Фармакоэкономические аспекты терапии социально значимых заболеваний в РФ А.В. Рудакова, Санкт-Петербург

Продолжительность жизни [

Расходы на здравоохранение (2009 г.) Страна Расходы на здравоохранение, % ВВП Гос. расходы на здравоохранение, % от всех расходов на здравоохранение США16,248,6 Франция11,776,6 Германия11,475,7 Куба11,392,7 Австрия11,174,5 Канада10,968,7 Швеция9,878,6 Финляндия9,772,1 Италия9,577,3 Великобритания9,483,6 Австралия8,570,1 Япония8,380 Чехия7,680,2 Венгрия7,469,9 Эстония775,5 Украина754,7 Беларусь5,870,6 РФ5,464,4

Доля расходов на здравоохранение от общей величины госрасходов, % (2009 г.) Доля расходов на здравоохранение от общей величины госрасходов, % (7 мес г.)

Затраты на здравоохранение в РФ «Концепция долгосрочного социально- экономического развития РФ на период до 2020 года» доли гос.расходов на здравоохранение с 3,6% ВВП до 5,2-5,5% ВВП

Оценка медицинских технологий в области онкологии в Великобритании (NICE) и Польше (AHTAPol) Польша: август 2007 – июнь 2010, проведена оценка 149 ЛС (из них 39 – онкология) UK: март июнь 2010, проведена оценка 136 ЛС (из них 59 – онкология) Из онкологических ЛС, оцененных в обеих странах, позитивное решение – 41% в Польше и 67% в UK Негативное решение в связи с ФЭ аспектами – 58% в Польше и 33% в UK Позитивная рекомендация без ограничений – 8% в Польше и 17% в UK [Kiljan A. et al., 2010]

Каков порог коэффициента «затраты/полезность» в России? США – 100 тыс. USD/QALY Великобритания – 30 тыс. £/QALY (50 тыс.USD/QALY) Австрия – 30 тыс. /QALY ВОЗ 1 ВВП – очень высокая эффективность затрат (РФ тыс. руб./QALY; США USD/QALY) 1-3 ВВП – приемлемая эффективность затрат (РФ – до 1млн.руб./QALY; США – USD/QALY) [Hillner B. et al., 2009]

Сердечно-сосудистая и общая смертность в возрасте года (на 100 тыс. человек) [Roger V. et al., 2011] В РФ сердечно-сосудистая смертность выше в 9,1 раз В РФ сердечно-сосудистая смертность выше в 10,1 раз

АНА 2010 Impact Goal [Lloyd-Jones D. et al., 2010]

Вероятность сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от уровня АД [Aronow W. et al., 2011]

Влияние снижения АД на частоту сердечно- сосудистых событий: мета-анализ 147 РКИ Снижение САД на 10 мм рт. ст или ДАД на 5 мм рт. ст. Частота коронарных событий - 22% Частота инсульта - 41% [Law M., 2009]

Контролируем ли мы АГ (данные РКИ)?

Доля пациентов с достигнутым целевым уровнем АД (в группе получающих АГ терапию) [Wang Y. et al., 2007; Plantinga L. et al., 2009; Kearney P. et al., 2004]

Самооценка результатов лечения врачами [Емельянов И.В., Конради А.О. 2010]

Комбинированная АГ терапия

Терапия АГ в пожилом возрасте: доля пациентов, получавших 2 и более антигипертензивных препарата [Aronow W. et al., 2011]

Эффективность назначения комбинации АГ препаратов в первой линии терапии Италия, пац-тов, обсервационное исследование [Corrao G., et al., 2011]

Россия: реальная клиническая практика Достижение целевого уровня АД (Гороховская и др., 2007) 33% - монотерапия 22% - 2 препарата 25% - 3 препарата 10% - 4 препарата 2% - 5 препаратов

Комбинированная терапия АГ: место в современных национальных рекомендациях Пациентам с АД 160/100 мм рт.ст., имеющим высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, ПОЛНОДОЗОВАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ может быть назначена на старте лечения Диагностика и лечение артериальной гипертензии, Рекомендации РМОАГ и ВНОК, 2010 (четвертый пересмотр). Системные Гипертензии. 2010; 3: 5-26

