Аритмии сердца Кафедра пропедевтики внутренней медицины

Этиология. Нарушения ритма сердечной деятельности вызывают такие поражения миокарда: органические: ИХС, пороки сердца, АГ, миокардити, кардиомиопатии; · токсичные: медикаменты, алкоголь; · гормональные : тиреотоксикоз, микседема, феохромоцитома, климакс, киста яичника; · функциональные : нейрогенные, спортивные; · аномалии развития сердца - чаще всего WPW.

Патогенез Теории возникновения аритмий: Патологический автоматизм (наличие эктопического фокуса) Механизм re-entry триггерная (пусковая) активность.

Классификация нарушений ритма и проводимости сердца Порушення ОБРАЗОВАНИЕ ИМПУЛЬСА Синусовая тахикардия (больше 90 комплексов за минуту) Синусовая брадикардия (менее 60 комплексов за минуту ) Синусовая аритмия Остановка (отказ) синусового узла Миграция наджелудочкового водителя ритма

Экстрасистолия (синоним - преждевременная деполяризация): предсердная (атриальна) предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) желудочковая

Т ахикардии: наджелудочковые: сино - предсердная (синоатриальна) предсердная (атриальна) предсердный - желудочковая (атриовентрикулярная) одиночная(до 30 через час) частая (30 и больше через час) алоритмия(би-, три-, квадригеминия) полиморфная парная ранняя(R на Т) хронические пароксизмальные узловая

с дополнительными путями проведения ортодромная антидромная желудочковые: неустойчивая (от 3 желудочковых комплексов до 30) стойкая(более чем 30 секунд) постоянно-обратная мономорфная полиморфная

ІІ. НАРУШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА Синоаурикулярные блокады Атриовентрикулярные блокады: I ст. ІІ ст. ІІІ ст.

Внутрижелудочковые блокады: однопучковые: блокада правой ножки пучка Гиса блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса двопучковые: блокада левой ножки пучка Гиса блокада правой ножки пучка Гиса и передневерхнего разветвление левой ножки пучка Гиса блокада правой ножки пучка Гиса и задненижнего разветвление левой ножки пучка Гиса трипучковые

III. КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА · предсердная Парасистолия · из АВ соединения · желудочковая указывается при возможности

IV. ЗАБОЛЕВАНИЕ, СИНДРОМЫ И ФЕНОМЕНЫ –Синдромы и ЭКГ феномены предвозбуждения желудочков: синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта синдром укороченного интервала РQ (Лауна - Ганонга - Ливайна) Cиндром ранней реполяризации желудочков врожденный приобретенный Cиндром продленного интервала QТ

Синдром слабости синусового узла Синдром Морганьи-Адамса-Стокса Синдром Фредерика Внезапная сердечная смерть (аритмичная) асистолия фибрилляция желудочков электромеханическая диссоциация с возобновлением сердечной деятельности необоротная Остановка сердца с возобновлением сердечной деятельности необоротная

V. АРИТМИИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ ИЛИ НАРУШЕННОЙ ФУНКЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ РАЗНОГО ТИПА Примечание: В диагнозе нужно указать кардиохирургические вмешательства и устройства, примененные для лечения аритмий и нарушений проводимости сердца (с указанием метода и дать вмешательство) - катетерни (радиочастотные и другие) деструкции, вживления водителей ритма и кардиовертеров - дефибриляторив, проведение кардиоверсии или дефибриляции (указывается дата последней) и тому подобное.

Характеристика нормального синусового ритма правильный ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) за 1 мин. зубец Р позитивен в I, ІІ, AVF отведениях, негативный - в AVR отведениях, постоянная форма зубца T. за каждым зубцом Р следует комплекс QRS (если нет а-v-блокады). Интервал Р-q>0.12 (если нет дополнительных путей проведения).

Синусовая тахикардия ЭКГ критерии: правильный ритм синусовые зубцы Р обычной конфигурации. Чсс за 1 мин. постепенное начало и окончание Причины: физическая и эмоциональная нагрузка, боль, лихорадка, гиповолемия, гипотензия, анемия, тиреотоксикоз, действие определенных веществ (кофеин, алкоголь)

Лечение ликвидация этиологического фактора седативные средства в-адреноблокаторы (пропранолол мг, метапролол 50 мг 2рази на сутки)

Синусовая брадикардия ЭКГ критерии: правильный ритм ЧСС - менее 60 за 1 мин. синусовые зубцы Р интервал PQ >0,12 с Причины: повышение парасимпатического тонуса, инфаркт миокарда, гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, синдром слабости синусового узла.

