ERS-ATS COPD Guidelines Лекция для студентов по клинической фармакологии (проф. Цой А.Н.) Новая версия руководства по ХОБЛ, разработанная Европейским респираторным и Американским торакальным обществами (2005 г)

ERS-ATS COPD Guidelines И Приступы: 2 -aгонисты КД по необходимости Базисные ЛС: иГКС ежедневно Базисные ЛС: иГКС ежедневно LABA - ежедневно Базисные ЛС: иГКС ежедневно LABA - ежедневно + (если нужно) Если астма контролиру ется уменьшать терапию Монитор- наблюдени е ступень 1 интермитиру щая ступень 2 легкая персистирую щая ступень 3 средняя персистиру ющая ступень 4 тяжелая персистиру ющая Шаг вниз Исход: Контроль астмы Исход: лучший контроль? Базисные ЛС: нет -внутрь: ТФ-SR -модификаторы LTR -SR- 2 -aгонисты -ГКС Ступенчатая терапия астмы и стратегия достижения контроля симптомов (GINA, 2002)

Antonio Vivaldi Elizabeth Taylor John F. Kennedy Benjamin Disraeli T. Roosevelt Che Guevara John Updike Pliny Charles Dickens

ERS-ATS COPD Guidelines Copyright © European Respiratory Society 2005 These slides can be used freely for non-commercial purposes.

ERS-ATS COPD Guidelines число больных БА в РФ по данным МЗ РФ (2003 г)

ERS-ATS COPD Guidelines Количество врачей основных специальностей в 2002 г А.Г. Чучалин, 2003

ERS-ATS COPD Guidelines Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, при которой обструкция бронхов не полностью обратима. Обычно обструкция бронхов является прогрессирующей и связана с «абнормальным» воспалительным ответом легких на вдыхание пылевых частиц и газов Определение ХОБЛ GOLD 2003

ERS-ATS COPD Guidelines Definition of COPD. Определение ХОБЛ Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease state characterised by airflow limitation that is not fully reversible. ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить, и характеризуется ограничением воздушного потока, не полностью обратимым The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking. Ограничение воздушного потока является обычно прогрессирующим и сопровождается «абнормальным» воспалительным ответом легких на вдыхание пылевых частиц или газа, вызываемый в первую очередь курением сигарет

ERS-ATS COPD Guidelines Бронхиальная обструкция Различия между ХОБЛ и астмой Aстма Чувствительный агент ХОБЛ Раздражающий агент, напр. Курение сигарет, газы, пыль Воспаление д/п при астме CD4+ Tлимфоциты эозинофилы Воспаление д/п при ХОБЛ CD8+ T лимфоциты Maкрофаги нейтрофилы Обратимая Неоратимая, прогрессирующая

ERS-ATS COPD Guidelines Таким образом, ХОБЛ: Является «зонтиком» для отражения патологических изменений в легких - эмфиземы легких, воспаления мелких дыхательных путей и гиперсекреции слизистых желез. Эти изменения приводят к хроническому ограничению воздушного потока или бронхиальной обструкции, медленно прогрессирующей и преимущественно неполностью обратимой/ необратимой.

ERS-ATS COPD Guidelines Влияние курения на функцию легких Fletcher & Peto 1977 ОФВ 1 (% oт должной в 25 лет) Прекратил в 45 лет Возраст (лет) Никогда некурившие и не чувствительные Постоянно курящие и чувствительные к эффекту табака Инвалидность DEATH Stopped at

ERS-ATS COPD Guidelines ХОБЛ smoking BODE index.C. Cote, B.Celli;2005

ERS-ATS COPD Guidelines ХОБЛ занимает 4-е место в причине смертности в США GOLD ИБСИнсультДругие ССЗ Все другие причины ХОБЛ –59%–35%–64%163%–7% 1965–1998 От уровня 1965 г