Антигипертензивный эффект комбинации амлодипин+валсартан+ГХТЗ (двойное слепое исследование, 75 центров в Европе и США, 333 пациента) [Destro M. et al., 2010] Частота периферических отеков: 14,0 % vs 17,8 %

Эффективность затрат на препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы ПрепаратПациенты З/Э, т.р./ 1 доп. год Омега-3-ПНЖК (Омакор)После ИМ, 60 лет, М206,5 Розувастатин (Крестор)После ИМ, 55 лет, М221,4 Омега-3-ПНЖК (Омакор) СН (42% - после ИМ), 67 лет 306,6 Амлодипин/валсартан/ГХТЗ (Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ АГ, ожирение, 55 лет316,0 Периндоприл (Престариум)ИБС, 65 лет, М341,2 Амлодипин/валсартан/ГХТЗ (Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ АГ, диабет, 55 лет376,2 Алискирен (Расилез) АГ, СД2 типа, нефропатия, 60 лет 389,5 Амлодипин/валсартан/ГХТЗ (Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ АГ, САД>180 мм рт.ст., доп. факт. риска, 55 лет 393,3 Розувастатин (Крестор) Стабильная стенокар- дия, 65 лет, М 394,9 Розувастатин (Крестор) Стабильная стенокар- дия, 55 лет, М 445,3

Алискирен + лозартан у пациентов с СД 2 типа и нефропатией [Parving H. et al., 2008]

Прямые ингибиторы ренина (алискирен) у пац-тов с СД 2 типа и нефропатией (60 лет)

Эффективность затрат на препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы ПрепаратПациенты З/Э, т.р./ 1 доп. год Омега-3-ПНЖК (Омакор)После ИМ, 60 лет, М206,5 Розувастатин (Крестор)После ИМ, 55 лет, М221,4 Омега-3-ПНЖК (Омакор) СН (42% - после ИМ), 67 лет 306,6 Амлодипин/валсартан/ГХТЗ (Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ АГ, ожирение, 55 лет316,0 Периндоприл (Престариум)ИБС, 65 лет, М341,2 Амлодипин/валсартан/ГХТЗ (Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ АГ, диабет, 55 лет376,2 Алискирен (Расилез) АГ, СД2 типа, нефропатия, 60 лет 389,5 Амлодипин/валсартан/ГХТЗ (Ко-эксфорж) vs Амло+ГХТЗ АГ, САД>180 мм рт.ст., доп. факт. риска, 55 лет 393,3 Розувастатин (Крестор) Стабильная стенокар- дия, 65 лет, М 394,9 Розувастатин (Крестор) Стабильная стенокар- дия, 55 лет, М 445,3

Влияние контроля гликемии на частоту осложнений при СД 2 типа (UKPDS 35) [Stratton I. et al., 2000] Конечная точка Влияние снижения HBA 1c на 1% на частоту осложнений Фатальный/ нефатальный ИМ - 14% Фатальный/ нефатальный инсульт - 12% Ампутация нижних конечностей вследствие заболевания периферических артерий - 43% Застойная сердечная недостаточность - 16% Смертность, обусловленная СД- 21% Общая смертность- 14%

Факторы риска фатального ИМ и инсульта у пациентов с СД 2 типа (UKPDS 66) [Stevens R. et al., 2004] Фактор риска Отношение шансов Инфаркт миокарда HBA 1c (увеличение на 1%)1,17 (1,03-1,32) САД (увеличение на 10 мм рт. ст.)1,13 (1,04-1,23) Инсульт HBA 1c (увеличение на 1%)1,37 (1,09-1,72) САД (увеличение на 10 мм рт. ст.)1,29 (1,04-1,54)

[Messerli, F. H. et al. J Am Coll Cardiol 2011;57: ] Контроль АД у пациентов с диабетом и риск инсульта

Вероятность ишемического инсульта при избыточной массе тела и ожирении (мета-анализ) Избыточная масса тела по сравнению с нормой Ожирение по сравнению с нормой 1,22 (1,05-1,41)1,64 (1,36-1,99) [Strazzullo P., 2010] Вероятность геморрагического инсульта при избыточной массе тела и ожирении (мета-анализ) Избыточная масса тела по сравнению с нормой Ожирение по сравнению с нормой 1,01 (0,88-1,17)1,24 (0,99-1,54)

