Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Зав. кафедрой - профессор Макаров О. В. Руководитель кружка –д.м.н. Козлов П. В. Доклад на тему: «Артериальная гипертензия у беременных в терапии и гинекологии: два взгляда – одно решение». Подготовила: студентка 5 курса лечебного факультета 514в группы Шеменкова Виктория Сергеевна

В России АГ встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя. По данным ВОЗ в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет % [1,2], ежегодно во всем мире более женщин погибает в период беременности из-за осложнений АГ[1,2]. «Акушерство. Национальное руководство». Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой «ГЭОТАР-Медиа»,2009

Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД > 140 мм.рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм.рт.ст. В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций !!! «Акушерство. Национальное руководство». Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой «ГЭОТАР-Медиа»,2009 ВНОК «Национальные клинические рекомендации», 2010 Ранее АГ у беременных диагностировалась и при повышении уровня САД на 30 мм.рт.ст. и/или ДАД на 15 мм.рт.ст. по сравнению с данными, регистрировавшимися исходно.

Гипертензивные состояния при беременности АГ, существовавшая до беременности АГ связанная с гестационным процессом

Классификация АГ: Хроническая АГ Гипертоническая болезнь Вторичная (симптоматическая) АГ Гестационная АГ Преэклампсия/эклампсия Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ «Акушерство. Национальное руководство». Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М.Савельевой, «ГЭОТАР-Медиа»,2009

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели ее развития. АГ, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как хроническая АГ. Хроническая АГ

Категория АД САД мм.рт.ст.ДАД мм.рт.ст. Нормальное

Гестационная АГ - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.

Преэклампсия - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Недостаточность ферментов спазм сосудов снижение плацентарного кровотока снижение кровоснабжения плода задержка развития. Недостаточность ферментов спазм сосудов снижение почечного кровотока ишемия и повреждение клубочков. Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60% «Акушерство. Национальное руководство». Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой«ГЭОТАР-Медиа»,2009

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами. 1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ Iст., Iст., риск 1 (у пациентки при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.). 3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ, реноваскулярная, тяжелого течения (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.). 4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренная (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД / мм рт.ст.). 5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженная (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.). ВНОК»Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ»,2010

Измерение уровня АД следует проводить у беременной в покое после 5-минутного отдыха. В течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной «сидя», в удобной позе, или «лежа на левом боку». Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках. Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). При выявлении повышенного уровня АД у беременной целесообразно проведение суточного мониторирования АД (СМАД) для подтверждения диагноза АГ. ВНОК»Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ»,2010

Лабораторные показатели Изменения при развитии ПЭ Гемоглобин и гематокрит Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. ЛейкоцитыНейтрофильный лейкоцитоз ТромбоцитыСнижение, уровень менее 100 х 10 3 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ Мазок кровиНаличие фрагментов эритроцитов свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ МНО, ПТИПовышение при ДВС-синдроме Креатинин, моч. кислота Повышение АСТ,АЛТ,ЛДГПовышение определяет тяжелое течение ПротеинурияДолжна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное Альбумин крови Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).

Цель лечения беременных с АГ различного генеза: 1. предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД 2. обеспечить сохранение беременности, физиологическое развитие плода и нормальные роды. 3. фармакотерапия, по возможности, должна быть патогенетической и обеспечивать органопротекцию. 4. адекватная терапия в период беременности будет способствовать снижению общего риска сердечно- сосудистых заболеваний в отдаленном периоде.

У беременных с тяжелой хронической АГ в I триместре без антигипертензивной терапии в 50 % случаев наблюдается потеря плода, отмечается значительная материнская летальность. Антигипертензивная терапия способствует пролонгированию беременности и увеличивает зрелость плода. Эффективный контроль уровня АД способствует уменьшению риска гибели плода в 10 раз. Женщины, у которых АГ хорошо контролировалась до беременности, могут продолжить лечение теми же препаратами (за исключением ингибиторов АПФ и блокаторов АТ - рецепторов к ангиотензину II ). При хронической АГ в первой половине беременности возможно физиологическое снижение уровня АД до нормальных величин. ВНОК»Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ»,2010 Тактика введения беременных с хронической АГ

Требует госпитализации пациентки для наблюдения, уточнения диагноза, исключения возможного развития ПЭ. Антигипертензивная терапия начинается немедленно. В случае отсутствия прогрессирования заболевания и при стабильных функциональных показателях плода, умеренной АГ, эффективной антигипертензивной терапии дальнейшее наблюдение за пациенткой может проводиться амбулаторно с еженедельным контролем за ее состоянием. ВНОК»Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ»,2010 Тактика введения беременных с гестационной АГ

У женщин с умеренно выраженной ПЭ до 34 недель беременности может быть использована медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара. При выявлении признаков ухудшения состояния матери или плода показано немедленное родоразрешение. При развитии ПЭ на фоне хронической АГ применяются те же принципы, что и при ПЭ без предществующей АГ. В 28 испытаниях антигипертензивная терапия сравнивалась с плацебо или отсутствием лечения (3200 женщин). Было отмечено снижение в два раза риска развития тяжелых форм АГ при применении гипотензивной терапии, однако не было отмечено существенного влияния на частоту развития преэклампсии, преждевременных родов, перинатальные исходы. Тактика введения беременных с ПЭ/ЭК.

