Cердечная недостаточность. Влияние возраста и пола США: 1988-94 Source: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association. - презентация

1 Cердечная недостаточность

2 Влияние возраста и пола США: Source: NHANES III ( ), CDC/NCHS and the American Heart Association

3 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353: Опасность ХСН виды смерти 12% 24% 64% ХСН другие ВСС n = 103 NYHA II 26% 15% 59% ХСН Другие ВСС n = 103 NYHA III 56% 11% 33% ХСН Другие ВСС n = 27 NYHA IV

4 Этиология ХСН Каковы причины ХСН? Потеря критического количества функционирующего миокарда в результате:Потеря критического количества функционирующего миокарда в результате: –ИБС –АГТ –кардиомиопатия –инфекции (вирусный миокардит, болезнь Chagas) –токсины (алкоголь и цито токсичные препараты) –Клапанная патология –Хронические аритмии

5 Аналогия с осликом Желудочковая активность ограничивает возможность выполнения привычных нагрузок в жизни…

6 30% 70% Диаст. дисфункция Сист. дисфункция (EF < 40%) (EF > 40 %) Дисфункция ЛЖ (ДЛЖ) систолическая: нарушение сокращения систолическая: нарушение сокращения –Примерно 2\3 пациентов с ХСН имеют систолическую дисфункцию диастолическая: нарушение расслабления\наполнения диастолическая: нарушение расслабления\наполнения 1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200

7 Сердечный выброс Количество крови, которое ЛЖ выбрасывает в течение минуты Количество крови, которое ЛЖ выбрасывает в течение минуты СВ = ЧСС x УО

8 StrokeVolume Преднагрузка Постнагрузка сократимость СВ ЧСС Факторы, влияющие на функционирование желудочков Синхронность систолы стенок Синхронность систолы стенок Норм. Функционирование Норм. Функционированиеклапанов

9 Перегрузка объёмом объёмом Перегрузкаобъёмом УтратамиокардаНарушениесократимости ДЛЖ ФВ < 40% СВ СВ гипоперфузия КСО КСО КДО КДО Застой в малом круге Дисфункция левого желудочка

10 Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН

11 КДД ЛЖ КДД ЛЖ Давление в ЛП Давление в ЛП Давление в лёгочных капиллярах Давление в лёгочных капиллярах Застой в лёгких

12 Прогноз при систолической и диастолической ХСН Систолическая ХСН Диастолическая ХСН Bhatia et al. N Engl J Med 2006;55:260– Выживаемость (%) Дни Сохранная ФВ Сниженная ФВ

13 ЭПОХА - ХСН вклад различных заболеваний в развитие ХСН

14 «Пусковые» факторы, провоцирующие СН Транзиторная ишемия миокарда Транзиторная ишемия миокарда Тахи-брадиаритмии Тахи-брадиаритмии Тромбоэмболии ЛАТромбоэмболии ЛА Увеличение митральной регургитации Увеличение митральной регургитации Дисфункция почек Дисфункция почек Патология щитовидной железы Патология щитовидной железы Побочные эффекты лекарственных средств Побочные эффекты лекарственных средств Чрезмерное употребление NaCl и воды Чрезмерное употребление NaCl и воды Респираторная инфекция (каждая 4 декомпенсация)Респираторная инфекция (каждая 4 декомпенсация) Злоупотребление алкоголем Злоупотребление алкоголем Новое! Новое!

15 8.6% 24.7% 16.8% 38.6% 14.7% 80.4% 45.6% 94.3% 73% 28% 98.4% Встречаемость типичных симптомов у пациентов с ХСН Нет Третий тон ПВД Другие Ортопное Хрипы в легких Кашель Отеки Сердцебиение Утомляемость Одышка Исследование Improvement в России г.

