Диагностика и лечение вторичных форм АГ Проект рекомендаций экспертов ВНОК Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008, ESH/ESC 2007год

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ- синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях»

Категория АД САДДАД Оптимальное

ФР, ПОМ или АКС Нормаль ное АД Высокое нормальн ое АД АГ 1-Й степени АГ 2-Й степени АГ 3-й степени НЕТНезначи тельный риск Незначи- тельный риск Низкий риск Умерен- ный риск Высокий риск 1-2 ФР Низкий риск Умеренн ый риск Умерен- ный риск Очень высокий риск >3ФР, ПОМ,МС или СД Умерен- ный риск Высокий риск Очень высокий риск АКС Стратификация риска

Оценка общего сердечно-сосудистого риска Модель Framingham- риск развития сердечно сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет: Низкий риск-15%; Низкий риск-15%; Умеренный- 20%; Умеренный- 20%; Высокий %; Высокий %; Очень высокий- >30%. Очень высокий- >30%. Модель SCORE- риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет: Низкий риск- 8%.

Факторы риска Уровень АД Уровень АД Уровень пульсового давления у пожилых Уровень пульсового давления у пожилых Возраст(М>55лет, Ж>65лет) Возраст(М>55лет, Ж>65лет) Курение Курение Дислипидемия (Общий ХС>5.0 ммоль /л, ЛПНП>3.0 ммоль /л, ЛПВП М 1.7ммоль/л.) Дислипидемия (Общий ХС>5.0 ммоль /л, ЛПНП>3.0 ммоль /л, ЛПВП М 1.7ммоль/л.) Уровень глюкозы ммоль/л Уровень глюкозы ммоль/л Абдоминальное ожирение (ОТ>102 см у М. и >88 см у Ж.) Абдоминальное ожирение (ОТ>102 см у М. и >88 см у Ж.) Семейный анамнез ранних ССЗ (М

Поражение органов - мишеней ГЛЖ ГЛЖ ЭКГ признаки: Соколова-Лайона >38мм; Корнельское произведение>2440 мм*мс; ЭхоКГ признаки: ИММ ЛЖ М>125г/м2, Ж>110 г/м2 Утолщение стенки сонной артерии>0.9 мм. Утолщение стенки сонной артерии>0.9 мм. Скорость пульсовой волны>12м/с: Индекс АД лодыжка/плечо 12м/с: Индекс АД лодыжка/плечо7.0 ммоль/л; Уровень глюкозы крови после нагрузки>11 ммоль/л.

Ассоциированные клинические состояния ЦВБ: ишемический, геморрагический инсульт, ТИА; ЦВБ: ишемический, геморрагический инсульт, ТИА; Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН Поражения почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин М.>133, Ж.>124 ммоль/л, протеинурия>300 мг/ сут) Поражения почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин М.>133, Ж.>124 ммоль/л, протеинурия>300 мг/ сут) Заболевания периферических артерий Заболевания периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Диагностика Диагностические мероприятия должны быть направлены на: Определение уровня АД; Определение уровня АД; Выявление вторичных причин гипертензии; Выявление вторичных причин гипертензии; Оценку общего сердечно-сосудистого риска (выявление факторов риска, диагностика ПОМ и АКС). Оценку общего сердечно-сосудистого риска (выявление факторов риска, диагностика ПОМ и АКС).

Диагностические мероприятия включают в себя: Диагностические мероприятия включают в себя: 1. Повторное измерение уровня АД; 2. Сбор анамнеза; 3. Физикальное обследование; 4. Лабораторные и инструментальные методы обследования.

Установить причину АГ удается лишь у небольшой части пациентов % взрослых лиц, страдающих АГ. Скрининг больных с целью выявления вторичных форм АГ основан на изучении анамнеза заболевания, физикальном обследовании и инструментально-лабораторных методах исследования. Наличие вторичной формы АГ можно предположить при тяжелой и/или быстро прогрессирующей АГ, резистентной к терапии. В этих случаях необходимо проводить целенаправленное исследование для уточнения этиологии АГ.

