Хроническая сердечная недостаточность

Часть I: Этиология и Патофизиология ХСН

ХСН (HF): Определение Сложный клинический синдром, при котором сердце не в состоянии поддерживать сердечный выброс в соответствии с метаболическими потребностями организма и венозным возвратом.

1 World Health Statistics, World Health Organization, American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update. ХСН: Встречаемость и распространённость распространённостьраспространённость –В мире - 22 млн 1 –США - 5 млн 2 ВстречаемостьВстречаемость –В мире - 2 млн новых случаев ежегодно 1 –США – новых случаев ежегодно 2 ХСН – у 10 пац из старше 65 лет в США 2ХСН – у 10 пац из старше 65 лет в США 2

Влияние возраста и пола США: Source: NHANES III ( ), CDC/NCHS and the American Heart Association

Функциональная классификация New York Heart Association Class I:Нет симптомов при обычной активности Class II:Лёгкое ограничение физ активности. Комфортное самочувствие в покое, но обычная нагрузка приводит к усталости, одышке, сердцебиению, стенокардии. Class III:Значимое ограничение физ. активности. Комфортное самочувствие в покое, но нагрузка ниже средней приводит к усталости, одышке, сердцебиению, стенокардии. Class IV:Дискомфорт при любой физ. нагрузке. Симптомы наблюдаются даже в покое.

Классификация ХСН: Эволюция и прогресс Четыре стадии ХСН (ACC/AHA Guidelines):Четыре стадии ХСН (ACC/AHA Guidelines): стадия A: Высокий риск ХСН без структурных изменений сердца стадия B: Структурные изменения сердца без симптомов ХСН стадия C: Симптомы ХСН в прошлом или настоящем при наличии структурных изменений сердца стадия D: конечная стадия, которая требует специальных мероприятий Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353: Опасность ХСН виды смерти 12% 24% 64% ХСН другие ВСС n = 103 NYHA II 26% 15% 59% ХСН Другие ВСС n = 103 NYHA III 56% 11% 33% ХСН Другие ВСС n = 27 NYHA IV

Этиология ХСН Каковы причины ХСН? Потеря критического количества функционирующего миокарда в результате:Потеря критического количества функционирующего миокарда в результате: –ИБС –АГТ –кардиомиопатия –инфекции (вирусный миокардит, болезнь Chagas) –токсины (алкоголь и цитотоксичные препараты) –Клапанная патология –Хронические аритмии

Аналогия с осликом Желудочковая активность ограничивает возможность выполнения привычных нагрузок в жизни…

30% 70% Диаст. дисфункция Сист. дисфункция (EF < 40%) (EF > 40 %) Дисфункция ЛЖ (ДЛЖ) систолическая: нарушение сокращениясистолическая: нарушение сокращения –Примерно 2\3 пациентов с ХСН имеют систолическую дисфункцию диастолическая: нарушение расслабления\наполнениядиастолическая: нарушение расслабления\наполнения 1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200

Сердечный выброс Количество крови, которое ЛЖ выбрасывает в течение минутыКоличество крови, которое ЛЖ выбрасывает в течение минуты СВ = ЧСС x УО

StrokeVolume ПреднагрузкаПостнагрузка сократимость СВ ЧСС Факторы, влияющие на функционирование желудочков Синхронность систолы стенокСинхронность систолы стенок Норм. ФункционированиеНорм. Функционированиеклапанов

Перегрузка объёмом объёмомПерегрузкаобъёмомУтратамиокардаНарушениесократимости ДЛЖ ФВ < 40% СВ СВ гипоперфузия КСО КСО КДО КДО Застой в малом круге Дисфункция левого желудочка

Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН

КДД ЛЖ КДД ЛЖ Давление в ЛП Давление в ЛП Давление в лёгочных капиллярах Давление в лёгочных капиллярах Застой в лёгких

Прогноз при систолической и диастолической ХСН Систолическая ХСН Диастолическая ХСН Bhatia et al. N Engl J Med 2006;55:260– Выживаемость (%) Дни Сохранная ФВ Сниженная ФВ

ЭПОХА - ХСН вклад различных заболеваний в развитие ХСН

«Пусковые» факторы, провоцирующие СН Транзиторная ишемия миокардаТранзиторная ишемия миокарда Тахи-брадиаритмииТахи-брадиаритмии Тромбоэмболии ЛАТромбоэмболии ЛА Увеличение митральной регургитацииУвеличение митральной регургитации Дисфункция почекДисфункция почек Патология щитовидной железыПатология щитовидной железы Побочные эффекты лекарственных средствПобочные эффекты лекарственных средств Чрезмерное употребление NaCl и водыЧрезмерное употребление NaCl и воды Респираторная инфекция (каждая 4 декомпенсация)Респираторная инфекция (каждая 4 декомпенсация) Злоупотребление алкоголемЗлоупотребление алкоголем Новое! Новое!

8.6% 24.7% 16.8% 38.6% 14.7% 80.4% 45.6% 94.3% 73% 28% 98.4% Встречаемость типичных симптомов у пациентов с ХСН Нет Третий тон ПВД Другие Ортопное Хрипы в легких Кашель Отеки Сердцебиение Утомляемость Одышка Исследование Improvement в России. 2000г.

