Лекция д.мед.наук ГЕРЯК С.Н. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО. РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ.

Классификация акушерских операций 1. операции для сохранения беременности 2. операции для прерывания беременности 3. операции для подготовки родовых путей 4. операции для родоразрешения

операции для сохранения беременности Операции для сохранения беременности предусматривают укрепление шейки матки при истмико- цервикальной недостаточности

операции для прерывания беременности 1.В ранние сроки беременности: вакуум-екскохлеация вакуум-аспирация инструментальное удаление плодного яйца 2. В позние сроки беременности: Интраамниальное введение раствора с последующей стимуляцией сократительной деятельности матки Механическая стимуляция

операции для подготовки родовых путей ЭпизиотомияПеринеотомия Рассечение шейки матки

операции для родоразрешения Родоразрешение абдоминальным путем: кесарево сечение Родоразрешение через естественные родовые пути: Наложение акушерских щипцов Вакуум-эктракция Плодорразрушающие операции

Условия для проведения операции Во всех случаях, независимо от вида операции, необходимо определить акушерскую ситуацию, то есть определить возможность проведения спланированного оперативного вмешательства Следует определить состояние плода Следует определить состояние матери

Показания к операции Перед операцией необходимо четко определить осложнение, которое обусловило необходимость оперативного вмешательства

Подготовка к операции Предоперационная подготовка включает комплекс мероприятий, которые уменьшают риск послеоперационных осложнений

Послеоперационный осмотр В послеоперационном периоде могут возникнуть разнообразные осложнения, которые необходимо своевременно обнаружить и оказать своевременную помощь

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ заболеваемость после кесаревого сечения составляет около 15 % (после плановых 5 %, после ургентных – 25 %) из них 90 % - это инфекционные осложнения (метрит, раневая инфекция, перитонит, сепсис)

Кесарево сечение – это акушерская родоразрешающая операция, при которой плод и детское место извлекаются через разрез на матке и передней брюшной стенке. Шифр по МКХ-10 – 082

Историческая справка Операция КС имеет глубокие исторические корни. Согласно греческой мифологии, Эскулап был вынут после смерти матери Корониды путем КС, который исполнил его отец Аполлон. По велению Юпитера Вакх был извлечен Меркурием из чрева Семеллы. Врач Susruta в древнеиндийских книгах пишет, что если в умершей беременной женщине наблюдаются признаки шевеления живота, то ребенок должен быть немедленно извлечен.

Законы Корана запрещали извлечение ребенка у умершей матери, связывая этот постулат с дьявольским порождением наследника. По законам Талмуда можно было нарушать религию для евреев, дабы извлечь ребенка в субботние дни. У древних римлян понятие о КС было облечено в форму закона Нумы Помпилия ( г. до н.э.). Он строго запрещал хоронить умерших беременных или рожениц без предварительного извлечения плода. Католическая церковь в разные периоды по разному относилась к КС на мертвой. На заре христианства она усвоила принцип римского права; в IV в. епископ исландский Джон Сигурдзон предписывает хоронить беременных и погибших в родах женщин, не удаляя младенцев. В первой половине XVIII в. папа Бенедикт дает совершенно точные указания для производства КС.

Епископ Констанцкий Гебард ІІ ( гг.), король Роберт ІІ Шотландский (Х в.) извлечены из чрева умерших матерей. Bernard von Gordon в 1285 г. и Guy de Chauliac в 1363 г. настаивали на целесообразности проведения КС на мертвой женщине. XV в. – Nicolaus de Falconius произвел КС на живой женщине (существует мнение, что при этом он извлек не живого ребенка, а лишь кости умершего при внематочной беременности плода).

1501 г. – Jacob Nuffer в Зигерсгаузене провел КС на своей жене с ее согласия и разрешения властей. Он одним ударом ножа вскрыл живот и быстро извлек младенца. Брюшная рана была зашита «veterinario modo». После этой операции больная не только выздоровела, но и в последствии родила еще 6 детей, из них одну двойню г. – в своей книге Francois Rousett описал методику проведения и показания к КС. XVI в. – Амбруаз Паре во Франции разъяснял целесообразность оперативного родоразрешения на живой женщине. Его последователь Guillemean провел КС на живых женщинах 5 раз, и во всех случаях был смертельный исход.