Лечение атропина сульфат 0,5-1 мг 0,1% раствора 1-2 раза в сутки платифилина гидротартрат 0,5-1 мг 0,2% раствора 1-2 раза в сутки подкожно экстракт беладонны -0,02 грамм 3-4 раза в сутки изадрин 5-10 мг сублингвально апресин раза в сутки ( при артериальной гипертензии)

Неотложная помощь при приступах Морганьи-Адамса- Стокса атропина сульфат 0,5-1 мг 0,1% раствора внутривенно изадрин 5-10 мг сублингвально (при потребности повторить) алупент по мг на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида электрокардиостимуляция (временная или постоянная)

Синусовая аритмия ЭКГ критерии: зубец синусового происхождения интервал PQ >0,12 с ЧСС за 1 мин. ритм сердца неправилный с разницей самого длинного и кратчайшего интервала Р-Р 0.16 и больше Лечение: не требует

а-нормальный синусовый ритм б- синусовая тахикардия в- синусовая брадикардия г- синусовая аритмия

Остановка синусового узла ЭКГ критерии: полная асистолия (отсутствие Р и QRST) пауза Р-Р не составляет два обычных интервала, а больше. Лечение: так, как синдрома Морганьи- Адамса-Стокса

Синдром слабости синусового узла ЭКГ критерии: выраженная синусовая брадикардия отказ синусового узла с периодами асистолии, которые компенсируются выскакивающими сокращениями чередование синусовой брадикардии с приступами предсердной тахикардии, фибрилляции (синдром «тахи-бради») сино-атриальна блокада с вискакивающими сокращениями медленное возобновление функции синусового узла.

Лечение эффективного медикаментозного лечения не существует медикаментозная терапия при приступах Морганьи-Адамса-Стокса вживление постоянного электрокардиостимулятора

Экстрасистолия преждевременное возбуждение и сокращение сердца или отдельных его частей в результате повышения активности очагов эктопического автоматизма.

Предсердная экстрасистолия ЭКГ признаки: преждевременное сокращение, после которого неполная компенсаторная пауза зубец Р изменен, негативен комплекс QRS не изменен или аберрантный. Лечение: не требуется, при наличии клинических симптомов в-блокаторы, верапамил, дигиталис.

а- из верхних отделов предсердия б- из средних отделов предсердия в- из нижних отделов предсердия г- блокированая предсердная экстрасистола

А-V-узловые экстрасистолы с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. ЭКГ-признаки: зубец Р не определяется внеочередной комплекс QRS не расширен неполная компенсаторная пауза

с предыдущим возбуждением желудочков ЭКГ-признаки: внеочередной комплекс QRS не расширен Зубец Р после QRS полная компенсаторная пауза Лечение: аналогично, как при предсердной экстрасистолии.

Желудочковые экстрасистолии ЭКГ признаки: комплекс QRS широкий без предыдущего зубца Р полная компенсаторная пауза В лечении нуждаются в случаях частых монотопных, политопных, групповых и ранних типа R/T экстрасистол.

а- левожелудочковая экстрасистола б- правожелудочковая экстрасистола

Схемы лечения 0.25% изоптин - 4мл( 10мг) на 10 мл 0,9% раствора Nacl внутривенно 10% новокаинамид - 10 мл в/в, потом по 5-10 мл в/м 2,5% раствор гилуритмала - 2 мл (50мг) на 10 мл 0,9% раствора Nacl 0,1% атропин - 0,5-1 мл в/в или п/ш в сочетании из новокаинамидом или гилуритмалом

0,1% раствор обзидана - по 1 мл в/в 5% раствор кордарона - 6 мл в/в 2% раствор лидокаина мл (80 миллиграм) в/в

Суправентрикулярная тахикардия ЭКГ - признаки: частота сокращений предсердий за 1мин. комплексам QRS предшествуют предсердные комплексы комплексы QRS не изменены

Атриовентрикулярная тахикардия ЭКГ-признаки: ЧСС за мин. ретроградный зубец Р (негативный) после QRS или наслаивается на него Тахикардия, предопределенная дополнительными путями

а- предсердная пароксизмальная тахикардия б- атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с предыдущим возбуждением желудочков в- атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с одновременным возбуждением предсердий и желудочков

Лечение пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии при проведении импульса через а-v узел : масаж каротидного синуса изоптин 0,25%-4мл обзидан 0,1% - 5мл дигоксин 0,025% - 1мл в/в кордарон 5% - 6 мл

при проведении импульса через дополнительные пути: ритмилен 1% -10 мл гилуритмал 2.5% - 2 мл неогилуритмал предсердная кардиостимуляция электроимпульсная терапия противопоказанное введение дигоксина, изоптина, обзидана!