16 Компенсаторные механизмы Механизм Франка-Старлинга a. В покое, без ХСН b.ДЛЖ c.Выраженная ХСН

17 Компенсаторные механизмы Нейрогормональная активация Множество гормональных систем поддерживают гомеостаз ССС: Симпатическая нервная система (SNS)Симпатическая нервная система (SNS) Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (RAAS)Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (RAAS) Вазопрессин (антидиуретический гормон, ADH)Вазопрессин (антидиуретический гормон, ADH)

18 САД = ( УО x ЧСС) x ОПСС САД = ( УО x ЧСС) x ОПСС Симпатическая нервная система сократимость сократимость тахикардия вазоконстрикция Компенсаторные механизмы: Симпатическая нервная система Снижение АДср

19 Packer. Progr Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I): симп. эфферентации симп. эфферентации Прогрессирование ХСН серд. симпатическая серд. симпатическая активность активность receptors receptors receptors Вазоконстрикция Задержка соли Миокард. токсичность Провокация аритмий симп. Почечная и симп. Почечная и Сосудистая активность Activation of RAS Симпатическая активация при ХСН

20 вазоконстрикция Оксидативный стресс Рост клеток протеинурия Ремоделирование ЛЖ Сосуд. моделирование Ангиотензиноген Ангиотензин I Ангиотензин II AT I рецепторы Ренин АПФ Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)

21 Клинические применения: сердце

22 Патофизиология диастолической сердечной недостаточности. Ю.Н.Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю.Мареев Перегрузка давлением Ишемия Гипертрофия Кардиосклероз Ухудшение расслабления Повышение жесткости и Ухудшение раннего наполнения Нормальная толерантность Компенсированна я ДД ДЗЛ Ж ДЛ А Толерантн ости Диастолическая дисфункция Размера и давления в ЛП Развитие МА и снижение СВ Толерантности и развитие ХСН Диастолическая ХСН I ступень II ступень III ступень

23 СрАД = ( УО x ЧСС) x ОПСС СрАД = ( УО x ЧСС) x ОПСС Ренин-Ангиотензин-Альдостерон ( почечной перфузии) Задержка соли и воды, жажда и воды, жажда Симп.активация вазоконстрикция Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)

24 Оценка диастолической функции левого желудочка 1 а диастолическая функция не нарушена, б начальные нарушения диастолической функции (преобладает наполнение ЛЖ во время систолы ЛП), в рестриктивный тип диастолического наполнения, г допплер- эхокардиограмма больного с признаками диастолической дисфункции ЛЖ. Е пик диастолического наполнения во время фазы быстрого наполнения ЛЖ, А пик диастолического наполнения ЛЖ во время систолы левого предсердия.

25 Оценка диастолической функции левого желудочка 2 1) максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения (Е);1) максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения (Е); 2) максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (А);2) максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (А); 3) площадь под кривой (интеграл скорости) раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной систолы (А);3) площадь под кривой (интеграл скорости) раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной систолы (А); 4) время изоволюметрического расслабления ЛЖ (измеряется при одновременной регистрации аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из апикального доступа).4) время изоволюметрического расслабления ЛЖ (измеряется при одновременной регистрации аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из апикального доступа).

26 Снижение системного АД Центральные барорецепторы Стимуляция гипоталамуса секретирует вазопрессин вазоконстрикция Повышение системного АД - Компенсаторные механизмы: Вазопрессин (ADH)

27 Компенсаторная нейрогормональная стимуляция Снижение СВ СНС СНС РААС РААС Вазопрессин Вазопрессин ЧСС ЧСС сократимость сократимость вазоконстрикция ОЦК ОЦК артерии Сохранение АД АД СВ УО УО + -+ вены вен. возврат ( преднагрузка) вен. возврат ( преднагрузка) Отёки и застой в лёгких

28 Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. Circulation 2000 Jan 4;101(1):E2. Компенсаторные механизмы Желудочковое моделирование Изменения сердечных размеров, формы, структуры и функции в результате хронического гемодинамического стресса

29 Другие Нейрогормоны Натрий-уретические пептиды: 3 известных вида:Натрий-уретические пептиды: 3 известных вида: –предсердный (ANP) Обнаруживается в предсердии Обнаруживается в предсердии Диуретические и вазодилатирующие св-ва Диуретические и вазодилатирующие св-ва –мозговой (hBNP) Обнаруживается в желудочках мозга Обнаруживается в желудочках мозга Диуретические и вазодилатирующие св-ва Диуретические и вазодилатирующие св-ва –C-тип (CNP) Обнаруживается в ЦНСОбнаруживается в ЦНС Умеренные натрий-уретические и вазодилатирующие св-ва Умеренные натрий-уретические и вазодилатирующие св-ва