21 апреля 1610 г. – доктор I. Trautmann в Виттенберге провел КС жене богача. Плод был извлечен живым, а женщина, когда ей разрешили встать, умерла на 24-й день после операции. На произведенном вскрытии причина смерти так и не была найдена. XVII-XVIII вв. – КС проводилось очень редко. Результаты его были, как правило, неудачны. Среди акушеров-гинекологов того времени возникло целое движение по запрету КС. Инициатором его был французский акушер F. Jacombe. За период гг. Kayser собрал сведения о 338 случаях КС с смертностью матерей 62% и детей – 30%.

Кесарево сечение (рисунок из книги середины XVII в.)

1756 г. – И. Эразмус в г. Перове (Россия) выполнил операцию КС г. – Данило Самойлович в Лейдене защитил диссертацию, в которой проводилась параллель между КС и симфизиотомией г. – Зуммер провел КС в г. Риге г. – Г.Е. Рейн и независимо от него Е. Порро после извлечения ребенка предложили удалять тело матки с последующим вшиванием культи шейки матки в брюшную рану. Летальность матерей при этом снизилась до 24%. 23 октября 1886 г. – доктор Хацкелевич провел КС на частной квартире в г. Умани (Украина).

В 80-е гг. ХVIII в. независимо друг от друга Kehrer и Sanger предложили зашивать рану на матке швом в несколько этажей, что дало начало новой эре развития операции КС. В сведениях, собранных Пономаревым, о 125 случаях КС в период гг. указывается, что материнская смертность становила 17,6%, а в 803 случаях КС гг. – 7%. В ХХ в. проводились совершенствование существующих и активная разработка новых методик КС, осваивались антибактериальные препараты и шовные материалы, что способствовало значительному распространению данного метода оперативного родоразрешения.

Частота операции КС КС в наше время остаётся наиболее распространённой родоразрешающей операцией. Частота КС: - Российская Федерация – 2000 г. – 14,3%; - США – 1999 г. – 21,9%; - Англия – 2002 г. – 21,5%; - Нидерланды – 1998 г. – 21,5%; - Мексика – 2000 г. – 39,2%; - Чили – 1999 г. – 40,%.

Показания к КС Все показания к операции КС делятся на показания со стороны матери и плода. Показания со стороны матери: 1. Анатомически узкий таз ІІІ и IV степени сужения (когда истинная конъюгата меньше 7 см) и формы узкого таза, которые редко встречаются (кососмещенный, спондилолистетический, воронкообразный, остеомалятивный, суженный экзостозами и костными опухолями и др.). 2. Клинически узкий таз. 3. Полное (центральное) предлежание плаценты. 4. Частичное предлежание плаценты (боковое, краевое) с выраженным кровотечением и отсутствием условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути.

5. Преждевременная отслойка плаценты и отсутствие условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути. 6. Угрожающий и начавшийся разрыв матки. 7. Наличие более двух рубцов на матке. 8. Несостоятельность рубца на матке. 9. Рубец на матке после корпорального КС. 10. Рубцовая деформация шейки матки и влагалища. 11. Аномалии родовой деятельности, которые не поддаются медикаментозной коррекции. 12. Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы.

13. Дефекты развития матки и влагалища, которые препятствуют рождению ребенка. 14. Состояния после разрыва промежности III степени и пластических операций на промежности. 15. Состояния после хирургического лечения мочеполовых и кишечно-половых свищей. 16. Опухоли органов малого таза, которые препятствуют рождению ребенка. 17. Рак шейки матки. 18. Отсутствие эффекта лечения тяжелых форм позднего гестоза при невозможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути. 19. Травматические повреждения таза и позвоночника. 20. Острая форма генитального герпеса в течении 3 недель перед родами. 21. Мертворождения в анамнезе совместно с другой акушерской патологией.

22. Экстрагенитальная патология при наличии записи профильного специалиста: артериальная гипертензия ІІІ степени; коарктация аорты; аневризма аорты или другой крупной артерии; систолическая дисфункция с фракцией выброса меньше 40 %; «свежие» кровоизлияния в сетчатку на основе диабетической или гипертонической ангиопатии; заболевания легких, которые обуславливают угрозу пневмоторакса; легочное кровотечение меньше чем за 4 недели до родоразрешения; портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, желудка; спленомегалия; диафрагмальная грыжа; гипертензивно-ликворный синдром; состояние после геморрагического инсульта; необходимость исключения потуг при отсутствии головного предлежания. 23. ВИЧ-инфицированные беременные при вирусной нагрузке больше 1000 копий. Операцию исполняют до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек.