Влияние сахароснижающих препаратов на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [Wilding J. et al., 2009] Класс ЛСМасса телаАД Липидный профиль аГПП-1Снижение Улучшение иДПП-4НейтральноСнижениеУлучшение Тиазолидин- дионы УвеличениеНеизвестно Улучшение (пиоглитазон) СМУвеличениеНеизвестноУлучшение Метформин Нейтрально или снижение НейтральноНеизвестно ИнсулинУвеличениеНеизвестно

Средства с инкретиновой активностью Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки ПССП Группа препаратов Снижение HbA1c на монотерапии ПреимуществаНедостатки Ингибиторы ДПП ,0% низкий риск гипогликемии не влияют на массу тела доступны в фиксированных комбинациях с метформином потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток потенциальный риск панкреатитов нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности высокая цена Агонисты рецепторов ГПП – 1.8% низкий риск гипогликемии снижение массы тела снижение АД потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток желудочно-кишечный дискомфорт формирование антител (в основном у эксенатида) потенциальный риск панкреатита у эксенатида инъекционная форма введения (у лираглутида однократно) нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности высокая цена Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа Январь, 2011, юбилейный номер журнала «Сахарный диабет»

Что обеспечивают агонисты ГПП-1? Возможности достижения контроля гликемии + внегликемические эффекты терапии Гипергликемия Гипертензия Ожирение Дислипидемия

Динамика HbA 1c от исходного Исходно: 8.4% 8.4% 8.5% p

HbA 1c

Динамика массы тела –3.38 –2.86 –0.96 p

Лираглутид vs. ситаглиптин: Отношение шансов достижения суммарной конечной точки Сравнение ОШ в пользу лираглутида лираглутид 1.2 мг vs. сита 2.6 *** лираглутид 1.8 мг vs. сита 3.4 *** ***p

Удовлетворенность пациентов терапией ситаглиптином и лираглутидом Повышение качества жизни отмечено в обеих группах, но более выражено в группе лираглутида (4,35 и 3,51 vs 2,96 по шкалам DTSQ) Вывод: инъекционный лираглутид может обеспечить большую удовлетворенность пациентов терапией, чем пероральный ситаглиптин вследствие более надежного контроля гликемии и снижения массы тела [Davies M. et al., 2011]

Эффективность затрат на лираглутид по сравнению с ситаглиптином Параметры Общая популяция пациентов с СД2 Пациенты с СД2 и ожирением Дополнительные затраты, тыс. руб. 241,3236,0 Дополнительная продолжительность жизни, лет 0,2110,250 Затраты/эффективность, тыс. руб./1 доп. год жизни 1143,5943,9

p

Перевод с эксенатида на лираглутид Лираглутид Эксенатид лираглутидлираглутид эксенатидлираглутид 0 Время, недели целевой HbA 1c [Buse J. et al., 2010]

Лираглутид Эксенатид Динамика систолического АД 0 Лираглутидлираглутид Эксенатидлираглутид Группа эксенатида перевод на лираглутид (26 нед) Динамика массы тела Buse et al Diabetes Care 2010;33:1300–03 (LEAD-6 ext) Лираглутид vs эксенатид (LEAD-6) Лираглутидлираглутид Эксенатидлираглутид Группа эксенатида перевод на лираглутид (26 нед) Время, недели

Лираглутид vs эксенатид: переносимость Процент пациентов, испытывающих тошноту Доля пациентов (%) Время (недели) Эксенатид 10 мкг в 2-х инъекциях Лираглутид 1.8 мг в 1 инъекции 26 Buse et al Diabetes Care 2010;33:1300–03 (LEAD-6 ext)

Лираглутид 1,2 мг/сут vs эксенатид Параметры Общая популяция пациентов с СД2 Пациенты с СД2 и ожирением Дополнительные затраты, тыс. руб. 45,945,7 Дополнительная продолжительность жизни, лет 0,0700,109 Затраты/эффективность, тыс. руб./1 доп. год жизни 655,7418,9

Эффективность затрат на лираглутид 1,2 мг/сут, тыс. руб./1 доп. год жизни

Лираглутид улучшает прогноз пациентов с СД 2 типа по сравнению с иДПП-4 ситаглиптином и аГПП-1 эксенатидом. Терапия лираглутидом с экономической точки зрения более эффективна у пациентов с СД 2 типа и избыточной массой тела или ожирением

[Petrelli N., et al., 2009] 5-летняя выживаемость (США, гг.)

