ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Кафедра госпитальной терапии 2 Заведующий кафедрой – академик РАМН, профессор Сторожаков Г.И. Тяжелое течение болезни Крона, осложненное развитием гнойного перикардита. Автор: Юняева Мария Владимировна Научные руководители : д.м.н., профессор Гендлин Г.Е., к.м.н., доцент Мелехов А.В.

Пациент З., 33г., доставлен СМП г. в ГКБ12 Жалобы при поступлении: на общую слабость, головокружение при перемене положения. Anamnesis morbi: 18 октября 2012 г отметил появление слабости, головокружение при вертикальном положении, давящую боль загрудинной локализации, не связанную с физическими нагрузками. В связи с чем вызвана СМП, зафиксирована артериальная гипотензия- АД 40/0 мм.рт.ст. Инфузионная терапия без эффекта. Госпитализирован в реанимационное отделение ГКБ12.

Рентгенография органов грудной клетки г. Расширение тени средостения. Снижение прозрачности наддиафрагмальных отделов легких. Затемнение реберно- диафрагмальных синусов. Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард

Эхо- КГ г. В полости перикарда более 700 мл жидкости, тампонада сердца! ФОТО!!!

Пункция полости перикарда г. Из полости перикарда эвакуировано около 1000мл жидкости гнойного характера. Взят посев - рост микрофлоры не выявлен. Окраска по Цилю-Нильсену: КУМ не обнаружены Фото!

Anamnesis morbi: Май 1996г.- кровь в стуле. Заподозрен неспецифический язвенный колит. Терапия салофальком, сульфасалазином с положительным эффектом гг.- ремиссия. Декабрь 2005г.- кровь в стуле, боли в прямой кишке, гной в стуле, t до 39,0 °С. Январь 2006г.- госпитализирован в ЛУ с диагнозом острый гнойный парапроктит. Хирургическое лечение. При ректоскопии: инфильтрация прямой кишки, контактная кровоточивость. При ЭГДС: по всей окружности привратника язва до 1см, в луковице ДПК массивные эрозии. DS: НЯК? Вторичный гнойный парапроктит. Язвенная болезнь с локализацией язвенного процесса по всей окружности привратника. Множественные эрозии луковицы ДПК. Февраль- март 2006г.- боли, жжение в области прямой кишки, слизисто- гнойные выделения, склонность к запорам, t до 37,5 °С, массы тела на 4 кг за 1 мес. Заподозрена болезнь Крона. Назначен преднизолон 60 мг/ сут. Май 2006г.- жидкий стул до 8 раз/ сут. С выделением розоватой слизи. ЭГДС: гастрит, язва луковицы ДПК. Дуоденит. ФКС: поверхностный проктит, эрозивно- язвенный сфинктерит. Гистологически: фрагмент слизистой тонкой кишки с наличием множественных лимфотических фолликулов со светлыми центрами. Убедительных данных за болезнь Крона не получено. DS: Болезнь Крона с поражением верхних отделов ЖКТ, толстой кишки, перианальной области. Свищ прямой кишки. Лечение: Азатиоприн 100мг/сут, Метрогил 200мг/сут, Салофальк 1г/сут. Июль 2006г.- на коже лица, височной области высыпания по типу пиодермии. Сентябрь 2006г.- абсцессы области угла нижней челюсти, височной области (отмена преднизолона). Присоединились боли в тазобедренных суставах. Р- графия костей таза: левосторонний сакроилеит, подозрение на левосторонний коксит. Внекишечные проявления болезни Крона? Отказ от лекарственной терапии. Лечение нетрадиционными средствами.