ERS-ATS COPD Guidelines Динамика смертности от ХОБЛ в США, гг 60 Смертн на 100,

ERS-ATS COPD Guidelines ХОБЛ занимает 4-е место в причине смертности в США и в Европе в последние 20 лет заболеваемость ХОБЛ среди женщин увеличилась в 2 раза В США причина смерти в 1998Кол-во СС-заболевания724,269 Новообразования538,947 ЦВЗ (инсульты)158,060 Заболевания легких (ХOБЛ)114,381 Травмы (ДТП)94,828 Пневмония и грипп93,207 Диабет64,574 Суициды29,264 Нефриты26,265 Хронические заболевания печени24,936 Другие469,314

ERS-ATS COPD Guidelines ПРОГНОЗ ХОБЛ к 2020 г Станет 3-й причиной смертности и 5-й - причиной приводящей к хронической инвалидности больных. Если в 1990 г смертность от ХОБЛ составила 4% (> 2 млн), то она увеличится до 7% (4-5 млн). Viegy G et al. Respiration, 2001; 68: 4-19

ERS-ATS COPD Guidelines Расчетная заболеваемость ХОБЛ По модели NHANES III, определенная в соответствии с известным статусом курения людей, ХОБЛ должна составлять: >16 млн человек в США ( диагностируется млн) 1.5 млн - в Испании, 3.0 млн – в Великобритании, 2.7 млн – в Германии, по 2.6 млн – в Италии и Франции. P. Stang et al. Chest 2000;117: Suppl. 2, 354S-359S

ERS-ATS COPD Guidelines Экономический ущерб ХОБЛ: прямые расходы (US$) на одного пациента (2003) US$

ERS-ATS COPD Guidelines Сравнение экономического ущерба ХОБЛ в разных странах СтранаГод Прямые расходы (million US $) Непрямые расходы million US $) Прямые пациент/год (US $) Англия США199314, Нидерланды N/A813 Швеция N/A GOLD workshop report 2001

ERS-ATS COPD Guidelines Лечение ХОБЛ обходится дороже по сравнению с астмой, 50%-75% приходится на лечение обострений Курение табака является наиболее важным фактором риска во всем мире Другими факторами риска являются: Факторы хозяинаПровокационные факторы Генетические Пол Гипереактивность д/п IgE и астма Курение Социально-экономические Профессия Окружающая среда (поллютанты) Перинатальные факторы и заболевания в детстве Повторяющиеся бронхо-легочные инфекции Питание

ERS-ATS COPD Guidelines Диагностика ХОБЛ: Спирометрия FEV Легкая Средняя –80 Тяжелая –50 Очень тяжелая 0.7

ERS-ATS COPD Guidelines ХОБЛ: Nutrition BMI Kg/m2. n=400 Schols A AJRCCM 1998;157:1791

ERS-ATS COPD Guidelines Тест с 6 мин ходьбой (6MWD) и выживаемость в течение 1 года Pinto-Plata Ann Int Med n=189

ERS-ATS COPD Guidelines Лечение ХОБЛ в стабильном состоянии Лекарственные средства Длительная терапия кислородом Легочная реабилитация Питание Хирургическое лечение Сон Воздушные путешествия

ERS-ATS COPD Guidelines Лекарственные средства при ХОБЛ: Могут уменьшать или прерывать симптомы, увеличить обьем физических нагрузок, снижать количество и тяжесть обострений, и улучшать статус здоровья В настоящее время нет ЛС, которые могли бы изменять уровень снижения ФВД Изменения в ФВД после краткого лечения любыми ЛС не помогает предсказать клинического исхода Ингаляционный способ применения ЛС является предпочтительным

ERS-ATS COPD Guidelines Лекарственные средства при ХОБЛ: После применения бронхолитиков изменения в ОФВ 1 могут быть незначительными, однако они часто сопровождаются существенными изменениями в обьеме легких, приводящими к уменьшению имеющейся одышки. Комбинация препаратов из различных групп оказывает большее изменение в параметрах спирометрии и симптомах, чем когда они применяются отдельно Наиболее распространенными являются 3 типа бронхолитиков: β2-aгонисты, aнтихолинергические ЛС и метилксантины.