Критерии, используемые для определения диагноза ХСН Объективные признаки дисфункции сердцаОбъективные признаки дисфункции сердца 1.ЭКГ, R-графия грудной клетки 2.Систолическая дисфункция (снижение ФВлж) 3.Диастолическая дисфункция (допплер –ЭхоКГ, повышение ДЗЛА) 4.Гиперактивность натрий уретического пептида

Дисфункция ЛЖ: Систолическая и Диастолическая СимптомыСимптомы –Одышка при нагрузках –Сердечная астма –тахикардия –Кашель –Кровохарканье ПризнакиПризнаки –Базальные хрипы –Отёк лёгких –S3 (ритм галопа) –гидроторакс –Дыхание Cheyne-Stokes

Дисфункция ПЖ: Систолическая и Диастолическая СимптомыСимптомы –Боль в животе –Потеря апетита –тошнота –Увеличение живота –отёки ПризнакиПризнаки –Периферические отёки –Набухание яремных вен –Абдоминально-яремный рефлюкс –Гепатомегалия

Результаты снижения среднего артериального давления Среднее АД (BP) Среднее АД (BP)= СВ СВx Общее периферическое сопротивление

Компенсаторные механизмы механизм Frank-Starling механизм Frank-Starling Нейрогормональная активация Нейрогормональная активация Ремоделирование ЛЖ Ремоделирование ЛЖ

Компенсаторные механизмы Механизм Франка-Старлинга a. В покое, без ХСН b.ДЛЖ c.Выраженная ХСН

Компенсаторные механизмы Нейрогормональная активация Множество гормональных систем поддерживают гомеостаз ССС: Симпатическая нервная система (SNS)Симпатическая нервная система (SNS) Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (RAAS)Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (RAAS) Вазопрессин (антидиуретический гормон, ADH)Вазопрессин (антидиуретический гормон, ADH)

САД = ( УО x ЧСС) x ОПСС САД = ( УО x ЧСС) x ОПСС Симпатическая нервная система сократимость сократимостьтахикардиявазоконстрикция Компенсаторные механизмы: Симпатическая нервная система Снижение АДср

Packer. Progr Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I): симп. эфферентации симп. эфферентации Прогрессирование ХСН серд. симпатическая серд. симпатическая активность активность receptors receptors receptors Вазоконстрикция Задержка соли Миокард. токсичность Провокация аритмий симп. Почечная и симп. Почечная и Сосудистая активность Activation of RAS Симпатическая активация при ХСН

вазоконстрикция Оксидативный стресс Рост клеток протеинурия Ремоделирование ЛЖ Сосуд. ремоделирование Ангиотензиноген Ангиотензин I Ангиотензин II AT I рецепторы Ренин АПФ Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)

Клинические применения: сердце

Патофизиология диастолической сердечной недостаточности. Ю.Н.Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю.Мареев Перегрузка давлением Ишемия Гипертрофия Кардиосклероз Ухудшение расслабления Повышение жесткости и Ухудшение раннего наполнения Нормальная толерантность Компенсированна я ДД ДЗЛ Ж ДЛ А Толерантн ости Диастолическая дисфункция Размера и давления в ЛП Развитие МА и снижение СВ Толерантности и развитие ХСН Диастолическая ХСН I ступень II ступень III ступень

СрАД = ( УО x ЧСС) x ОПСС СрАД = ( УО x ЧСС) x ОПСС Ренин-Ангиотензин-Альдостерон ( почечной перфузии) Задержка соли и воды, жажда и воды, жажда Симп.активация вазоконстрикция Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)

Оценка диастолической функции левого желудочка 1 а диастолическая функция не нарушена, б начальные нарушения диастолической функции (преобладает наполнение ЛЖ во время систолы ЛП), в рестриктивный тип диастолического наполнения, г допплер- эхокардиограмма больного с признаками диастолической дисфункции ЛЖ. Е пик диастолического наполнения во время фазы быстрого наполнения ЛЖ, А пик диастолического наполнения ЛЖ во время систолы левого предсердия.

Оценка диастолической функции левого желудочка 2 1) максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения (Е);1) максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения (Е); 2) максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (А);2) максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (А); 3) площадь под кривой (интеграл скорости) раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной систолы (А);3) площадь под кривой (интеграл скорости) раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной систолы (А); 4) время изоволюметрического расслабления ЛЖ (измеряется при одновременной регистрации аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из апикального доступа).4) время изоволюметрического расслабления ЛЖ (измеряется при одновременной регистрации аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из апикального доступа).

Снижение системного АД Центральные барорецепторы Стимуляция гипоталамуса секретирует вазопрессин вазоконстрикция Повышение системного АД - Компенсаторные механизмы: Вазопрессин (ADH)

Компенсаторная нейрогормональная стимуляция Снижение СВ СНС СНС РААС РААС Вазопрессин Вазопрессин ЧСС ЧСС сократимость сократимость вазоконстрикция ОЦК ОЦК артерии Сохранение АД АД СВ УО УО + -+ вены вен. возврат ( преднагрузка) вен. возврат ( преднагрузка) Отёки и застой в лёгких

Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. Circulation 2000 Jan 4;101(1):E2. Компенсаторные механизмы Желудочковое ремоделирование Изменения сердечных размеров, формы, структуры и функции в результате хронического гемодинамического стресса