АГ, связанная с патологией почек Патология почек - наиболее частая причина вторичной АГ. Методы обследования: УЗИ почек УЗИ почек Общий анализ мочи Общий анализ мочи Определение СКФ Определение СКФ Бактериологические и радиологические методы Бактериологические и радиологические методы КТ и МРТ почек КТ и МРТ почек По показаниям - биопсия почки По показаниям - биопсия почки

АГ при поражении почечных артерий Вазоренальная или реноваскулярная АГ - вторая по распространенности форма вторичной АГ, которая вызвана одно- или двусторонним стенозирующим поражением почечных артерий. Этиология: атеросклероз почечных артерий (75%) атеросклероз почечных артерий (75%) фибромышечная дисплазия (25%) фибромышечная дисплазия (25%)

Клинические признаки Внезапное развитие или ухудшение течения АГ; Внезапное развитие или ухудшение течения АГ; резистентность к медикаментозной терапии; резистентность к медикаментозной терапии; систолический шум над брюшным отделом аорты (40%) при стенозе почечных артерий, прогрессирующее снижение функции почек систолический шум над брюшным отделом аорты (40%) при стенозе почечных артерий, прогрессирующее снижение функции почек

Диагностика УЗИ: разница в размере почек, превышающая 1,5 см - характерный признак вазоренальной АГ (у 60-70% больных); УЗИ: разница в размере почек, превышающая 1,5 см - характерный признак вазоренальной АГ (у 60-70% больных); Дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием почечных артерий; Дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием почечных артерий; Радиоизотопные методы исследования Радиоизотопные методы исследования МРА (чувствительность до 95% и более) МРА (чувствительность до 95% и более)

Диагностика спиральная КТ спиральная КТ брюшная ангиография брюшная ангиография Катетеризация почечных вен с исследованием соотношения активности ренина в плазме крови (АРП) с обеих сторон и в нижней полой вене не может быть рекомендована для скрининга, но позволяет оценить функциональную значимость стеноза почечной артерии. Катетеризация почечных вен с исследованием соотношения активности ренина в плазме крови (АРП) с обеих сторон и в нижней полой вене не может быть рекомендована для скрининга, но позволяет оценить функциональную значимость стеноза почечной артерии.

Лечение медикаментозная терапия медикаментозная терапия ангиопластика и стентирование пораженных почечных артерий ангиопластика и стентирование пораженных почечных артерий традиционное хирургическое лечение традиционное хирургическое лечение Длительная медикаментозная терапия при доказанном функционально значимом стенозе почечных артерий не может считаться оправданной.

Феохромоцитома Феохромоцитома - опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинной ткани, редкая форма вторичной АГ (0,2-0,4% среди всех форм АГ). Диагностика: Концентрация катехоламинов и их метаболитов в суточной моче Концентрация катехоламинов и их метаболитов в суточной моче провокационные фармакологические с адренолитическими средствами провокационные фармакологические с адренолитическими средствами

Диагностика УЗИ надпочечников и парааортальной области (при размере опухоли от 1 см до 15 см) УЗИ надпочечников и парааортальной области (при размере опухоли от 1 см до 15 см) КТ или МРТ КТ или МРТ радиоизотопного сканирования с использованием метайодобензилгуанидина (MIBG) радиоизотопного сканирования с использованием метайодобензилгуанидина (MIBG) генетическое исследование при подозрении на наследственную форму заболевания генетическое исследование при подозрении на наследственную форму заболевания

Лечение Хирургическое удаление феохромоцитом- единственный радикальный метод лечения этого заболевания. Перед операцией для коррекции АД используют α-АБ, по показаниям, в дальнейшем к ним могут быть присоединены β-АБ. Монотерапия β-АБ, без достаточной Монотерапия β-АБ, без достаточной блокады α-адренорецепторов, может привести к резкому повышению АД.

Первичный альдостеронизм При первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) АГ развивается на фоне гиперпродукции альдостерона аденомой коры надпочечников (1 – 11%). Неопухолевые формы гиперальдостеронизма: 70%-гиперплазия коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм), реже- семейная форма гиперальдостеронизма I типа (гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами).