Показания со стороны плода: 1. Гипоксия плода, подтвержденная объективными методами обследования, при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути. 2. Тазовые предлежания плода при ожидаемой массе больше 3700 г. 3. Выпадение пульсирующих петель пуповины. 4. Неправильные положения плода после преждевременного и раннего отхождения околоплодных вод. 5. Задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва.

6. Разгибательные вставления головки плода (лобное, передний вид лицевого и переднеголовного). 7. Беременности после применения лечебных программ вспомогательных репродуктивных технологий или после длительного лечения бесплодия. 8. Состояние агонии или клинической смерти матери при живом плоде. 9. Многоплодная беременность при тазовом, косом или поперечном положении первого плода. 10. Гипоксия или тазовое предлежание плода; масса плода больше 4000 г при сахарном диабете у матери.

Условия для проведения КС Живой плод (кроме массивного кровотечения при полном (центральном) предлежании плаценты, преждевременной отслойке детского места, сужение таза IV степени). Целый плодный пузырь или безводный период продолжительностью до 12 часов. Отсутствие состояния лихорадки у женщины.

Организационные условия проведения операции КС Письменное согласие беременной или ее родственников на проведение оперативного родоразрешения. Выбор оптимального времени для проведения плановой операции (доношенная беременность, проведение операции с началом родовой деятельности). Определение типа антибиотика для антибактериальной профилактики или лечения. Наличие условий и специалистов соответствующей квалификации. В истории родов осуществляется запись консилиума врачей-акушеров-гинекологов о необходимости проведения КС с подтверждением показаний и условий для его исполнения.

Анестезиологическое обеспечение операции КС Эндотрахеальный наркоз. Эпидуральная анестезия. Местная инфильтрационная анестезия (в исключительных случаях).

Методы операции абдоминального КС Интраперитонеальный: - корпоральный; - в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; КС в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости; Метод Старка; Экстраперитонеальное КС. Выбор метода операции определяется конкретной акушерской ситуацией, состоянием беременной, плода, квалификацией хирурга. При проведении операции КС преимущество предоставляется методу хирургического вмешательства путем вскрытия матки поперечным разрезом в нижнем сегменте.

Подготовка к проведению оперативного вмешательства Обработка влагалища антисептическими веществами. Положение беременной на операционном столе для профилактики синдрома нижней полой вены: операционный стол немного наклоняется влево или подкладывается подушка (свернутая простыня) под нижнюю часть спины женщины (справа). Мобилизация вены и налаживания внутривенной инфузии кровезаменителей. Выведение мочи катетером. При повторной операции, при предвидении возможного расширения объема оперативного вмешательства – установления постоянного катетера. Обработка рук операционной бригады (согласно с приказом МЗО Украины 59 от ). Обработка операционного поля (согласно с приказом МЗО Украины 59 от ).

Техника проведения операции КС поперечным разрезом в нижнем сегменте матки Рассечение передней брюшной стенки – нижняя срединная лапаротомия или вскрытие за Пфанненштилем. При проведении экстренного оперативного вмешательства, при неясном объеме оперативного вмешательства, кровотечении, острой гипоксии плода – исключительно нижняя срединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости в боковые каналы вводятся 2 большие салфетки для предупреждения попадания в брюшную полость околоплодных вод и крови. Определяется и исправляется, при необходимости, ротация матки. Вводится пузырный ретрактор над лобковой костью и мочевым пузырем.

Способы рассечения передней брюшной стенки: 1 – по Пфанненштилю; 2 – по Джоэлу-Кохену; 3 – нижний срединный разрез.