Другие Нейрогормоны Натрий-уретические пептиды: 3 известных вида:Натрий-уретические пептиды: 3 известных вида: –предсердный (ANP) Обнаруживается в предсердииОбнаруживается в предсердии Диуретические и вазодилатирующие св-ваДиуретические и вазодилатирующие св-ва –мозговой (hBNP) Обнаруживается в желудочках мозгаОбнаруживается в желудочках мозга Диуретические и вазодилатирующие св-ваДиуретические и вазодилатирующие св-ва –C-тип (CNP) Обнаруживается в ЦНСОбнаруживается в ЦНС Умеренные натрий-уретические и вазодилатирующие св-ваУмеренные натрий-уретические и вазодилатирующие св-ва

вазодилатация венывены артерииартерии коронарные артериикоронарные артерииНейрогормоныальдостероннорадреналин Почки диурез & натрий-урез Фармакологическое действие hBNP Abraham WT and Schrier RW, 1994

Продуцируются эндотелием. Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDRF) – вазодилататоры: Оксид азота (NO)Оксид азота (NO) брадикининбрадикинин простациклинпростациклин Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDСF) – вазоконстрикторы: Эндотелиин IЭндотелиин I Эндотелиальные факторы

Медиаторы ХСН Цитокины Малнькие белковые молекулы, продуцируемые в различных тканяхМалнькие белковые молекулы, продуцируемые в различных тканях Отр. инотропный эффектОтр. инотропный эффект Высокий уровень ассоциируется с плохим прогнозомВысокий уровень ассоциируется с плохим прогнозом Примеры:Примеры: –Tumor necrosis factor (TNF)-alpha –Interleukin 1-alpha –Interleukin-2 –Interleukin-6 –Interferon-alpha

ДЛЖ Снижение СВ и СрАД Механизм Frank-Starling Нейрогорм. активация Ремоделирование Возрастание СВ за счёт сократимости и ЧСС Возрастание АД за счёт ОЦК и вазоконстрикции Возрастание серд. нагрузки (преднагрузка и постнагрузка) Порочный круг ХСН

Вначале адаптирующий, затем -повреждающий ответ Острый эффект Длительный эффект Задержка воды и соли Увеличение преднагрузки Застой в лёгких, анасарка вазоконстрикция Сохранение АД для перфузии важных органов Обострение насосной дисфункции (возрастание постнагрузки), повышенная затрата энергии Симп. стимуляция Возрастание ЧСС и ФВ Повышенные энерго- затраты Нейрогормональный ответ при ХСН Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach

Часть II: Оценка ХСН

Диагностика ХСН АнамнезАнамнез ОсмотрОсмотр Лабораторные и диагностические исследованияЛабораторные и диагностические исследования

Диагностика впервые выявленной ХСН Определение типа ДЛЖ (систолическая или диастолическая)Определение типа ДЛЖ (систолическая или диастолическая) ЭтиологияЭтиология ПрогнозПрогноз ТерапияТерапия

Диагностика впервые выявленной ХСН Первые действия: ЭКГЭКГ Рентгенография ОГКРентгенография ОГК Тесты кровиТесты крови ЭХОКГЭХОКГ

ЭКГ у больных ХСН Признаки ГЛЖ Отклонение эл. оси влево Признаки рубцового поражения миокарда (предиктор низкой сократимости) Блокада ЛНПГ (предиктор низкой сократимости) ЭКГ признаки перегрузки ЛП и ПП (предиктор диастолической дисфункции) Мерцательная аритмия (частая причина декомпенсация)

Рентгенография органов грудной клетки Признаки застоя – это признаки выраженной ХСН, в этом случае обязательны диуретикиПризнаки застоя – это признаки выраженной ХСН, в этом случае обязательны диуретики Расширение границ сердцаРасширение границ сердца Обязательный метод обследования при подозрении в отношении ХСНОбязательный метод обследования при подозрении в отношении ХСН

ЭХО кардиоскопия (норма) Систолическая функция ЛЖ ФВ=УО/КДО; ФВ (по Тейхольцу) =55-60% ФВ (по Симпсону) =50-55% Диастолическая функция ЛЖ Соотношение Е/А =1-2, ВИВРЛЖ (время изоволюметрической релаксации ЛЖ) 50 л)

Натрийуретический пептид специфичность – 90% Доказана тесная связь между НУП и тяжестью СНДоказана тесная связь между НУП и тяжестью СН Определение НУП – лабораторный тест на наличие СНОпределение НУП – лабораторный тест на наличие СН НУП – оценка тяжести СННУП – оценка тяжести СН НУП – прогноз больного СННУП – прогноз больного СН НУП – эффективность леченияНУП – эффективность лечения Новое!

Диагностический алгоритм ХСН Симптомы или признаки ХСНСимптомы или признаки ХСН Объективный осмотр, ЭКГ,Объективный осмотр, ЭКГ, R-графия, НУП норма R-графия, НУП норма ЭхоКГ норма ХСН маловероятнаЭхоКГ норма ХСН маловероятна Этиология, тяжесть, пусковые факторыЭтиология, тяжесть, пусковые факторы Выбор леченияВыбор лечения Новое!