Клинические признаки АГ 2-3 степеней, резистентная к АГ 2-3 степеней, резистентная к медикаментозной терапии мышечная слабость, мышечная слабость, парестезии, парестезии, судороги, судороги, никтурия никтурия гипокалиемия (калий в плазме < 3,6-3,8 ммоль/л) гипокалиемия (калий в плазме < 3,6-3,8 ммоль/л)

Диагностика Определение содержания калия в плазме крови; Определение содержания калия в плазме крови; Наличие изменений на ЭКГ; Наличие изменений на ЭКГ; Определение концентрации альдостерона и АРП; Определение концентрации альдостерона и АРП; Дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников; Дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников;

КТ или МРТ; КТ или МРТ; флебография надпочечников; флебография надпочечников; раздельная катетеризация вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников; раздельная катетеризация вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников; радионуклидная визуализация с помощью меченого холестерина. радионуклидная визуализация с помощью меченого холестерина. Решение о тактике лечения принимается только после сопоставления структурных изменений надпочечников и их функциональной активности.

Лечение Хирургическое удаление альдостером у % Хирургическое удаление альдостером у % больных нормализует или значительно снижает АД. До хирургического удаления альдостером, а также у До хирургического удаления альдостером, а также у пациентов с двусторонней гиперплазией коры надпочечников назначают спиронолактон, при недостаточном антигипертензивном эффекте возможно присоединение антагонистов кальция Больным с семейной формой гиперальдостеронизма I Больным с семейной формой гиперальдостеронизма I типа показана терапия глюкокортикоидами (дексаметазон), которая приводит к нормализации АД и показателей РААС.

Синдром и болезнь Иценко-Кушинга Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечников может быть обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль, узелковая гиперплазия) – синдром Иценко-Кушинга, либо гиперпродукцией АКТГ (аденома гипофиза) – болезнь Иценко-Кушинга. Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечников может быть обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль, узелковая гиперплазия) – синдром Иценко-Кушинга, либо гиперпродукцией АКТГ (аденома гипофиза) – болезнь Иценко-Кушинга. Для болезни Иценко-Кушинга характерно постоянно повышенная активность гипофиза и гиперплазия кортикотропов или развивается АКТГ – продуцирующие аденомы гипофиза и гиперплазия коры обоих надпочечников. Для болезни Иценко-Кушинга характерно постоянно повышенная активность гипофиза и гиперплазия кортикотропов или развивается АКТГ – продуцирующие аденомы гипофиза и гиперплазия коры обоих надпочечников. В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит формирование доброкачественной или злокачественной опухоли коры надпочечников.

Клиника артериальная гипертензия артериальная гипертензия (у 80 % больных); (у 80 % больных); уменьшение скорости роста ; уменьшение скорости роста ; увеличение массы тела; увеличение массы тела; неравномерное распределение жира; неравномерное распределение жира; гирсутизм; гирсутизм; стрии; стрии; гиперпигментация; гиперпигментация; мышечная слабость; мышечная слабость; аменорея. аменорея.

Диагностика клиническая картина заболевания (характерный внешний вид больного) клиническая картина заболевания (характерный внешний вид больного) исследование экскреции суммарных 17- оксикортикостероидов в суточной моче исследование экскреции суммарных 17- оксикортикостероидов в суточной моче суточный ритм секреции кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) суточный ритм секреции кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) Для дифференциальной диагностики опухоли (кортикостеромы) или гиперплазии коры надпочечников (опухоли гипофиза) решающее значение имеют: (опухоли гипофиза) решающее значение имеют: функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и др функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и др

КТ или МРТ гипофиза и надпочечников; КТ или МРТ гипофиза и надпочечников; рентгенологическое исследование органов грудной клетки с целью обнаружения опухоли и ее возможных метастазов; при злокачественных опухолях органов грудной клетки может иметь место АКТГ-эктопированный синдром рентгенологическое исследование органов грудной клетки с целью обнаружения опухоли и ее возможных метастазов; при злокачественных опухолях органов грудной клетки может иметь место АКТГ-эктопированный синдром

