождается ли болью в животе, когда была в последний раз). 13. Были ли раньше подобные боли в животе, их продолжительность, предпринятое лечение. Было ли подобное заболевание; подробно расспросить о нём и описать. 14. В анамнезе жизни обращать внимание на перенесённый пиелит, гепатит, лямблиоз, аскаридоз, капилляротоксикоз, ревматизм, гастродуоденит. Указать контакты с инфекционными больными.

Объективное обследование 1. Ребёнка внесли в приёмное отделение или он вошёл сам (щадил ли при ходьбе живот). 2. Общее его состояние. 3. Характер кожных покровов (сыпь), изменения в зеве. 4. Язык: влажность, наличие налёта. 5. Температура тела. 6. Пульс: частота, характер наполнения. 7. Дыхание: частота, перкуссия и аускультация лёгких. 8. Тоны сердца, наличие шума, артериальное давление. 9. Форма живота, участие брюшной стенки в акте дыхания. 10. Определение гиперестезии кожи передней брюшной стенки. 11. Результат поверхностной пальпации: есть ли напряжение мышц брюшной стенки, где оно локализуется и как выражено.

Объективное обследование (окончание) 12. Результат глубокой пальпации: пальпация отдельных органов, определение места наибольшей болезненности (симптом Филатова). 13. Перкуссия: притупление в отлогих местах, имеется ли болезненность при перкуссии, где больше выражена. 14. Аускультация: усиление или ослабление перистальтики, в каких отделах. 15. Раздражение брюшины: степень выраженности, в каких отделах живота. 16. Симптом Пастернацкого, «поясничный симптом». 17. Пальцевое исследование прямой кишки: нависание передней стенки, болезненность, имеется ли инфильтрат. 18. Анализ крови; при необходимости общий анализ мочи, другие анализы, рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ.

Показания к госпитализации в ДХО детей с болями в животе при неясном диагнозе все дети до 5 летнего возраста, все дети до 5 летнего возраста, больные с малой давностью заболевания (несколько часов), больные с малой давностью заболевания (несколько часов), больные с длительным анамнезом болевого синдрома, больные с длительным анамнезом болевого синдрома, дети с сопутствующими заболеваниями (патология ЦНС, ревматизм, болезни мочевыделительной системы, простудные заболевания), дети с сопутствующими заболеваниями (патология ЦНС, ревматизм, болезни мочевыделительной системы, простудные заболевания), девочки старшего возраста (учитывая трудность дифференциальной диагностики с гинекологической патологией), девочки старшего возраста (учитывая трудность дифференциальной диагностики с гинекологической патологией), дети, доставленные без родителей (из интернатов, детских домов, пионерских лагерей), дети, доставленные без родителей (из интернатов, детских домов, пионерских лагерей), больные, доставленные в ночное время, больные, доставленные в ночное время, больные, доставленные из районов. больные, доставленные из районов.

Дополнительные методы диагностики

Ганглиоплегия Применение пентамина основывается на выявленной у него способности уменьшать дискоординацию моторики желудочно- кишечного тракта, купировать разлитые абдоминальные боли, снимать напряжение мышц, не связанное с хирургической патологией. Применение пентамина основывается на выявленной у него способности уменьшать дискоординацию моторики желудочно- кишечного тракта, купировать разлитые абдоминальные боли, снимать напряжение мышц, не связанное с хирургической патологией. Методика ганглиоплегии (патент на изобретение ): Пентамин 5% вводится внутримышечно в дозе 0,4 мг/кг массы тела больного и через минут после его введения проводят повторный объективный осмотр пациента. Методика ганглиоплегии (патент на изобретение ): Пентамин 5% вводится внутримышечно в дозе 0,4 мг/кг массы тела больного и через минут после его введения проводят повторный объективный осмотр пациента. Если на фоне ганглиоплегии напряжение мышц исчезло, а болезненность проходила или локализовалась в эпигастрии/левых отделах живота, то острая хирургическая патология исключалась и больному проводилось обследование по уточнению соматического диагноза, если нет, то продолжали диагностику хирургического заболевания с использованием лапароскопии. Если на фоне ганглиоплегии напряжение мышц исчезло, а болезненность проходила или локализовалась в эпигастрии/левых отделах живота, то острая хирургическая патология исключалась и больному проводилось обследование по уточнению соматического диагноза, если нет, то продолжали диагностику хирургического заболевания с использованием лапароскопии.

Эффективность традиционных методов диагностики Традиционный метод диагностики в группе из 100 детей позволил исключить хирургическое заболевание у 32 больных, подтвердить диагноз острого аппендицита и оперировать 41 ребенка, исключить хирургическую патологию после ревизии брюшной полости у 27 детей. Традиционный метод диагностики в группе из 100 детей позволил исключить хирургическое заболевание у 32 больных, подтвердить диагноз острого аппендицита и оперировать 41 ребенка, исключить хирургическую патологию после ревизии брюшной полости у 27 детей. На исключение хирургического заболевания в среднем затрачено от 7 до 19 часов, в зависимости от выраженности симптомов заболевания и возраста больного. На исключение хирургического заболевания в среднем затрачено от 7 до 19 часов, в зависимости от выраженности симптомов заболевания и возраста больного.

Эффективность ганглиоплегии Из 100 детей основной группы на фоне ганглиоплегии диагноз острого аппендицита установлен у 37 больных, исключен у 47 без ревизии брюшной полости. Лапароскопия или лапаротомия у 16 детей позволила выявить патологию у 11 больных и исключить ее у 5 пациентов. Из 100 детей основной группы на фоне ганглиоплегии диагноз острого аппендицита установлен у 37 больных, исключен у 47 без ревизии брюшной полости. Лапароскопия или лапаротомия у 16 детей позволила выявить патологию у 11 больных и исключить ее у 5 пациентов. Таким образом, использование ганглиоплегии в диагностическом процессе позволило улучшить диагностику и снизить количество диагностических ревизий брюшной полости с 27 до 16, а продолжительность диагностического процесса с 13 до 7 часов. Таким образом, использование ганглиоплегии в диагностическом процессе позволило улучшить диагностику и снизить количество диагностических ревизий брюшной полости с 27 до 16, а продолжительность диагностического процесса с 13 до 7 часов.

Алгоритм действий врача при подозрении на хирургическую патологию Определение варианта течения болевого абдоминального синдрома. ПервыйВторойТретий Гематологически е показатели и КФЭГ Диагностика «не хирургических» заболеваний Гематологически е показатели и КФЭГ Ганглиоплегия, электромиография Лапароскопия