M-режим 2D ЭХОКГ ПП ЛП ПЖ ЛЖ МЖП Полость ЛЖ Стенка ЛЖ Диагностика впервые выявленной ХСН

Классификация ХСН ОССН, 2006 Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение) I стадия Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка

Классификация ХСН ОССН, 2006 IIA стадия Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов

Классификация ХСН ОССН, 2006 IIБ стадия Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов

Классификация ХСН ОССН, 2006 III стадия Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек) Финальная стадия ремоделирования органов

Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и другую сторону) I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил

Функциональные классы ХСН lII ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением

Функциональные классы ХСН lIII ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов

Функциональные классы ХСН lIV ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

Тест 6 - минутной ходьбы l Выраженность ХСН I ФК ХСН II ФК ХСН III ФК ХСН IV ФК ХСН l Дистанция 6 - минутной Ходьбы м м м < 151 м

Пример постановки диагноза ХСН l ХСН III cт., II ФК Больной с тяжелыми структурными изменениями (например выраженная дилатация), но хорошо леченный и способный более- менее выполнять нагрузку

Пример постановки диагноза ХСН l ХСН IIA ст., IV ФК Больной без особой дилатации с умеренным поражением сердца, но декомпенсированный и/или плохо леченный

Часть III: Современное лечение ХСН

6 направлений в тактике лечения больных ХСН Диета Режим физической активности Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для б-х с ХСН Медикаменотозная терапия Электрофизиологические методы лечения Хирургические и механические методы лечения Новое!

Хирургическое лечение ХСН Операции реваскуляризации миокардаОперации реваскуляризации миокарда Операция по коррекции митральной регургитацииОперация по коррекции митральной регургитации Трансплантация сердца – не имеет серьезного будущегоТрансплантация сердца – не имеет серьезного будущего Имплантация аппарата вспомогательного кровообращения «обходной ЛЖ»Имплантация аппарата вспомогательного кровообращения «обходной ЛЖ»

«Jarvik 2000» имплантируемая помпа

Электрофизиологические методы лечения ХСН Сердечная ресинхронизирующая терапияСердечная ресинхронизирующая терапия Трехкамерная стимуляция сердцаТрехкамерная стимуляция сердца УстранениеУстранение асинхронности асинхронности в работе сердца в работе сердца Новое! 1 2 3

Сердечная ресинхронизирующая терапия, показания ХСН II – IV ФК устойчивая к оптимальной стандартной терапииХСН II – IV ФК устойчивая к оптимальной стандартной терапии ФВ ЛЖ < 35%ФВ ЛЖ < 35% КДР ЛЖ >55 ммКДР ЛЖ >55 мм Длительность QRS > 120 мсДлительность QRS > 120 мс Новое!

Повысить способность пациентов к самоконтролю и самопомощи Основная цель обучения больного

Динамика смертности от ХСН Результаты Всероссийского Многоцентрового, исследования «ШАНС», 807 больных, 1 год Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью. ( II VII.2004 г.)

Психологическая и социальная реабилитация Обучение пациента и близких ему людей основным симптомам заболевания основным симптомам заболевания факторам, приводящим к срыву компенсации факторам, приводящим к срыву компенсации методам самоконтроля (пульс, масса тела, объём потребляемой и выделяемой жидкости) методам самоконтроля (пульс, масса тела, объём потребляемой и выделяемой жидкости) Консультации по всем вопросам (диета, образ жизни, медикаментозное лечение) в любое время у специально обученного персонала

Диета больных с ХСН 1. Ограничение поваренной соли I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1.5 г NaCl) III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли ( < 1.0 г NaCl) 2. Умеренное употребление жидкости (до1,5-2 л/сут) 3. Пища калорийная, легко усвояемая, с достаточным содержанием витаминов, белка NB! Прирост веса >2 кг за 1- 3 дня - риск декомпенсации NB! Потеря 7,5% (или 5 кг) «сухой» массы тела или снижение ИМТ ниже 22кг/м 2 без дополнительных причин (онкология и т.п.) - кахексия и риск плохого прогноза ХСН

Продукты с высоким содержанием соли (на 100 г) Мясные консервы содержат 1-1,8 г соли Рыбные консервы - 1,5-2,2 г Овощные - 1,3-1,6 Вареные колбасы, сосиски и сардельки - 2-2,5 Полукопченые колбасы - 3 Сырокопченые - 3,5 Сыры - 1,5-3,5

Физическая реабилитация больных с ХСН Показания: ФК ХСН I – IV (NYHA) больные со стабильным течением ХСН Противопоказания: 1. активный миокардит 2. стенозы клапанных отверстий 3. цианотические врожденные пороки 4. нарушения ритма высоких градаций 5. приступы стенокардии при низкой ФВ

Методы: 1.Дозированная ходьба 5 раз в нед по мин 2.Велоэргометрия 5 раз в неделю по мин 3.Полезны прерывистые нагрузки – по 1 минуте педалирования (или быстрой ходьбы) с отдыхом в течение 1-2 минут (в сумме те же 30 мин нагрузки) NB! Покой не показан при стабильной ХСН любой стадии NB! Длительность курса тренировок 3 – 12 месяцев Физическая реабилитация б-х с ХСН (2)

П- подъема грузов И- изометрических нагрузок – упражнений, сопровождающихся сокращением мышц без движения конечностей или туловища З- занятий ритмической гимнастикой П- плавания В- выраженных нагрузок, например, бега или бега трусцой Советы пациенту: каких нагрузок следует избегать?

Советы пациенту: во время нагрузок следите за своим пульсом ЧЧем выше нагрузка, тем чаще бьется Ваше сердце ССпросите у врача, каков безопасный диапазон колебаний Вашего пульса ЧЧтобы нагрузки были безопасными, следите за своим пульсом и старайтесь, чтобы он находился в безопасном диапазоне I - IIA ст. ЧСС= 75% от (220-возраст) IIБ – III ст. ЧСС= 60% от (220-возраст)

Препараты для лечения ХСН ОСНОВНЫЕ Их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает 1. ИАПФ 2. Диуретики 3. Гликозиды 4. БАБ 5. Ант. Альдо 6.АРА (кандесартан лосартан валсартан) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Эффективность и без- опасность исследованы, но требуют уточнения ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой 1. Статины 2. Антикоагулянты (при МА) 1.ПВД 2.БМКК 3. ААП 4. Аспирин 5. Негликозидные инотропные средства. А B C Новое!