30 вазодилатация вены артерии коронарные артерии коронарные артерии Нейрогормоныальдостероннорадреналин Почки диурез & натрий-урез Фармакологическое действие hBNP Abraham WT and Schrier RW, 1994

31 Продуцируются эндотелием. Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDRF) – вазодилататоры: Оксид азота (NO)Оксид азота (NO) брадикинин простациклин Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDСF) – вазоконстрикторы: Эндотелиин IЭндотелиин I Эндотелиальные факторы

32 Медиаторы ХСН Цитокины Малнькие белковые молекулы, продуцируемые в различных тканях Малнькие белковые молекулы, продуцируемые в различных тканях Отр. инотропный эффект Отр. инотропный эффект Высокий уровень ассоциируется с плохим прогнозом Высокий уровень ассоциируется с плохим прогнозом Примеры:Примеры: –Tumor necrosis factor (TNF)-alpha –Interleukin 1-alpha –Interleukin-2 –Interleukin-6 –Interferon-alpha

33 ДЛЖ Снижение СВ и СрАД Механизм Frank-Starling Нейрогорм. активация Ремоделирование Возрастание СВ за счёт сократимости и ЧСС Возрастание АД за счёт ОЦК и вазоконстрикции Возрастание серд. нагрузки (преднагрузка и постнагрузка) Порочный круг ХСН

34 Вначале адаптирующий, затем -повреждающий ответ Острый эффект Длительный эффект Задержка воды и соли Увеличение преднагрузки Застой в лёгких, анасарка вазоконстрикция Сохранение АД для перфузии важных органов Обострение насосной дисфункции (возрастание постнагрузки), повышенная затрата энергии Симп. стимуляция Возрастание ЧСС и ФВ Повышенные энергозатраты Нейрогормональный ответ при ХСН Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach

35 Часть II: Оценка ХСН

36 Диагностический алгоритм ХСН Симптомы или признаки ХСНСимптомы или признаки ХСН Объективный осмотр, ЭКГ,Объективный осмотр, ЭКГ, R-графия, НУП норма R-графия, НУП норма ЭхоКГ норма ХСН маловероятна ЭхоКГ норма ХСН маловероятна Этиология, тяжесть, пусковые факторы Этиология, тяжесть, пусковые факторы Выбор лечения Выбор лечения Новое!

37 M-режим 2D ЭХОКГ ПП ЛП ПЖ ЛЖ МЖП Полость ЛЖ Стенка ЛЖ Диагностика впервые выявленной ХСН

38

39

40

41

42

43 Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и другую сторону) I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил

44 Функциональные классы ХСН lII ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением

45 Функциональные классы ХСН lIII ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов

46 Функциональные классы ХСН lIV ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

47 Тест 6 - минутной ходьбы l Выраженность ХСН I ФК ХСН II ФК ХСН III ФК ХСН IV ФК ХСН l Дистанция 6 - минутной Ходьбы м м м < 151 м

48 Хирургическое лечение ХСН Операции реваскуляризации миокарда Операции реваскуляризации миокарда Операция по коррекции митральной регургитации Операция по коррекции митральной регургитации Трансплантация сердца – не имеет серьезного будущего Трансплантация сердца – не имеет серьезного будущего Имплантация аппарата вспомогательного кровообращения «обходной ЛЖ»Имплантация аппарата вспомогательного кровообращения «обходной ЛЖ»

49 «Jarvik 2000» имплантируемая помпа

50 Электрофизиологические методы лечения ХСН Сердечная ресинхронизирующая терапия Сердечная ресинхронизирующая терапия Трехкамерная стимуляция сердца Трехкамерная стимуляция сердца Устранение Устранение асинхронности асинхронности в работе сердца в работе сердца Новое! 1 2 3

51 Сердечная ресинхронизирующая терапия, показания ХСН II – IV ФК устойчивая к оптимальной стандартной терапииХСН II – IV ФК устойчивая к оптимальной стандартной терапии ФВ ЛЖ < 35%ФВ ЛЖ < 35% КДР ЛЖ >55 ммКДР ЛЖ >55 мм Длительность QRS > 120 мс Длительность QRS > 120 мс Новое!