В 2 проведенных мета-анализах было выявлено, что снижение АД у матери ассоциировано с низким весом ребенка при рождении. Показано, что снижение АД на 10 мм рт. ст. ассоциировано со снижением веса плода на 176 грамм. Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД мм рт.ст. и диастолического АД мм рт.ст. В зарубежной литературе существуют аналогичные рекомендации, в которых указано, что стремиться следует к поддержанию уровня АД /90-05 мм рт.ст. ВНОК»Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ»,2010

Изменение образа жизни: Не следует увеличивать физическую нагрузку и соблюдать диету, чтобы снизить массу тела При неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе. Целесообразно избегать стрессовых ситуаций, способствующих повышению уровня АД. В случае тяжелой АГ рекомендуется постельный режим на левом боку. Постельный режим показан и при гестационной АГ, в то время когда пациентка находится в стационаре. Диета, богатая витаминами, микроэлементами, белками. Ограничение соли в период беременности не показано. При ПЭ уменьшение потребления соли не содействует снижению АД, но может способствовать уменьшению объема циркулирующей крови, нарушению перфузии плаценты. Во всех случаях категорически запрещается курение, применение алкоголя!!!!! ВНОК»Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ»,2010

A Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода, вероятность повреждения плода маловероятна B У животных не обнаружен риск для плода, но контролируемые исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контролируемых исследованиях у беременных в I триместре и в поздних сроках беременности. C Выявлен риск для плода, не было контролируемых исследований у беременных; Могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода D Доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или использования препаратов класса A, B, C X Опасное для плода средство, выявлены аномалии развития плода, доказательства риска для плода основаны на опыте применения у женщин. Негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери. Классификация ЛС по степени риска для плода FDA, США

1. Центральные α2-агонисты: А) Метилдопа (В): 1таб.-250 мг. 500 мг – 2000 мг в сутки, в 2-3 приема. Б)Клонидин (С): 1таб.-0,075/0,150 мг. Максимальная разовая доза 0,15мг. Максимальная суточная 0,6 мг. 2. Антогонисты кальция: А) Нифедипин (С): 1таб. пролонг. действия – 20мг. Средняя суточная доза мг в 1-2 приема, максимальная суточная доза 120 мг. ВНОК»Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ»,2010 Антигипертензивные ЛС, применяемые в период беременности

Б) Амлодипин (С): 1таб. 5/10мг. По 5-10 мг 1 раз в сутки В) Верапамил (С): 1таб. 40/80мг, таб. пролонг. действия 240 мг мг, 1-2 раза в сутки, максим.суточная доза 480 мг/сут. 3. β-адреноблокторы: А) Метопролол (С): 1таб. 25/50/100/200мг. По мг, 1- 2 раза в сутки, максим.доза- 200мг/сут. Б) Бетаксолол (С): 1таб.-5/10мг. По 5-10мг, 1 раз в сутки, максим.суточная доза-20мг. В) Небиволол (С): 1таб- 5мг. По 2,5-5мг, 1 раз в сутки, максим.суточная доза-10мг. Г) Пиндолол ( В): 1таб.-5мг. По 5-30мг/сут в 2-3 приема, максим. разовая доза 20мг, максим. суточная - 60мг. ВНОК»Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ»,2010

4. α –адреноблокаторы: А) Празозин (С): 1таб.-1/5мг. Начальная доза 0,5мг, целевая – 3-20мг в 2-3 приема, при сочетании с др. гипотензивными ЛС - не более 2мг/сут. Б) Доксазозин (С): 1таб.-1/2/4мг. Начальная доза 1мг, максимальная - 16мг. 5. Диуретики : А) Гидрохлортиазид (С): 1таб.-25мг. По 12,5-25мг/сут. Б) Фуросемид (С): 1таб.-40мг. По 20-80мг/сут. В) Индапамид (В): 1таб.-2,5мг. По 1т. 1 раз в сутки. ВНОК»Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ»,2010

иАПФ и блокаторы рецепторов АТI Спиронолактон (D) Дилтиазем (C) Резерпин (С) Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности ВНОК»Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ»,2010

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ: Тяжелая АГ (АД160/110 мм рт.ст.) Клинические признаки ПЭ Угроза развития ПЭ, продромальные симптомы. Протеинурия Клинические признаки развития HELLP – cиндрома. АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска, такими как: предшествующая соматическая патология у матери (например, сахарный диабет) угроза преждевременных родов (ранее 34 недель) плохое амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.) Патология плода: - подозрение/признаки гипоксии плода - признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного ВНОК»Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ»,2010

Самое эффективное лечение ПЭ – это родоразрешение пациентки. При умеренно выраженной ПЭ без признаков задержки роста плода и нарушений показателей кровотока по данным ультразвуковой допплерографии можно пытаться пролонгировать беременность до 37 недель. При тяжелой ПЭ немедленное родоразрешение проводится независимо от срока гестации. Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации: эклампсия (после приступа); манифестация неврологических симптомов (развивающаяся эклампсия); критические осложнения преэклампсии; РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ВНОК»Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ»,2010