Порочный круг лечения ХСН ХСН Врач. офис БИТ Госпитализация Лазикс per os в\в лазикс

Основые принципы Модификация образа жизни: Снижение весаСнижение веса Отказ от куренияОтказ от курения Отказ от алкоголяОтказ от алкоголя Физ. активностьФиз. активность Медикаменты: Лечение АГТ, гиперлипидемии, сах. диабета, аритмийЛечение АГТ, гиперлипидемии, сах. диабета, аритмий Коронарная реваскуляризацияКоронарная реваскуляризация антикоагуляцияантикоагуляция иммунизацияиммунизация Ограничение солиОграничение соли Ежедневное взвешиваниеЕжедневное взвешивание Тесный контакт с врачомТесный контакт с врачом

ФармакотерапияДигоксин Повышает инотропность миокардаПовышает инотропность миокарда Снижает активность СНС и РААССнижает активность СНС и РААС Исследования показали, что дигоксин:Исследования показали, что дигоксин: –Снижает симптомность –Улучшает толерантность к физ. нагрузкам –Улучшает гемодинамику –Снижает риск прогрессирования ХСН –Снижает частоту госпитализации по поводу прогрессирования ХСН –Не улучшает выживаемость

Дигоксин Подобно морковке перед носом ослика

ФармакотерапияДиуретики Используются при задержке жидкостиИспользуются при задержке жидкости Улучшают толерантность к физ. нагрузкамУлучшают толерантность к физ. нагрузкам Усиливают действие других препаратовУсиливают действие других препаратов Пациенты могут научиться сами корректировать дозу в зависимости от изменений веса.Пациенты могут научиться сами корректировать дозу в зависимости от изменений веса. Частое осложнение – электролитные нарушенияЧастое осложнение – электролитные нарушения Не должны использоваться как монотерапияНе должны использоваться как монотерапия Высокие дозы ассоциируются с повышением смертностиВысокие дозы ассоциируются с повышением смертности

Фармакотерпия Ингибиторы АПФ Блокирую переход АТ-1 в АТ-2; препятствуют ухудшению функц. состоянияБлокирую переход АТ-1 в АТ-2; препятствуют ухудшению функц. состояния Рекомендованы для всех пациентов с ХСНРекомендованы для всех пациентов с ХСН Уменьшают симптомность и улучшаю толерантность к физ. нагрузкамУменьшают симптомность и улучшаю толерантность к физ. нагрузкам Снижают смертность и риск прогрессирования ХСНСнижают смертность и риск прогрессирования ХСН Улучшение может наступить через несколько месяцев после начала приёмаУлучшение может наступить через несколько месяцев после начала приёма

Диуретики, ИАПФ Уменьшают число мешков в повозке

ФармакотерапияБета-блокаторы Кардиопротективный эффект за счёт блокады симп. активностиКардиопротективный эффект за счёт блокады симп. активности Краткосрочный эффект: снижение миокард. Сократимости, но в течение 1-2 мес повышение ФВКраткосрочный эффект: снижение миокард. Сократимости, но в течение 1-2 мес повышение ФВ При длит. приёме – снижение симптомности 1При длит. приёме – снижение симптомности 1 В комбинации с традиционными препаратами снижает комб. риск смертности и прогрессирования ХСН 1В комбинации с традиционными препаратами снижает комб. риск смертности и прогрессирования ХСН 1 1 Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 p. 20.

Бета-блокаторы Ограничивает скорость ослика, чем сберегает силы

Фармакотерапия Антагонисты альдостерона Хорошо переносятсяХорошо переносятся Уменьшают риск смерти, связанный с ХСНУменьшают риск смерти, связанный с ХСН Обычно откладываются для пациентов с ФК III-IVОбычно откладываются для пациентов с ФК III-IV Поб. эффекты включают гиперкалиемию и гинекомастию. Нужно тщательно мониторировать уровень калия и креатинина сывороткиПоб. эффекты включают гиперкалиемию и гинекомастию. Нужно тщательно мониторировать уровень калия и креатинина сыворотки

Фармакотерапия Блокаторы рецепторов ангиотензина (ARBs) Блокируют рецепторы AT 1, которые связывают циркулирующий АТ-IIБлокируют рецепторы AT 1, которые связывают циркулирующий АТ-II Примеры: valsartan, candesartan, losartanПримеры: valsartan, candesartan, losartan Не равнозначны и не превосходят ИАПФНе равнозначны и не превосходят ИАПФ В клинической практике необходимо использовать при рефрактерности к ИАПФ или при развитии на их фоне упорного кашля или ангиоотёковВ клинической практике необходимо использовать при рефрактерности к ИАПФ или при развитии на их фоне упорного кашля или ангиоотёков

AT 1 AT 2 вазоконстрикциявазоконстрикция Активация ростаАктивация роста Анти-апоптозАнти-апоптоз Про-фиброзПро-фиброз Про-тромбозПро-тромбоз Про-оксидантПро-оксидант вазодилатациявазодилатация Блокада ростаБлокада роста Про-апоптозПро-апоптоз ? Фиброз? Фиброз ? Тромбоз? Тромбоз ? Окисление? Окисление Рецепторы АТ- II