Лечение нейрохирургическое (транссфеноидальная аденомэктомия), нейрохирургическое (транссфеноидальная аденомэктомия), лучевое (протонотерапия, γ-терапия), лучевое (протонотерапия, γ-терапия), комбинированное (лучевая терапия в сочетании с односторонней или двусторонней адреналэктомией), комбинированное (лучевая терапия в сочетании с односторонней или двусторонней адреналэктомией), медикаментозное лечение. медикаментозное лечение. Из них основные виды нейрохирургическое, лучевое и комбинированное; медикаментозная терапия применяется как дополнение к ним.

Коарктация аорты Коарктация аорты - врожденное органическое сужение аорты, чаще в зоне перешейка и дуги, относится к редким формам АГ. Диагностика повышенное АД на верхних конечностях при наличии нормального или пониженного АД на нижних; повышенное АД на верхних конечностях при наличии нормального или пониженного АД на нижних; Пульсация на артериях нижних конечностей ослаблена, тогда как на лучевой артерии пульс не изменен; Пульсация на артериях нижних конечностей ослаблена, тогда как на лучевой артерии пульс не изменен;

систолический шум на основании сердца и со спины в межлопаточном пространстве слева; систолический шум на основании сердца и со спины в межлопаточном пространстве слева; Ангиография; Ангиография; МРТ. МРТ.Лечение хирургическое. хирургическое.

Лекарственная форма АГ К лекарственным средствам, способным повысить АД относятся: стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица. К лекарственным средствам, способным повысить АД относятся: стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица. При опросе пациентов необходимо тщательно выяснять, какие препараты принимал пациент ранее и применяет в настоящее время. При опросе пациентов необходимо тщательно выяснять, какие препараты принимал пациент ранее и применяет в настоящее время.

Цели терапии: Основная цель лечения - максимально снизить риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Основная цель лечения - максимально снизить риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Это достигается путем коррекции модифицируемых факторов риска ( курение, дислипидемия, абдоминальное ожирение, диабет), соответствующим контролем АКС, также как и снижением АД до целевого уровня. Тактика ведения больных АГ

ФР,ПОМ или АКС Нормаль-ное АД Высокое нормальное АГ 1-й степени АГ 2-й степени АГ 3-й степени НЕТ НЕТ Модификация ОЖ несколько месяцев недель Затем лекарственная терапия при отсутствии нормализации АД Модифи- кация ОЖ +Немедлен- ная лекарственная терапия 1-2 ФР Модифи- кация образа жизни(ОЖ) Модификация образа жизни(ОЖ) Модификация ОЖ несколько недель Затем лекарственная терапия при отсутствии нормализации АД Модифи- кация ОЖ + Немедлен-ная лекарственная терапия >3 ФР, МС или ПОМ Модифи-кация образа жизни(ОЖ) Модификация ОЖ/ лекарств. терапия Модификация ОЖ + Лекарств. терапия СД Модификация образа жизни(ОЖ) Модификация ОЖ, лекарств. терапия Модификация ОЖ + Лекарств. терапия АКС Модификация ОЖ, немедленная лекарственная терапия

АД должно быть снижено до уровня менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов с гипертензией. АД должно быть снижено до уровня менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов с гипертензией. У пациентов, страдающих СД или имеющих высокую или очень высокую степень риска, АД должно быть на уровне не более 130/80 мм рт. ст. У пациентов, страдающих СД или имеющих высокую или очень высокую степень риска, АД должно быть на уровне не более 130/80 мм рт. ст. Целевой уровень АД у пациентов с недиабетическим поражением почек. Целевой уровень АД у пациентов с недиабетическим поражением почек. В настоящее время нет достаточных результатов исследований, на основании которых можно рекомендовать целевой уровень АД у пациентов этой группы. Существует предположение, окончательно не подтвержденное, что уровень АД ниже 130/80 мм рт. ст. участвует в сохранении функции почек (особенно при наличии протеинурии). В настоящее время нет достаточных результатов исследований, на основании которых можно рекомендовать целевой уровень АД у пациентов этой группы. Существует предположение, окончательно не подтвержденное, что уровень АД ниже 130/80 мм рт. ст. участвует в сохранении функции почек (особенно при наличии протеинурии). Целевой уровень АД