Anamnesis morbi: Май 2009г. - клиника ЖКК. DS: Болезнь Крона толстой кишки с поражением левых отделов, стриктура анального канала. Лечение: преднизолон 60 мг, азатиоприн 100мг, салофальк 2г. До января 2011г.- нестабильное течение заболевания. Январь 2011г.- резкое ухудшение состояния: стул со слизью, кровью до 5-6 раз в сутки, массы тела на 10 кг за 6 мес., на фоне иммуносупрессивной терапии (инфликсимаб, адалимумаб) нестабильное течение заболевания. Февраль 2011г. При Р-графии ОБП с пассажем бария по кишечнику. Продвижение бариевой взвеси по петлям тонкой кишки резко ускорено и составляет 5 мин. между терминальной петлей толстой кишки и прилежащими отделами подвздошной кишки свищевой ход. В просвете прямой кишки определяется контрастное вещество за счет тонко- толстокишечных свищей. Рентгенологические признаки болезни Крона ? Лечение: преднизолон 60 мг, азатиоприн 100мг, салофальк 4г. Февраль 2011г. КТ ОГК: пневмомедиастинум. Сентябрь 2011г. Выполнена ирригоскопия: Р- логическая картина левостороннего колита с поражением глубоких слоев, учитывая значительное снижение эластичности стенки, резкие границы изменения наиболее вероятна болезнь Крона? Начало октября 2012г.- ухудшение состояния. Р- графия ОГК: в 6 сегменте левого легкого округлое образование диаметром 1,5 х 1,0 см.(туберкулема?). Двусторонний гидроторакс. Расширение тени сердца в обе стороны (гидроперикард?) Эхо-КГ: циркулярное эхонегативное пространство до 2 см(около мл жидкости)

Объективный статус на момент поступления Телосложение астеническое, резко пониженного питания: кахексия. Рост 173 см, вес 42 кг. ИМТ 13,3 кг/м 2 Кожные покровы сухие, бледные. Распространенные гематомы по задней поверхности правого бедра, заднебоковой поверхности туловища слева, задней поверхности шеи. Отеки дистальных отделов конечностей, пастозность мягких тканей туловища. Аускультативно дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с двух сторон. ЧД 22 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. АД 80/30 мм. рт. ст. на фоне введения вазопрессоров. ЧСС 140 уд/мин. Печень + 8 см. Кал жидкий, без патологических примесей. Больной З, 3-и сутки в реанимационном отделении

КТ органов грудной клетки г. КТ- признаки пневмогидромедиастинума. Двусторонний гидроторакс. Воздушная полость в левом легком( туберкулема, каверна, абсцесс?) г. Инфильтрация нижней доли левого легкого. Сохраняется двусторонний гидроторакс(слева жидкости стало больше). Сохраняется гидроперикард. При сканировании после контрастирования пищевода- затеков контраста не отмечается Причина развития гнойного перикардита наличие эзофагоперикардиаль ного свища ? Туберкулез кишечника ?

КТ органов брюшной полости г. КТ- признаки асцита. Гепатомегалия. При посеве асцитической жидкости роста микрофлоры не выявлено При посеве смывов с бронхов рост Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia При посеве пунктата плевральной полости рост Staphylococcus aureus При посеве крови роста микрофлоры не выявлено

ЦП= 1,0- 0,92 Ht= 36,9- 16,7 Введе ние Еr- массы Инфузия тромбокон центрата

АЛТ, Ед/л АСТ, Ед/л Инфузия плазмы, альбумина 10% Гемодиафиль трация

Заключение: На фоне многокомпонентной антибактериальной (даптомицин 500 мг, цефоперазон 4 гр, офлоксацин 400 мг, ванкомицин 3 гр), антимикотической (флуконазол 200 мг), специфической терапии болезни Крона (сульфасалазин 1 гр), альбуминотерапии, инфузионной терапии состояние пациента с умеренной положительной динамикой. До настоящего времени болезнь Крона у пациента З. гистологически не верифицирована. Исключен туберкулез кишечника (кал на МБТ отрицателен, окраска по Цилю- Нильсену перикардиальной жидкости, смывов со слизистой бронхов- КУМ не обнаружены) Исключен иерсиниоз, псевдотуберкулез. Причина пневмомедиастинума, развития гнойного перикардита не выявлена.