Часть IV: Диагностика и лечение ХСН

Ресинхронизирующая терапия Повышает эффект работы ослика

Показания CRT : –Выраженная ХСН (NYHA Class III/IV) –Симптомность вопреки оптимальной мед. терапии –QRS 130 мс –ФВ 35% CRT + ICD: –+ показания к ИКД Ресинхронизирующая терапия

Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами… 2\3 пациентов получают улучшение (responders) 12\3 пациентов получают улучшение (responders) 1 –У некоторых улучшение наступает не сразу NB: CRT лишь дополнение к медикаментам, а не замена их 1 Abraham, WT, et. Al. Cardiac Resynchronization in Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2002;346:

Очень важно, чтобы пациент в своих ожиданиях тоже был реалистом :Очень важно, чтобы пациент в своих ожиданиях тоже был реалистом : –Ходить по магазинам –Снизить дозу лазикса –Дойти без остановки до почтового ящика –Спать без ортопноэ Ресинхронизирующая терапия: Будем реалистами…

Первый визит после имплантации 7-10 дней после имплантации * Точный контроль веса ежедневноТочный контроль веса ежедневно Осмотр раныОсмотр раны Врачебный осмотрВрачебный осмотр –Оценка баланса жидкости Обычно диурез резко повышается после имплантации CRTОбычно диурез резко повышается после имплантации CRT Определение качества жизниОпределение качества жизни –Слабое улучшение? Проверка электролитовПроверка электролитов Поддержи пациента!Поддержи пациента!

АРА при ХСН, 2006 При непереносимости БАБ можно перейти к комбинации ИАПФ+АРАПри непереносимости БАБ можно перейти к комбинации ИАПФ+АРА У пациентов, не имеющих значимого улучшения на ИАПФ+БАБ, возможна комбинация ИАПФ + БАБ + АРАУ пациентов, не имеющих значимого улучшения на ИАПФ+БАБ, возможна комбинация ИАПФ + БАБ + АРА

БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных, БАБ даже превосходят ИАПФ Сегодня БАБ наряду с ИАПФ являются главными средствами лечения ХСН при любой стадии ХСН БАБ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации

Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы с медленным (не чаще раза в две недели) ее повышением до оптимальной В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля Бета – адреноблокаторы 2006

БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Три БАБ – бисопролол, метопролола сукцинат (БЕТАЛОК ЗОК) и карведилол доказали эффективность и безопасность, а также способность улучшать прогноз больных с ХСН При ХСН возможен небиволол, но он не влияет на прогноз (снижение числа повторных госпитализаций у больных старше 70 лет) Применение атенолола и метопролола тартрата не показано для лечения ХСН Новое!

Бета-блокаторы Препарат Доза мг\сут Кратн. Показания * Метопролол сукцинат БЕТАЛОК ЗОК АГ, стенокардия, ИМ, ХСН (в дополнении к ИАПФ), СВТ и ЖА, ГКМП с обстр., гипертиреоз, профилактика мигрени, тремор * Метопролол тартрат (замедл. осв.) ЭГИЛОК РЕТАРД Возможен по тем же показаниям (кроме ХСН) * Метопролол тартрат ЭГИЛОК МЕТОКАРД АГ, ИБС, СВТ и экстрасистолия, профилактика мигрени

Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск VII. 2006) Препарат Доза мг\сут Кратн. Показания * Бисопролол КОНКОР КОНКОР КОР КОРДИНОРМ 2, АГ, стенокардия, ХСН, НРС * Карведилол ДИЛАТРЕНД КОРИОЛ КАРВЕТРЕНД ТАЛЛИТОН 12, АГ, стенокардия, ИМ при сниженной ФВ, ХСН (в дополнение к ИАПФ) * Небиволол НЕБИЛЕТ 2,5-5 1 АГ, стенокардия, ХСН у лиц старше 70 лет для уменьшения числа госпитализаций

Хронический обструктивный бронхит легкой и средней ст. тяжести Средство выбора – высокоселективныйСредство выбора – высокоселективный бета 1 – блокатор бисопролол бета 1 – блокатор бисопролол Новое!

Сахарный диабет 2 типа БАБ – абсолютно показаныБАБ – абсолютно показаны Средство выбора – карведилол, который улучшает чувствительность периферических тканей к инсулинуСредство выбора – карведилол, который улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину Новое!

Корковое вещество Мозговое вещество Тиазидные Подавляют активность специального Na-Cl транспортера в кортикальном сегменте петли Генле и в начальной области дистальных канальцев K-сберегающие Подавляют реабсорбцию Na в дистальных канальцах и собирательных трубочках Петлевые Подавляют активность специального Na-Cl-K транспортера в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле. Петля Генле Собирательная трубочка Диуретики: механизм действия Диакарб

ДИУРЕТИКИ – 2006 Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных, но повышают качество жизни. Лечение мочегонными, начинается лишь при клинических признаках застоя в малом или малом и большом кругах кровообращения Лечение начинается с применения слабейшего из эффективных у данного больного препарата (гипотиазид, низкие дозы торасемида), с последующим переходом (по необходимости) на петлевые (торасемид, фуросемид, урегит)

