АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ (КОРОНАРОАКТИВНЫЕ ) СРЕДСТВА

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Каждый год 2,4 млн человек в мире погибает от ИБС

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 35 факторов развития ИБС три –самых главных – большая тройка гиперхолестеринемия артериальная гипертензия артериальная гипертензия курение курение У 95 % больных ИБС обнаруживают атеросклеротические изменения венечных сосудов

Антиангинальные (коронароактивные) средства гру п па л е карс твенны х препарат о в, к оторые за счет р а зн ы х механ и зм о в в ы р а вн иваю т не соот в етственно сть м е ж ду потреб н о стью м и окарда в кис лороде и е го д оста вкой по в е н ечным со суда м Кл и н и ч ески это проявля е тся с нят ие м ли бо пред упре ж д ен ие м приступов стенокард ии ( улучшением пр отекания за б о лева н и я) и п о в ыш ен ие м то л лерантност и б о льны х к ф и зич еским на грузкам

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ (КОРОНАРОАКТИВНЫЕ) СРЕДСТВА І. Нитраты и близки к ним сиднонимины ІІ. Бета-адреноблокаторы ІІІ. Антагонисты ионов кальция ІУ. Активаторы калиевых каналов ингибиторы АПФ антиагреганты и антикоагулянты средства метаболического влияния на миокард

НИТРАТЫ нитроглицерин изосорбида динитрат изосорбида динитрат изосорбид-5-мононитрат изосорбид-5-мононитрат

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ внутри клеток гладких мышц сосудов взаимодействуют из сульфгидрильными (SH-) группами (нитратными рецепторами) стимуляция образования эндотелиального фактора релаксации сосудов (ЕФР, ЕRF) - окиси азота (NO) снижение вместимости ионизированного Са 2+ розслабление сосудов, вазодилатация, в том числе венечных сосудов

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ Снижение тонуса венул - уменьшение преднагрузки (притока крови к сердцу во время диастолы) – уменьшение работы левого желудочка сердца и сердечного выброса Уменьшение тонуса артериол – уменьшение после нагрузки (снижение артериального давления, конечного диастолического давления в левом желудочке сердца и его объема, уменьшение напряжения стенок миокарда Снижение потребности сердца в кислороде Улучшение кровотока в ишемизированной зоне миокарда - перераспределение венечного кровотока из увеличением перфузии субэндокардиальных участков Разширение больших коронарных сосудов при их спазме либо сужении атеросклеротической бляшкой Развитие междуартериальных анастомозов в миокарде (при длительном применении)

НИТРОГЛИЦЕРИН таблеткитаблетки (под язык) раствор 1 % спиртовый либо масляный раствор (под язык) аерозольаерозоль латентный период мин длительность действия мин ампулыампулы 1 % раствор – внутривенно капельно 0,01 % раствор пролонгированныепролонгированные формы нитроглицерина: тринитролонг, сустак, нитронг, мазь, пластирь

Нитроглицерин Нитроглицерин Уникальная трансдермальная система в виде пластиря

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ НИТРОГЛИЦЕРИНА, пульсирующая давлящая, пульсирующая головная боль снижение артериального давления снижение артериального давления (сердцебиение, умопомрачение, (сердцебиение, умопомрачение, коллапс) покраснение кожи, чувство жара

Проти во показан и я к применению н и трогл и церин а закрытоугловая форма глаукомы повышение внутричерепного давления, инсульт острый инфаркт миокарда (если есть гипотония и коллапс)

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ФОРМЫ НИТРОГЛИЦЕРИНА Тринитролонг - полимерные пленки (0,001 г либо 0,002 г нитроглицерина) действие развивается мгновенно, продолжается 3-5 часа Сустак Sustaс-mіte (содержит 0,0026 г нитроглицерина) и Sustac-forte (0,0064 г нитроглицерина начало действия – через 10 мин, максимальное действие – через 1 час, продолжительность действия – 4-5 часов. Нитронг – микрокапсулированная форма нитроглицерина пролонгированного действия латентный период – мин, максимальный эффект - через 3-4 часа, продолжительность действия часов