Ножницами вскрывается по середине пузырно- маточная складка брюшины на 2-3 см выше прикрепление ее к мочевому пузырю и рассекается в поперечном направлении к обеим круглым связкам. Поперечный разрез матки осуществляется скальпелем на 1 см ниже места вскрытия пузырно- маточной складки. Метод Гусакова: скальпелем проводят поперечный разрез матки длиной 3 см, в разрез вводят указательные пальцы обеих рук и тупо расширяют разрез, осторожно растягивая его вверх и в обе стороны (до см длиной). Метод Дерфлера: скальпелем проводят разрез длиной 2,5-3 см через все слои матки, потом вправо и влево от середины ножницами, приподнимая место разреза второй рукой, продолжают разрез дугообразно вверх.

Visma-Lingman, Mac Kinnon, Steer Способы рассечения передней брюшной стенки

Способ расширения разреза нижнего сегмента матки с помощью пальцев (по методу Гусакова)

Техника вытягивания плода зависит от предлежания и положения плода в матке: - при головном предлежании в полость матки вводят ІІ-V пальцы правой руки таким образом, чтобы ладонная поверхность прилегала к головке плода; головка захватывается и осторожно поворачивается затылком кпереди, потом слегка смещается вперед при одновременном нажатии ассистентом на дно матки, при этом происходит разгибание головки и она выводится из матки; - после выведения из полости матки головку плода захватывают ладонями обеих рук за щечно- височные участки и осторожными тракциями постепенно вытягивают плод к плечикам, после чего вводят указательные пальцы в подмышечные впадины и рожают ребенка;

Выведение головки плода через разрез на матке

- при тазовом предлежании плод вытягивают за паховый изгиб при чисто ягодичном предлежании или за переднюю ножку (при ножном или смешанном ягодичном предлежании), головку выводят за методом Морисо-Левре; - при поперечном положении плода рукой, которая введена в полость матки, отыскивают и захватывают переднюю ножку, проводят поворот плода и его рождение, головку выводят за методом Морисо-Левре; Ассистент отсасывает слизь из верхних дыхательных путей ребенка, пережимает и перерезает пуповину; ребенка передают акушерке.

Удаление последа проводится активно. Сразу после рождения ребенка внутривенно капельно вводится 10 ЕД раствора окситоцина в 500 мл физраствора со скоростью 60 кап./мин. (с продолжением по окончании операции на протяжении 2 часов), проводится массаж матки через переднюю брюшную стенку с одновременным потягиванием за пуповину. В случае наличия дефекта последа проводится выскабливание стенок матки. При установлении приращения плаценты проводится гистерэктомия без придатков. После отделения ребенка проводится профилактика возникновения септических осложнений путем одноразового внутривенного введения антибиотика в среднесуточной дозе за исключением наличия у пациентки мочеполовой инфекции, которая нуждается в введении антибиотиков в соответствии с показаниями.

После удаления последа при необходимости проводится расширение цервикального канала со следующей сменой хирургических перчаток. Ушивается рана и любые ее продолжения однорядным непрерывным швом или двумя рядами непрерывных швов синтетическим шовным материалом, который рассасывается (дексон, викрил, ПДС и др.). Примечание: если при КС выявлена матка Кювелера, проводится экстирпация матки без придатков, решение о расширении объема оперативного вмешательства принимается консилиумом присутствующих врачей.

Наложение однорядного непрерывного шва на поперечный разрез в нижнем сегменте матки

Наложение двухрядного непрерывного шва на разрез матки: а – слизисто-мышечный шов; б – мышечно-мышечный шов; в – перитонизация пузырно-маточной складкой

Перед ушиванием передней брюшной стенки проводится: - контроль гемостаза; - удаление сгустков крови из брюшной полости; - удаление салфеток с боковых каналов; - контроль целостности мочевого пузыря; - подсчет салфеток и инструментов. Брюшная стенка ушивается послойно наглухо, за показаниями вводится дренажная трубка в брюшную полость. После выведения мочи или удаления постоянного катетера проводится обработка влагалища с целью удаления сгустков крови. Плацента направляется на гистологическое исследование.

Показания к проведению корпорального КС Недоступность нижнего сегмента матки из-за плотных спаек после предыдущего КС. Поперечное положение плода со спинкой, обращенной вниз. Пороки развития плода (сросшиеся близнецы). Большой интрамуральный миоматозний узел в нижнем сегменте матки. Выраженная васкуляризация нижнего сегмента матки при предлежании плаценты, карциноме шейки матки.