52 Повысить способность пациентов к самоконтролю и самопомощи Основная цель обучения больного

53 Динамика смертности от ХСН Результаты Всероссийского Многоцентрового, исследования «ШАНС», 807 больных, 1 год Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью. ( II VII.2004 г.)

54 Психологическая и социальная реабилитация Обучение пациента и близких ему людей основным симптомам заболевания основным симптомам заболевания факторам, приводящим к срыву компенсации факторам, приводящим к срыву компенсации методам самоконтроля (пульс, масса тела, объём потребляемой и выделяемой жидкости) методам самоконтроля (пульс, масса тела, объём потребляемой и выделяемой жидкости) Консультации по всем вопросам (диета, образ жизни, медикаментозное лечение) в любое время у специально обученного персонала

55 Диета больных с ХСН 1. Ограничение поваренной соли I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1.5 г NaCl) III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли ( < 1.0 г NaCl) 2. Умеренное употребление жидкости (до 1,5-2 л/сут) 3. Пища калорийная, легко усвояемая, с достаточным содержанием витаминов, белка NB! Прирост веса >2 кг за 1- 3 дня - риск декомпенсации NB! Потеря 7,5% (или 5 кг) «сухой» массы тела или снижение ИМТ ниже 22 кг/м 2 без дополнительных причин (онкология и т.п.) - кахексия и риск плохого прогноза ХСН

56 Препараты для лечения ХСН ОСНОВНЫЕ Их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает 1. ИАПФ 2. Диуретики 3. Гликозиды 4. БАБ 5. Ант. Альдо 6. АРА (кандесартан лосартан валсартан) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Эффективность и без- опасность исследованы, но требуют уточнения ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой 1. Статины 2. Антикоагулянты (при МА) 1. ПВД 2. БМКК 3. ААП 4. Аспирин 5. Негликозидные инотропные средства. А B C Новое!

57 Порочный круг лечения ХСН ХСН Врач. офис БИТ Госпитализация Лазикс per os в\в лазикс

58 Дигоксин Подобно морковке перед носом ослика

59 Фармакотерапия Бета-блокаторы Кардиопротективный эффект за счёт блокады симп. активности Кардиопротективный эффект за счёт блокады симп. активности Краткосрочный эффект: снижение миокард. Сократимости, но в течение 1-2 мес повышение ФВКраткосрочный эффект: снижение миокард. Сократимости, но в течение 1-2 мес повышение ФВ При длит. приёме – снижение симптомности 1При длит. приёме – снижение симптомности 1 В комбинации с традиционными препаратами снижает комб. риск смертности и прогрессирования ХСН 1В комбинации с традиционными препаратами снижает комб. риск смертности и прогрессирования ХСН 1 1 Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 p. 20.

60 Диуретики, ИАПФ Уменьшают число мешков в повозке

61 Бета-блокаторы Ограничивает скорость ослика, чем сберегает силы

62 AT 1 AT 2 вазоконстрикциявазоконстрикция Активация роста Активация роста Анти-апоптоз Анти-апоптоз Про-фиброз Про-фиброз Про-тромбоз Про-тромбоз Про-оксидант Про-оксидант вазодилатациявазодилатация Блокада роста Блокада роста Про-апоптоз Про-апоптоз ? Фиброз? Фиброз ? Тромбоз? Тромбоз ? Окисление? Окисление Рецепторы АТ- II

63 Ресинхронизирующая терапия Повышает эффект работы ослика

64

65 Бета-блокаторы Препарат Доза мг\сут Кратн. Показания * Метопролол сукцинат БЕТАЛОК ЗОК АГ, стенокардия, ИМ, ХСН (в дополнении к ИАПФ), СВТ и ЖА, ГКМП с обстр., гипертиреоз, профилактика мигрени, тремор * Метопролол тартрат (замедл. осв.) ЭГИЛОК РЕТАРД Возможен по тем же показаниям (кроме ХСН) * Метопролол тартрат ЭГИЛОК МЕТОКАРД АГ, ИБС, СВТ и экстрасистолия, профилактика мигрени