Основные классы антигипертензивных препаратов: Тиазидные диуретики Тиазидные диуретики Антагонисты кальция Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов к ангиотензину Блокаторы рецепторов к ангиотензину В-блокаторы В-блокаторы

Условия, при которых одни препараты предпочтительнее других: Тиазидные диуретики Тиазидные диуретики 1. Изолированная систолическая гипертензия 2. ХСН 3. Гипертензия у чернокожих В-адреноблокаторы В-адреноблокаторы 1. Стенокардия 2. ИМ 3. ХСН 4. Тахиаритмии 5. Глаукома 6. Беременность

Дигидропиридиновые антагонисты Са Дигидропиридиновые антагонисты Са 1. Изолированная систолическая гипертензия 2. Стенокардия 3. ГЛЖ 4. Атеросклероз коронарных и сонных артерий 5. Беременность 6. Гипертензия у чернокожих Антагонисты Са (верапамил /дилтиазем) Антагонисты Са (верапамил /дилтиазем) 1. Стенокардия 2. Атеросклероз сонных артерий 3. Наджелудочковая тахикардия

Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ 1. ХСН 2. Дисфункция ЛЖ 3. ИМ 4. Диабетическая и недиабетическая нефропатия 5. ГЛЖ 6. Атеросклероз сонных артерий 7. Протеинурия/ микроальбуминурия 8. Фибрилляция предсердий 9. Метаболический синдром

Антагонисты рецепторов ангиотензина Антагонисты рецепторов ангиотензина 1. ХСН 2. ИМ 3. Диабетическая нефропатия 4. Протеинурия/ микроальбуминурия 5. ГЛЖ 6. Фибрилляция предсердий 7. Метаболический синдром 8. Кашель, индуцированный ИАПФ

Диуретики (антиальдостероновые): Диуретики (антиальдостероновые): 1. ХСН 2. ИМ Петлевые диуретики Петлевые диуретики 1. Последняя стадия почечных заболеваний 2. ХСН

Другие классы антигипертензивных препаратов а1-адреноблокаторы, препараты центрального действия(а2-агонисты, модуляторы имидазолиновых рецепторов) часто используются как дополнительные и могут назначаться при комбинированной терапии. Они оказывают гипотензивный и полезный метаболический эффекты. а1-адреноблокаторы, препараты центрального действия(а2-агонисты, модуляторы имидазолиновых рецепторов) часто используются как дополнительные и могут назначаться при комбинированной терапии. Они оказывают гипотензивный и полезный метаболический эффекты. а1-адреноблокаторы используются при ДГПЖ а1-адреноблокаторы используются при ДГПЖ

Монотерапия или комбинированная терапия Умеренное повышение АД Значительное повышение АД Умеренное повышение АД Значительное повышение АД Низкий/умеренный риск Высокий/очень высокий риск Низкий/умеренный риск Высокий/очень высокий риск 1 препарат в min дозе 2 препарата в min дозах 1 препарат в min дозе 2 препарата в min дозах Если целевой уровень АД Если целевой уровень АД не достигнут не достигнут Увеличение дозы Назначение другого Увеличение дозы Добавление Увеличение дозы Назначение другого Увеличение дозы Добавление препарата препарата в min дозе препарата 3 препарата препарата препарата в min дозе препарата 3 препарата в min дозе в min дозе Если целевой уровень АД Если целевой уровень АД не достигнут не достигнут Комбинация 2-х Увеличение дозы Комбинация 2-х или 3-х Комбинация 2-х Увеличение дозы Комбинация 2-х или 3-х или 3-х препаратов препарата препаратов в полных или 3-х препаратов препарата препаратов в полных в полных дозах дозах в полных дозах дозах