Классическое (корпоральное) КС: а – наложение первого ряда швов; б – наложение второго ряда мышечно- мышечных швов

КС у ВИЧ-инфицированных женщин Исследования, проведенные в США, свидетельствуют, что КС понижает уровень вертикальной трансмиссии ВИЧ, если беременная получала комбинированную антиретровирусную терапию, а операция была проведена до начала родов и разрыва плодных оболочек. Цель комбинированной АРВ-терапии во время беременности – понизить уровень вирусной нагрузки к количеству менее 1000 копий в 1 мл крови.

АРВ-терапия Азидотимидин Если методом родоразрешения выбрано КС, то рекомендуется в/в введение АЗТ беременной за 3 часа перед началом операции и новорожденному – АЗТ-сироп на протяжении первых 6 недель жизни (согласно протоколу 076). Невирапин (вирамун) Невирапин назначают за 4-8 часов перед КС с последующим назначением суспензии ребенку в первые 72 часа жизни.

Особенности проведения КС у ВИЧ-инфицированных Необходимо проводить нижнесрединный разрез передней брюшной стенки. Широко используются зажимы для сосудов. Разрез на матке проводят ножницами, чтобы не повредить плодовые оболочки. До момента извлечения плода на края разреза на матке ложится непрерывный гемостатический шов. После наложения шва хирург меняет перчатки и отграничивает рану стерильными марлевыми салфетками. Проводится пункция и отсасывание амниотической жидкости – ребенок родится сухим.

Преимущества гемостатического КС При данной методике предотвращается контакт кожи и слизистых оболочек ребенка с кровью матери и шеечно- вагинальным секретом. Уровень вертикальной трансмиссии ВИЧ при использовании гемостатической методики КС равен 1,18%.

Временные методы остановки кровотечения при осложнении Бимануальная компрессия матки Компрессия аорты

Баллонная тампонада

Типы баллонной тампонады перчаткаБаллон Bakri SOS

Glove Size 7 Contains 2 L Plastic urinary catheter Tied by sterile suture material

Урологический гидростатический баллон Rusch Езофагальный катетер Sengstaken-Blakemore Типы Баллонной тампонады матки

Непневматические противошоковые штаны (NASG)

1. Введення простагландину F2а в міометрій в дозі 0,25 мг. - - Низька эфективність

2. Гемостатичні компресійні шви на матку (Бі-Лінча) - Помірна эфективність (30-50%) - Труднощі з дозуванням сили при затягуванні шва + швидкість застосування, не потребує спеціального інструментарію Репродуктивна функція зберігається

2. Гемостатичні компресійні шви на матку (Перейра) - Помірна эфективність (50%) - Можливість пошкодження вен матки + швидкість застосування, не потребує спеціального інструментарію, можливість дозування навантаження на шов при затягуванні Репродуктивна функція зберігається

Компрессионный шов по методу B-Lynch

Компрессионный шов по методу Cho

Строчные швы (Чайка В.К. с соавт.)

Поетапная деваскуляризация матки и перевязка внутреннних подвздошных артерий

4. Перев'язка внутрішніх клубових і яєчникових артерій або їх емболізація при наявности технічних можливостей -Необхідність спеціальних знань і досвіду - Необхідність спеціального інструментарію - Ризик поранення життєвоважливих судинних структур і сечовода - Ризик перев'язки зовнішньої або загальної клубової артерій + висока эфективність, альтернативавидаленню органа

Хирургическая стерилизация во время операции КС Перевязка маточных труб может быть проведена при поинформированном желании женщины с соблюдением правил оформления медицинских документов согласно с действующим законодательством. Техника стерилизации по Померою. - захватывается наименее васкуляризированая средняя часть фаллопиевой трубы зажимом Бебкока или Аллиса; - на основу выделенной петли налагается сосудистый зажим, который заменяется на лигатуру из синтетического рассасывающегося шовного материала; - проводится резекция выделенной петли выше места перевязки лигатурой (удаленный сегмент должен быть длиной 1 см). Аналогично проводятся манипуляции с другой стороны.

Стерилизация по B. Pomeroy Стерилизация по A. Irving Стерилизация по D. Madlener

Стерилизация по C. Parkland Стерилизация по E. Kroener

Особенности наблюдения за женщиной в раннем послеоперационном периоде Контроль за состоянием матки. Контроль количества лохий. Контроль гемодинамики. Адекватное обезболивание.