Желудочковая тахикардия ЭКГ критерии: ЧСС >140 ударов за1 мин. комплексы QRS расширеные Лечение: электроимпульсная терапия 2%лидокаин 8-10 мл в/в 10% новокаинамид - 10мл +0,5 мл мезатона орнид 5% 1мл на 10 кг массы

ЭКГ при пароксизмальной желудочковой тахикардии

Трепетание и фибрилляция предсердий ЭКГ критерии трепетания: частота предсердных волн за 1 мин ( волны f) ЭКГ критерии фибрилляции: волны f неправильный ритм (разные R-R) отсутствие зубца Р

Трепетание и фибрилляция желудочков ЭКГ критерии: синусоидальная кривая с частыми, ритмичными, широкими и высокими волнами, возбуждение желудочков с частотой за 1 мин. элементы желудочкового комплекса не возможно различить Лечение: электрическая кардиоверсия Дж. При возобновлении синусового ритма лидокаин. при неэффективности повторная кардиоверсия

а- трепетание желудочков б- мерцание и фибрилляция желудочков

Синоаурикулярная блокада ЭКГ критерии: периодическое выпадение сердечных циклов увеличение паузы между зубцами Р-Р в 2 раза

Внутрипредсердная блокада ЭКГ критерии: увеличение длительности и расщепление зубца Р

Атриовентрикулярная блокада I ст постоянное удлинение интервала P-Q больше как на 0,20с а- предсердная форма б- узловая форма в- дистальная форма (трипучкова) блокада

А-v блокада ІІ ст периодическое прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Есть три типа: I тип (Мобитц I) - постепенное удлинение интервала P-Q с последующим выпадением QRST ( периоды Самойлова-Венкенбаха) ІІ тип (Мобитц ІІ) - выпадение комплексов QRST без постепенного удлинения интервала P-Q ІІІ тип (Мобитц ІІІ) выпадения каждого второго, или 2 и больше комплексов подряд

А-v блокада ІІІ ст полная автономия сокращения предсердий и желудочков.Интервалы P-P и R-R постоянны, но R-r>p-p.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса Наличие в правых грудных отведениях V1,2 (реже в III, avf) комплексов QRS типа rsrабо rsr, что имеют М-подибний вид, причем R>r. наличие в левых грудных отведениях (V5 V6), а также в I, avl, расширенного, нередко зазубренного зубца S. расширением комплекса QRS больше, как на 0,12 наличием в отведении V1 (реже в ІІІ) депрессии RS-T с выпуклостью, направленной вверх, и негативного или двухфазного асимметричного зубца T.

ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса наличие в отведении V1 комплекса QRS типу rsr или rsr, а в отведении I,v6 - слегка расширенного зубца S. длналичие в отведении V1 комплекса QRS типу rsr или rsr, а в отведении I,v6 - слегка расширенного зубца S. длительность комплекса QRS 0,09-0,11с ительность комплекса QRS 0,09-0,11с

Полная блокада левой ножки пучка Гиса наличие в отведениях I, avl, V5,v6 расширенных, деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной наличие в отведениях III, avf, V1,v2 расширенных, деформованиз комплексов, которые имеют вид QS или rs. продолжение длительности QRS больше как на 0,12 с. наличием в отведении I, avl,v5,v6 дискордантногo смещения сегмента RS-T, негативного или двухфазного зубца T. возможно отклонение электрической оси влево

ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса наличие в отведениях I, avl.V5,V6 высоких, расширенных, иногда расщепленных зубцов R( зубец q уv6 отсутствует) наличие в отведениях III, avf, V1,v2 расширенных комплексов типа QS или rs трмвалисть QRS увеличивается к 0,10-0,11с. возможно отклонение электрической оси влево

Синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта сокращение интервала P-Q (R) наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - д-волны небольшая деформация и увеличение длительности комплекса QRS дискордантне смещение RS-T и изменение полярности зубца T (непостоянный признак)

ЭКГ при синдроме WPW

Выводы Для успешной диагностики и лечения аритмий необходимо знать: основные патогенетические механизмы их развития · владеть методами диагностики аритмий · различать доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные аритмии · понимать алгоритмы диагностического у терапевтического подхода к разным видам аритмий · знать классификацию антиаритмичных средств, показы к их приложению, побочные эффекты · придерживаться принципа индивидуализируемого лечения.