Стоимость онкологических препаратов [P. Bach, 2009]

Расходы на лечение онкологических заболеваний (США) С 2001 по 2004 гг. расходы увеличились на 9% За это же время эффективность лечения повысилась только на 3,6% С 2004 по 2008 гг. в США зарегистрированы 59 новых ЛС для лечения онкологических заболеваний [Malin J.L. et al., 2010]

Важна ли стоимость ЛС? (опрос онкологов в США) УтверждениеСогласны, %Нет, % В настоящее время стоимость новых ЛС влияет на рекомендации по лечению 30,058,9 В настоящее время каждый пациент должен иметь доступ к эффективной терапии, независимо от ее стоимости 77,514,6 Через 5 лет стоимость ЛС будет иметь большее значение при разработке рекомендаций по лечению 66,720,0 Через 5 лет стоимость новых ЛС увеличит потребность в рационировании 71,116,7 [Nadler E. et al., 2006]

80% считают, что необходимо большее количество фармакоэкономических исследований Из них только 42% предполагают, что смогут их интерпретировать Важна ли стоимость ЛС? (опрос онкологов в США) [Neumann P. et al., 2010]

Модель прогрессирования ХМЛ

Дополнительная продолжительность жизни по сравнению с отсутствием ИТК (2-ая линия) МНН Дополнительная прод-ть жизни, лет (без дисконтирования) Иматиниб1,34 Нилотиниб2,54 Увеличение продолжительности жизни на нилотинибе по сравнению с иматинибом – 1,20 года

Эффективность затрат на ИТК (2-ая линия) (анализ на период дожития, дисконт.– 3,5% в год) МНН Доп. затраты, млн. руб. Доп. прод-ть жизни, лет Доп. QALY З/Э, млн. руб./ год З/П, млн. руб./ QALY Иматиниб 800 мг/сут 6,5880,900,817,3198,133 Нилотиниб 800 мг/сут 12,4281,721,547,2328,070 Доп. затраты, млн. руб. Доп. прод-ть жизни, лет Доп. QALY З/Э, млн. руб./ год З/П, млн. руб./ QALY 5,8410,810,737,1677,980 Эффективность доп. затрат на нилотиниб по сравнению с иматинибом (2-ая линия) (анализ на период дожития, дисконт. – 3,5% в год) [Рудакова А.В., 2010]

Модель прогрессирования ХМЛ (1-ая линия)

Стоимость месячного курса лечения ИТК, применяемых в качестве терапии 1-ой линии МННДоза, мг/сут Стоимость, тыс. руб./мес Иматиниб40066,41 Нилотиниб600106,07 Увеличение прод-ти жизни по сравнению с терапией без ИТК Иматиниб - 7,410 года Нилотиниб – 9,994 года Доп. про-ть жизни на нилотинибе - 2,584 года

Эффективность затрат на ИТК (1-ая линия) МНН Доп. затраты, млн. руб. Доп. прод- ть жизни, лет Доп. QALY З/Э, млн. руб./ год З/П, млн. руб./ QALY Иматиниб 400 мг/сут 12588,84,4954,4892,5462,804 Нилотиниб 600 мг/сут 14300,06,1805,6432,3142,534

Эффективность дополнительных затрат на нилотиниб по сравнению с иматинибом (1-ая линия) Дополнительные затраты на нилотиниб, млн. руб. (диск. – 3,5%/год) 1,711 Дополнительная продолжительность жизни (диск. – 3,5%/год) 1,235 Дополнительная продолжительность жизни с учетом качества (диск. – 3,5%/год) 1,154 Затраты/эффективность, млн. руб./1 доп. год жизни 1,386 Затраты/полезность, млн. руб./QALY1,483

Возмещение расходов данные «реальной практики» (регистры) пересмотр ФЭ данных

Зачем нужны фармакоэкономические исследования? Обоснование перераспределения бюджета, выделяемого на закупку ЛС Обоснование необходимости увеличения бюджетных затрат на ЛС Обоснование необходимости корректировки цены ЛС/разделения риска с производителем ЛС

Благодарю за внимание!