Лечение необходимо начинать с малых доз, в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis Терапия имеет две фазы – активную и поддерживающую. В активной фазе снижение веса ежедневно ~ по 1 кг. В поддерживающей фазе - масса тела стабильна, при ежедневном назначении мочегонных ДИУРЕТИКИ – 2006

Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка ударного диуреза один раз в несколько дней Более ошибочной тактики лечения, как с учетом качества жизни пациентов, так и прогрессирования ХСН, трудно представить Эта тактика – визитная карточка безграмотного врача ДИУРЕТИКИ – 2006

Спиронолактон (АЛЬДАКТОН, Верошпирон) При декомпенсации ХСН – 100 – 300 мг\сут 1 раз утром или в 2 приема утром и днем Повышенные дозы 1-3 недели до достижения компенсации Поддерживающие дозы (25-50 мг) – неопределенно долго в качестве нейрогуморального модулятора у пациентов с III - IV ФК

Петлевые диуретики, рекомендуемые для лечения ХСН Начальная дозаМаксимальная суточная доза Продолжительность действия для приема внутрь Буметанид 0,5-1,0 мг 1-2 раза в день10 мг4-6 часов Фуросемид мг 1-2 раза в день600 мг6-8 часов Торасемид мг 1 раз в день200 мг12-16 часов для внутривенного введения Буметанид 1 мг болюс, затем инфузия 0,5-2 мг в час Фуросемид 40 мг болюс, затем инфузия мг в час Торасемид 20 мг болюс, затем инфузия 5-20 мг в час ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. January 2006

Торасемид (Диувер) Не вызывает частых мочеиспусканийНе вызывает частых мочеиспусканий Мощный диурез на протяжении суток в физиологическом ритмеМощный диурез на протяжении суток в физиологическом ритме Блокирует эффекты альдостерона, обладает калий сберегающим эффектомБлокирует эффекты альдостерона, обладает калий сберегающим эффектом Новое!

Торасемид (Диувер) Самый эффективный и безопасный петлевой диуретик В сравнении с фуросемидом лучше влияет на прогноз больных ХСН (выживаемость, частота госпитализаций) Средство основного выбора при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации Новое!

Ингибитор карбоангидразы – ацетоазоламид (ДИАКАРБ) Подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидовых и петлевых диуретиков, при длительном применении которых часто развивается алкалозПодкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидовых и петлевых диуретиков, при длительном применении которых часто развивается алкалоз Назначается 0,25 мг 3 раза 3-4 дня с перерывом 2 неделиНазначается 0,25 мг 3 раза 3-4 дня с перерывом 2 недели

Ингибитор карбоангидразы – ацетоазоламид (ДИАКАРБ) Обязательно сочетание диуретиков и Диакарба у больных ХСН и сопутствующей легочной патологиейОбязательно сочетание диуретиков и Диакарба у больных ХСН и сопутствующей легочной патологией Новое!

Алгоритм назначения диуретиков больным с ХСН I ст. – не лечить мочегонными IIА ст. II ФК – не лечить мочегонными IIА ст. III ФК – тиазидные диуретики, низкие дозы торасемида IIБ ст. III ФК (декомпенсация) –петлевые (тиазидные)+антагонисты альдостерона IIБ ст. III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) IV ФК – петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + Ингбиторы карбоангидразы (диакарб)

Сердечные Гликозиды Гликозиды имеют три основных механизма действия - положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты Мощное положительное инотропное действие СГ (дозы дигоксина более 0,375 мг/сут) - предиктор негативного влияния на прогноз больных с ХСН Для лечения больных ХСН благоприятны нейромодуляторный и отрицательный хронотропный эффекты

Сердечные Гликозиды Дигоксин у больных с ХСН всегда должен примененяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут, когда он действует как нейрогормональный модулятор При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена, пропорционально снижению клиренса креатинина У пожилых больных (65 лет) дозы снижаются до 0,0625 – 0,0125 мг

При мерцательной аритмии - дигоксин можно использовать в качестве средства первой линии, благодаря его способности замедлять А - V проводимость и снижать ЧСС, а не из-за положи- тельного инотропного действия При синусовом ритме дигоксин - лишь четвертый препарат после ИАПФ,БАБ и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с ИБС. Сердечные Гликозиды

Предикторы успеха лечения гликозидами б-х с ХСН: ФВ 55%, не ИБС. Выгодным является сочетание СГ с БАБ при котором лучше контролируется ЧСС и снижается риск ЖНРС Противопоказано применение СГ при остром ИМ, тиреотоксикозе, ГКМП, синдром ВПУ Сердечные Гликозиды

Сердечные Гликозиды – 2006 У женщин при применении СГ чаще возникают интоксикации и смертельные осложнения При приеме одинаковых доз у женщин в сравнении с мужчинами более высокие концентрации препаратов в крови Женщинам рекомендуют более низкие дозы СГ Новое!