ERS-ATS COPD Guidelines Бронхолитики при ХОБЛ: β2-aгонисты КД могут увеличивать толерантность к ф/н ИБ (4 раза/день) может улучшать статус здоровья на период > 3- х мес Комбинация бронхолитиков КД (salbutamol/ipratropium) вызывает большее изменение в спирометрических показателях на период >3-х мес, чем их прием в отдельности β2-aгонисты ДД улучшают статус здоровья больше, чем регулярный прием ИБ. Дополнительно они уменьшают симптомы, прием β2- aгонистов КД (средств спасательной медицины) и удлиняют время между обострениями Комбинация β2-aгонистов ДД и ИБ приводит к меньшим обострениям, а с теофиллином – больше спирометрических изменений, чем когда они принимаются в отдельности Tиотропиум бромид улучшает статус здоровья и снижает частоту обострений и госпитализаций по сравнению с плацебо и регулярным приемом ИБ

ERS-ATS COPD Guidelines ГКС при ХОБЛ: ГКС действуют на многие механизмы воспалительного каскада, однако их эффект при ХОБЛ отличается от эффекта при астме У больных, более тяжелых, (обычно при снижении ОФВ 1

ERS-ATS COPD Guidelines Lung Health Study II Динамика ОФВ 1 после бронхолитика Годы после окончания исследования Изменение ОФВ 1 (мл) триамсинолон плацебо Lung Health Study Research Group NEJM 2000

ERS-ATS COPD Guidelines EUROSCOP Среднее изменение ОФВ месяцы ОФВ 1 (мл) Pauwels et al. NEJM 1999 будесонид плацебо

ERS-ATS COPD Guidelines ISOLDE ОФВ 1 после бронхолитика Время от начала лечения иГКС (флютикасоном) (месяцы) ОФВ 1 (л) ФП 500 мкг 2 раза плацебо A B C Burge et al. BMJ 2000 Периоды лечения A = Run-in период B = внутрь ГКС C = IиГКС

ERS-ATS COPD Guidelines Ингаляционные ГКС и частота обострений ХОБЛ иГКС/сутки Длительность лечение обострения ФП 1000 µg24 недель Тяжесть ФП 1000 µg3 года 25% TAA 1200 µg3 года 53% ФП 1000 µg1 год 35% исследования Paggiaro ISOLDE LHS II TRISTAN

ERS-ATS COPD Guidelines иГКС уменьшает на 26% комбинированный риск смертности и повторных госпитализаций больных ХОБЛ ХОБЛ госпитализации и выживаемость иГКС Без иГГКС Mесяцы после выписки Sin & Tu 2001

ERS-ATS COPD Guidelines Эффекты ЛС при ХОБЛ

ERS-ATS COPD Guidelines Алгоритм применения ЛС при ХОБЛ. LA-BD- бронхолитик ДД. Если ОФВ1

ERS-ATS COPD Guidelines Клиническая картина ХОБЛ и мероприятия по лечению:

ERS-ATS COPD Guidelines Оценка уровня тяжести*. *aмбулаторный (уровень I), требующие госпитализации (уровень II) и острая дыхательная недостаточность (уровень III). уровень Iуровень IIуровень III Анамнез Cопутствующие заболевания(СН, ИБС,СД, ХПН) Частые обострения Тяжесть ХОБЛ++ легкая/средняя +++ Легкая/средняя +++ Тяжелая Обьективные данные Оценка гемодинаммики Функция дыхательных мышц, тахипное Постоянне симптомы после начала терапии стабильно Not present нет стабильно ++ Стаб/нестаб Диагностические процедуры SaO2/Газы артериальной крови Рентген Кровь «С» ЛС в плазме Мокрота (+ и культура) ЭКГ Нет/да нет Если можно нет да Если можно да Если можно да +: unlikely to be present; ++: likely to be present; +++: very likely to be present