66 Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск VII. 2006) Препарат Доза мг\сут Кратн. Показания * Бисопролол КОНКОР КОНКОР КОР КОРДИНОРМ 2, АГ, стенокардия, ХСН, НРС * Карведилол ДИЛАТРЕНД КОРИОЛ КАРВЕТРЕНД ТАЛЛИТОН 12, АГ, стенокардия, ИМ при сниженной ФВ, ХСН (в дополнение к ИАПФ) * Небиволол НЕБИЛЕТ 2,5-5 1 АГ, стенокардия, ХСН у лиц старше 70 лет для уменьшения числа госпитализаций

67 Корковое вещество Мозговое вещество Тиазидные Подавляют активность специального Na-Cl транспортера в кортикальном сегменте петли Генле и в начальной области дистальных канальцев K-сберегающие Подавляют реабсорбцию Na в дистальных канальцах и собирательных трубочках Петлевые Подавляют активность специального Na-Cl-K транспортера в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле. Петля Генле Собирательная трубочка Диуретики: механизм действия Диакарб

68

69 Петлевые диуретики, рекомендуемые для лечения ХСН Начальная доза Максимальная суточная доза Продолжительность действия для приема внутрь Буметанид 0,5-1,0 мг 1-2 раза в день 10 мг 4-6 часов Фуросемид мг 1-2 раза в день 600 мг 6-8 часов Торасемид мг 1 раз в день 200 мг часов для внутривенного введения Буметанид 1 мг болюс, затем инфузия 0,5-2 мг в час Фуросемид 40 мг болюс, затем инфузия мг в час Торасемид 20 мг болюс, затем инфузия 5-20 мг в час ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. January 2006

70

71 Предикторы успеха лечения гликозидами б-х с ХСН: ФВ 55%, не ИБС. Выгодным является сочетание СГ с БАБ при котором лучше контролируется ЧСС и снижается риск ЖНРС Противопоказано применение СГ при остром ИМ, тиреотоксикозе, ГКМП, синдром ВПУ Сердечные Гликозиды

72 Сердечные Гликозиды – 2006 У женщин при применении СГ чаще возникают интоксикации и смертельные осложнения При приеме одинаковых доз у женщин в сравнении с мужчинами более высокие концентрации препаратов в крови Женщинам рекомендуют более низкие дозы СГ Новое!

73 Антиаритмики в лечении НРС при ХСН При ХСН требуют лечения лишь опасные для жизни и симптомные ЖНРС (ЖЭ III и выше градации по Lown-Wolff) Антиаритмики I и IV классов противопоказаны больным с ХСН При неэффективности БАБ (II класс ААС) для лечения аритмий при ХСН применяются препараты III класса (амиодарон, соталол)

74 Антиаритмики в лечении ХСН При применении амиодарона следует использовать малые дозы мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза / риск. Альтернативой амиодарону могут быть соталол, имеющий дополнительные свойства БАБ Доза соталола титруется с 20 мг 2 раза\сут, через 2 нед 40 мг 2 раза\сут, через 2 нед 80 мг 2 раза\сут

75 Препараты, приема которых следует избегать или использовать с осторожностью при ХСН l Антиаритмические препараты I и IV классов l НПВС l АКК (ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ, НИФЕДИПИН) l Рибоксин, АТФ, аспаркам l Кортикостероиды l ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ (коэнзим Q10, карнитин, таурин, АО)

76 Стабилизируй состояние Оцени 6-минутный тест метровменее 300 метров метров Дыхательные упражнения Упражнения сидя Режим малых нагрузок по 10 км/нед. Прирост нагрузок за 10 недель до 20 км/нед. Возможны комбинированные нагрузки Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с СН

77 Классы рекомендаций: Класс I: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая продукция или лечение выгодна, полезна и эффективна;Класс I: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая продукция или лечение выгодна, полезна и эффективна; Класс II: Противоречивость доказательств и/или расхождение мнений о пользе/эффективности лечения;Класс II: Противоречивость доказательств и/или расхождение мнений о пользе/эффективности лечения; Класс IIа: Значение доказательств/заключений экспертов в пользу эффективности лечения;Класс IIа: Значение доказательств/заключений экспертов в пользу эффективности лечения; Класс IIb: Польза и эффективность в меньшей степени установлена и доказана экспертами;Класс IIb: Польза и эффективность в меньшей степени установлена и доказана экспертами; Класс III: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая процедура или лечение не эффективна и в некоторых случаях может быть вредна.Класс III: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая процедура или лечение не эффективна и в некоторых случаях может быть вредна.