Антиаритмики в лечении НРС при ХСН При ХСН требуют лечения лишь опасные для жизни и симптомные ЖНРС (ЖЭ III и выше градации по Lown-Wolff) Антиаритмики I и IV классов противопоказаны больным с ХСН При неэффективности БАБ (II класс ААС) для лечения аритмий при ХСН применяются препараты III класса (амиодарон, соталол)

Антиаритмики в лечении ХСН При применении амиодарона следует использовать малые дозы мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза / риск. Альтернативой амиодарону могут быть соталол, имеющий дополнительные свойства БАБ Доза соталола титруется с 20 мг 2 раза\сут, через 2 нед 40 мг 2 раза\сут, через 2 нед 80 мг 2 раза\сут

Препараты, приема которых следует избегать или использовать с осторожностью при ХСН l Антиаритмические препараты I и IV классов l НПВС l АКК (ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ, НИФЕДИПИН) l Рибоксин, АТФ, аспаркам l Кортикостероиды l ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ (коэнзим Q10, карнитин, таурин, АО)

Стабилизируй состояние Оцени 6-минутный тест метровменее 300 метров метров Дыхательные упражнения Упражнения сидя Режим малых нагрузок по 10 км/нед. Прирост нагрузок за 10 недель до 20 км/нед. Возможны комбинированные нагрузки Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с СН

Классы рекомендаций: Класс I: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая продукция или лечение выгодна, полезна и эффективна;Класс I: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая продукция или лечение выгодна, полезна и эффективна; Класс II: Противоречивость доказательств и/или расхождение мнений о пользе/эффективности лечения;Класс II: Противоречивость доказательств и/или расхождение мнений о пользе/эффективности лечения; Класс IIа: Значение доказательств/заключений экспертов в пользу эффективности лечения;Класс IIа: Значение доказательств/заключений экспертов в пользу эффективности лечения; Класс IIb: Польза и эффективность в меньшей степени установлена и доказана экспертами;Класс IIb: Польза и эффективность в меньшей степени установлена и доказана экспертами; Класс III: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая процедура или лечение не эффективна и в некоторых случаях может быть вредна.Класс III: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая процедура или лечение не эффективна и в некоторых случаях может быть вредна.

Препараты для лечения ХСН ОсновныеДополнительныеВспомогательные Их эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает 1.иАПФ 2.БАБ 3.Антагонисты рецепторов к альдостерону 4.Диуретики 5.Сердечные гликозиды 6.АРА (кандесартан) Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения 1.Ингибиторы вазопептидаз 2.Антикоагулянты Применение и влияние на прогноз диктуется клиникой 1.ПВД 2.БМКК 3.Антиаритмики 4.Аспирин 5.Негликозидные инотропные средства 6.Стероиды 7.Статины 8.Цитопротекторы А В С

иАПФ, наиболее часто применяемые за рубежом и в Республике Беларусь Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза Стартовая доза (гипотония) Каптоприл6,25 х 325 х 350 х 33,125 х 3 Эналаприл2,5 х 210 х 220 х 21,25 х 2 Лизиноприл2,5 х 110 х 120 х 11,25 х 1 Рамиприл2,5 х 25 х 2 1,25 х 2 Периндоприл2 х 14 х 18 х 11 х 1 Фозиноприл5 х 1(2)10-20 х 1(2)20 х 1(2)2,5 х 1(2) Квинаприл5 х 1(2)10-20 х 1(2)40 х 1(2)2,5 х 1(2)

Схема подбора доз БАБ у больных с ХСН Препараты Недели лечения и дозы препаратов Целевая доза 1-я3-я5-7-я9-11-я11-15-я Бисопролол (в РБ - Конкор) 1,25г 1 раз в день 2,5мг 1 раз в день 5мг 1 раз в день 7,5мг 1 раз в день 10мг 1 раз в день Карведилол (в РБ – Дилатренд, Карвидил) 3,125мг 2 раза в день 6,25мг 2 раза в день 12,5мг 2 раза в день 25мг 2 раза в день Небиволол* (в РБ – Небилет) 1,25г 1 раз в день 5мг 1 раз в день 5-10мг 1 раз в день 10мг 1 раз в день Метопролол сукцинат 6,25мг 2 раза в день 12,5мг 2 раза в день 25мг 2 раза в день 50мг 2 раза в день 50-75мг 2 раза в день *-у больных старше 70 лет

Предикторами хорошего ответа при лечении БАБ являются: Хороший ответ сниженная ФВ 100мм рт.ст. ЧСС>90/мин Менее выраженный ответ тяжелая бивентрикулярная дисфункция АД с

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН: I ФК – не назначать мочегонныеI ФК – не назначать мочегонные II ФК (без застоя) – не назначать мочегонныеII ФК (без застоя) – не назначать мочегонные II ФК (застой) – назначать тиазидные диуретикиII ФК (застой) – назначать тиазидные диуретики III ФК (декомпенсация) – назначать петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозахIII ФК (декомпенсация) – назначать петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах III ФК (поддерживающее лечение) – назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)III ФК (поддерживающее лечение) – назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) IV ФК – назначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно).IV ФК – назначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно).

Основные мочегонные препараты, применяемые для лечения ХСН Группа и название препаратаНачальная доза (мг) Максимальная рекомендованная суточная доза (мг) Петлевые диуретики Фуросемид20.0 – – Урегит25.0 – – Торасемид (торсемид)5.0 – – Тиазидные диуретики Гидрохлортиазид – 75.0 Ингибиторы карбоангидразы Ацетазоламид250/сут250 утром и в обеденное время Калийсберегающие диуретики + иАПФ- иАПФ+ иАПФ- иАПФ Амилодир2, Триамтерен Спиронолактон12, ,0 – 200,0 Комбинированные препараты Триампур (гидрохлортиазид + триамтерен) До 8 таблеток/сут

Наиболее часто используемые АРА Наиболее часто используемые АРА ПрепаратДоза, мг Кандесартан4-32 Вальсартан Эпросартан Лозартан Ирбесартан Телмисартан40-80

Спасибо за внимание!