ERS-ATS COPD Guidelines Оценка состояния и лечение Уровень I: амбулаторное лечение Образование больных Проверить технику ингаляций Решить вопрос о применении спейсера БРОНХОЛИТИКИ β 2 -aгонисты КД и/или ИБ, MDI со спейсером или ручные небулайзеры по потребности Добавить д β 2 -aгонисты ДД, если больной их не получает ГКС (доза может колебаться) Преднизон п/о 30–40 mg/день в течение дней Решить вопрос о применении иГКС Aнтибиотики Назначить, если изменяется цвет мокроты Выбор должен быть с учетом местной резистентности МО Amoxicillin/ampicillin, cephalosporins Doxycycline Macrolides Если выбор неудачен, то назначить: Amoxicillin/clavulanate Respiratory fluoroquinolones

ERS-ATS COPD Guidelines Оценка и лечение (2) Уровень II: лечение в стационаре Бронхолитики β 2 -aгонисты КД: salbutamol and/or Ipratropium MDI через спейсер или ручные небулайзеры по потребности Кислород (если сатурация < 90% ) ГКС Если больной переносит - преднизон 30–40 mg/день п/о в течение 10 – 14 дней Если больной не переносит п/о, то эквивалентная доза в/в в течение до 14 дней Решить вопрос о применении иГКС ( MDI или ручной небулайзер) Aнтибиотики (с учетом местной резистентности МО) Mожет быть начата терапия при изменении цвета мокроты или количества Выбор должен быть с учетом местной резистентнсоти Amoxicillin/clavulanate Respiratory fluoroquinolones (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) Если есть подозрение на Pseudomonas spp. и/или другие Enterobactereaces spp. назначить комбинацию антибиотиков

ERS-ATS COPD Guidelines Оценка и лечение (3) Уровень III: Лечение, требующее в специальном отделении или в отделении интенсивной терапии Кислород ИВЛ Бронхолитики β 2- aгонист КД (albuterol, salbutamol) and ipratropium MDI со спейсером, 2 вдоха каждые 2–4 часа Если больные на ИВЛ – применять MDI, назначить β-aгонисты ДД ГКС Если больной переносит, п/о преднизон 30–40 mg/день в течение 10 – 14 дней Если не переносит п/о, то эквивалентная доза в/в до 14 дней Назначить иГКС (MDI или ручной небулайзер) Aнтибиотики Выбор должен быть с учетом местной резистености Amoxicillin/clavulanate Respiratory fluoroquinolones (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) Если есть подозрение на Pseudomonas spp. и/или другие Enterobactereaces spp. назначить комбинацию антибиотиков

ERS-ATS COPD Guidelines Парасимпатический ганглий АЦХ M1(+) M3(+) Гладкая мускулатура M2(-) Преганглионарный нерв AЦХ Tиотропиум: M1/M3 – селективный антагонист

ERS-ATS COPD Guidelines М-холиноблокаторы рецепторипратропиумтиотропиум Kd Т½ Kd T½ M M M

ERS-ATS COPD Guidelines Бронхолитическая активность М - холиноблокаторов атропин = 1

ERS-ATS COPD Guidelines МХБ (тиотропиум и ипратропиум): динамика ОФВ 1 ОФВ 1 (л) * p < 0.05 Часы после ингаляции ОФВ 1 (л) Часы после ингаляции –й день1-й день Van Noord et al. Thorax 2000 ТБ ИБ ** * * * * * * * * *

ERS-ATS COPD Guidelines Эффект циломиласта на ФВД Конец * недели Изменение в 24 час «корыте» ОФВ 1 (мл) плацебо циломиласт Edelson et al. AJRCCM 2001 * p < 0.001

ERS-ATS COPD Guidelines Циломиласт: снижает частоту обострений ХОБЛ Выживаемость без обострений (%) циломиластплацебо Дни после рандомизации Доза: 15 mг 2 раза * p = * Edelson et al. AJRCCM 2001