78 Препараты для лечения ХСН Основные ДополнительныеВспомогательные Их эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает 1. иАПФ 2. БАБ 3. Антагонисты рецепторов к альдостерону 4. Диуретики 5. Сердечные гликозиды 6. АРА (кандесартан) Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения 1. Ингибиторы вазопептидаз 2. Антикоагулянты Применение и влияние на прогноз диктуется клиникой 1. ПВД 2. БМКК 3. Антиаритмики 4. Аспирин 5. Негликозидные инотропные средства 6. Стероиды 7. Статины 8. Цитопротекторы А В С

79 иАПФ, наиболее часто применяемые за рубежом и в Республике Беларусь Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза Стартовая доза (гипотония) Каптоприл 6,25 х 325 х 350 х 33,125 х 3 Эналаприл 2,5 х 210 х 220 х 21,25 х 2 Лизиноприл 2,5 х 110 х 120 х 11,25 х 1 Рамиприл 2,5 х 25 х 2 1,25 х 2 Периндоприл 2 х 14 х 18 х 11 х 1 Фозиноприл 5 х 1(2)10-20 х 1(2)20 х 1(2)2,5 х 1(2) Квинаприл 5 х 1(2)10-20 х 1(2)40 х 1(2)2,5 х 1(2)

80 Схема подбора доз БАБ у больных с ХСН Препараты Недели лечения и дозы препаратов Целевая доза 1-я 3-я 5-7-я 9-11-я я Бисопролол (в РБ - Конкор) 1,25 г 1 раз в день 2,5 мг 1 раз в день 5 мг 1 раз в день 7,5 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день Карведилол (в РБ – Дилатренд, Карвидил) 3,125 мг 2 раза в день 6,25 мг 2 раза в день 12,5 мг 2 раза в день 25 мг 2 раза в день Небиволол* (в РБ – Небилет) 1,25 г 1 раз в день 5 мг 1 раз в день 5-10 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день Метопролол сукцинат 6,25 мг 2 раза в день 12,5 мг 2 раза в день 25 мг 2 раза в день 50 мг 2 раза в день мг 2 раза в день *-у больных старше 70 лет

81 Предикторами хорошего ответа при лечении БАБ являются: Хороший ответ сниженная ФВ 100 мм рт.ст. ЧСС>90/мин Менее выраженный ответ тяжелая бивентрикулярная дисфункция АД с

82 Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН: I ФК – не назначать мочегонныеI ФК – не назначать мочегонные II ФК (без застоя) – не назначать мочегонныеII ФК (без застоя) – не назначать мочегонные II ФК (застой) – назначать тиазидные диуретикиII ФК (застой) – назначать тиазидные диуретики III ФК (декомпенсация) – назначать петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозахIII ФК (декомпенсация) – назначать петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах III ФК (поддерживающее лечение) – назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)III ФК (поддерживающее лечение) – назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) IV ФК – назначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно).IV ФК – назначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно).

83 Основные мочегонные препараты, применяемые для лечения ХСН Группа и название препарата Начальная доза (мг) Максимальная рекомендованная суточная доза (мг) Петлевые диуретики Фуросемид 20.0 – – Урегит 25.0 – – Торасемид (торсемид)5.0 – – Тиазидные диуретики Гидрохлортиазид – 75.0 Ингибиторы карбоангидразы Ацетазоламид 250/сут 250 утром и в обеденное время Калийсберегающие диуретики + иАПФ- иАПФ+ иАПФ- иАПФ Амилодир 2, Триамтерен Спиронолактон 12, ,0 – 200,0 Комбинированные препараты Триампур (гидрохлортиазид + триамтерен) До 8 таблеток/сут

84 Наиболее часто используемые АРА Наиболее часто используемые АРА Препарат Доза, мг Кандесартан 4-32 Вальсартан Эпросартан Лозартан Ирбесартан Телмисартан 40-80

85 Спасибо за внимание!