Ізо Мак Ретард 20мг Ізо Мак Ретард 40мг Ізомак Ретард 60мг (изосорбида динитрат)

Изокет Изосорбида динитрат

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ НИТРАТОВ давлящая, пульсирующая головная боль снижение артериального давления (сердцебиение, умопомрачение, коллапс) покраснение кожи, чувство жара розвитие толерантности нитратная зависимость синдром отмены

Другие нитраты Нитросорбид – изосорбида динитрат латентный период становит мин, длительность действия – 4-6 и больше часов При сублингвальном введении препарата латентный период сокращается до 3-5 мин буккальная форма (Динитросорбилонг) таблетки пролонгированного действия (Изокет-ретард) Мазь аерозоль препараты для внутривенного введения Изосорбид-5-мононитрат - фармакологически активный метаболит изосорбида динитрата длительность действия от 6 до 24 часов

СИДНОНИМИНЫ Молсидомин – корватон - сиднофарм метаболизируется в печенке с образованием соединения SIN-1a, содержащая свободную группу NО (не нуждается в взаимодействии из группами SH-) окись азота стимулирует гуанилатциклазу, активирующую синтез цГМФ цГМФ вызывает расширение сосудов 2 мг молсидомина = 0,5 мг нитроглицерина

Молсидомин латентный период - 20 мин (5-10 мин – при приеме под язык), длительность действия - 6 часов. может быть использован для профилактики и снятия приступов стенокардии у больных с глаукомой (не повышает внутриглазное давление) показан больным, которым делают перемену в применении нитратов с целью уменьшения толерантности к ним не призводит к развитию толерантности (не нуждается в связивании из сульфгидрильными группами) отсутствует синдром отмены

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Механизм действия при стенокардии блокада 1 -адренорецепторов сердца: уменьшение силы и частоты сердечных сокращений, соответственно, потребности сердца в кислороде снижение агрегации тромбоцитов и предупреждение тромбообразования увеличение длительности диастолы – улучшение наполнения кровью коронарных сосудов - улучшение перфузии ишемизированных участков миокарда уменьшение накопления ионов кальция - ослабление напряженности сердечной мышцы, улучшение метаболических процессов, увеличение синтеза АТФ при остром инфаркте миокарда - увеличение кровоснабжения ишемизированных участков сердца, уменьшение размеров инфарктного очага, предупреждение развития сердечных аритмий

Анаприлин Анаприлин β 1 - β 2 адреноблокатор

Вазокардин 100 мг Тартрат метопролола

Надолол ( β1, β 2- адреноблокатор )

АНТАГОНИСТЫ ИОНОВ КАЛЬЦИЯ 1. Производные дифенилалкиламина (верапамил) 2. Производные бензотиазепина (дилтиазем) 3. Производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин, нимодипин) Препараты 1 и 2 группы преимущественно влияют на сердце (угнетают автоматизм синусового узла, проводимость по проводящей системе сердца), проявляют антиаритмическое, антиангинальное и гипотензивное действие. Производные дигидропиридина (группа нифедипина) - снижают артериальное давление и вызывают расширение венечных сосудов, вызывают рефлекторную тахикардию

Нифедипин - коринфар - фенигидин - адалат не угнетает проводимость в миокарде, имеет слабое антиаритмическое действие Максимальная концентрация препарата в крови возникает через мин после приема внутрь и через 2-3 мин – при приеме под язык Эффект продолжается 4-6 часов

Антагонисты ионов кальция ІІ поколенияамлодипин Антагонисты ионов кальция – производные дигидропиридина ІІ поколения (амлодипин, исрадипин, никардипин) почти не вызывают тахикардиюпочти не вызывают тахикардию показаны для длительного лечения больных стабильной стенокардиейпоказаны для длительного лечения больных стабильной стенокардией не показаны при нестабильной стенокардии (длительный латентный период)не показаны при нестабильной стенокардии (длительный латентный период)

Гипертензия Верапамил Дилтиазем НифедипинФелодипинАмлодипин Стенокардия ДилтиаземНифедипинАмлодипинВерапамил Суправентри кулярная тахиаритмия ВерапамилДилтиазем Возможное комбинированне с β-блокаторами ДилтиаземНифедипин Амлодипин - рекомендуемый препарат -использовать с осторожностью Применение антагонистов ионов кальция Заболевания Препараты Фелодипин

Нифедипин (антагонист ионов Са 2+ дигидропиридинового ряда)

АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ НИКОРАНДИЛ активирует Са 2+ -зависимые калиевые каналы вызывает росслабление гладких мышц сосудов – коронарная, артериолярная и венозная вазодилятация улучшение кровоснабжения миокарда, уменьшение перед- и посленагрузки на сердце, уменьшение потребности миокарда в кислороде, ограничение зоны ишемического повреждения

Кислота ацетилсалициловая мг на сутки - как антиагрегантное средство, снижает риск возникновения острого инфаркта миокарда и уменьшает смертность у больных ИБС Во многих странах мира используется как препарат базисного лечения ИБС, который может применяться годами

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА одна из основных причин инвалидизации и смерти людей трудоспособного возраста во многих странах мира, в том числе в Украине мужчины болеют ИМ почти в 5 раз чаще, чем женщины летальность больных острым ИМ в первые два часа от начала болезни становит приблизительно 50 % всех смертей, повязаных с ИМ Самыми частыми причинами смертности являются - острая сердечно-сосудистая недостаточность (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок), разрыв сердца, тяжелые аритмии сердца другие осложнения ИМ – тромбозы и эмболии, острая и хроническая аневризмы сердца, синдром Дреслера, хроническая сердечная недостаточность

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА три этапа Немедленное лечение - снятие боли и лечение остановки сердца Раннее лечение - ограничение зоны инфарктного очага и предупреждение ранних жизнеугрожающих осложнений (сердечных аритмий, острой сердечной недостаточнсти) Подальшее лечение – предупреждение и терапия поздних осложнений ИМ, профилактика повторных ИМ и смерти больных

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Снятие бол и и профилактика кардиогенного шока нитроглицерин (по 1 таблетке под язык каждые 7-10 мин.) нейролептанальгезия (фентанил с дроперидолом), морфин, омнопон, промедол (в комбинации с атропином, димедролом, аминазином) окись азота в комбинации с нейролептиками при остатчной боли ненаркотические анальгетики в комбинации с противогистаминными и нейролептическими препаратами. для повышения артериального давления при кардиогенном шоке в/в капельно дофамин (средство выбора), норадреналин, мезатон иногда используют глюкокортикостероиды

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ограничение размеров инфарктного очага Внутривенное капельное введение 0,01 % раствора нитроглицерина применение -адреноблокаторов

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА лечение и профилактика сердечных аритмий Лечение желудочковых аритмий – в/в медленно 0,2 % раствор ксикаина, новокаинамид внутримышечно Профилактика желудочковой экстрасистолии либо тахикардии – магния сульфат (внутривенное капельное введение 4-5 % раствора), -адреноблокаторы Аритмии предсердного происхождения - сердечные гликозиды, антагонисты ионов кальция При брадикардии - изадрин, атропина сульфат, алупент (в/в)

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА КОРЕКЦИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ тромболитические препаратытромболитические препараты стрептокиназа (1,5 млн ЕД), урокиназа (2 млн ЕД), актилизе – рекомбинантный тканевой активатор плазминогенеза (100 мг) внутривенно после проведения тромболитической терапии - внутривенное введение гепарина, сначала ЕД, потом по 1000 ЕД /час на протяжении часов антикоагулянты непрямого действияантикоагулянты непрямого действия кислота ацетилсалициловая кислота ацетилсалициловая (по мг /сутки)

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Лечение сердечной недостаточности в/в фуросемид ( мг); в/в капельно нитроглицерин (12-20 часов), морфин В/в капельно дофамин либо добутамин сердечные гликозиды - при тахисистолической форме мирцательной аритмии либо трепетании предсердий на фоне умеренной левожелудочковой недостаточности Общие мероприятия ингаляции кислорода корекция кислотно-щелочного равновесия