Тактика комбинированной низкодозовой гипотензивной терапии на этапе ПМСП Профессор Сейсембеков Т.З. Казахская медицинская академия, г. Астана

Качество и эффективность деятельности системы здравоохранения, прежде всего и в большей мере, зависит от состояния амбулаторно- поликлинической помощи!»

Численность врачей терапевтического профиля и педиатров в РК за г.г г.2004 г.2005 г.2006 г.2007 г. Врачи специалисты Врачи терапевт. профиля Из них терапевтов Педиатров Всего терапевтов и педиатров (28,2%) (27,8%) (27,7%) ( 26,4%) ( 26,0%) Всего терапевтич. профиля и педиатров (40,6%) (40,3%) (40,3%) (40,2%) (39,5%)

Количество пролеченных в стационарах больных, посещений в амбулаторно-поликлинической сети и вызовов СМП по РК за г.г. ( в тыс.) годы Пролеч. больных (100%) ( >27,4%) Посеще- ний (100%) ( >23,4%) Вызовов СМП (100%) ( >34,0%)

Показатели заболеваемости АГ (впервые выявленная) по регионам РК за г.г. (на 100 тыс. нас.) Регион (области) (% к 2003г) К а з а х с т а н 417,6548,7482,9577,5597,3 ( > 43,0%) Актюбинская669,0647,3597,3598,9594,8 ( < 18,6 %) Акмолинская278,4375,9411,0641,3779,0 ( > 180,0 %) Алмаатинская619,0739,7800,3836,6892,5 ( >44,2 %) Атырауская324,5504,1539,0496,1669,1 ( > 106,2 %) Восточно-Казахстанская426,0493,0442,3422,9393,7 ( < 9,2 %) Жамбылская450,9525,1542,5592,8723,5 ( > 60,4 %) Запвдно-Казахстанская475,5479,8378,1479,1540,9 ( > 13,7 %) Карагандинская215,0232,3237,4361,7352,4 ( > 63,4 %) Костанайская377,1311,4308,0338,6350,9 ( < 7,0 %) Кызылординская558,9558,4633,9685,5710,6 ( > 27,1 %) Мангистаускская570,8552,2908,71325,0713,0 ( > 27,9 %) Павлодарская272,4329,4340,3367,0557,3 ( > 104,0 %) СКО338,0368,8284,9354,4461,5 ( > 36,6 %) ЮКО531,11173,8663,0854,0799,9 ( > 49,8 %) Астана241,2269,9243,6433,7414,4 ( > 71,8 %) Алматы212,3242,7246,8369,3395,3 ( > 86,2 %)

Смертность от сердечно- сосудистых заболеваний 29 % 37% 2001 год 2020 год (WHO Health Report, 2002)

Гипертензия Ожирение Нарушениеобменалипидов Атерогенез Гипертрофия и дисфункция ЛЖ Инсулинорезистентность - Усиление тромбообразования Нарушениефункциипочек Нейрогормональнаядисфункция Нарушенияметаболизмаглюкозы Эндотелиальнаядисфункция Снижение эластичности эластичностиартерий Kannel WB. JAMA. 1996;275: Weber MA et al. J Hum Hypertens. 1991;5: Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl 1):S1-S5. Сердечно-сосудистые факторы

Артериальная гипертензия Дисфункция эндотелия Стенокардия Инфаркт миокарда Церебро-васкулярная недостаточность Инсульт Недостаточность кровообращения ИнвалидностьДеменция Сердечно-сосудистая смерть

Принципы медикаментозной терапии артериальной гипертензии Начало медикаментозной терапии в зависимости от степени риска Замена тактики «ступенчатого» назначения препаратов на «либеральную» Выбор препарата для начала гипотензивной терапии из пяти основных классов Акцент на рациональную низкодозовую комбинированную терапию ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ 1. Диуретики 2. β-адреноблокаторы 3. Ингибиторы АПФ 4. Блокаторы АТ 1 - рецепторов 5. Антагонисты Са Исключены в 2007 г. 1.Препараты центрального действия 2. α-адреноблокаторы

Рекомендации для индивидуального выбора антигипертензивного препарата -социально-экономический фактор, включая стоимость лечения; -категория риска у данного больного; -наличие поражений "органов-мишеней", клинически ассоциированных заболеваний; -наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ограничивать использование препарата того или иного класса; -индивидуальные реакции больных на препараты -вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам.

Новые Европейские рекомендации по лечению АГ (2007) Субклиническое поражение органов Гипертрофия левого желудочка – иАПФ, АК, АРА Бессимптомный атеросклероз - АК, иАПФ Микроальбуминурия - иАПФ, АРА Нарушение функции почек – иАПФ, АРА

Клинические события Перенесенный инсульт – любой препарат Перенесенный инфаркт миокарда – ББ, иАПФ, АРА Стенокардия напряжения – ББ, АК Сердечная недостаточность – диуретики, ББ, иАПФ, АРА, антогонисты альдостерона Фибриляция предсердий: преходящая - АРА, иАПФ постоянная – ББ, недигидропиридиновые АК Почечная недостаточность – иАПФ, АРА, петлевые диуретики Заболевания периферических артерий - АК

Особые состояния Изолированная систолическая АГ (пожилые пациенты) – диуретики, АК Метаболический синдром – иАПФ, АРА, АК Сахарный диабет – иАПФ, АРА Беременность – АК, метилдофа, ББ Принадлежность к черной расе – диуретики, АК

Симпатическая нервная система РААС Задержка Na Симпатическая нервная система РААС Задержка Na Patient 1 Patient 2 Patient 3 Гетерогенность АГ

Целевые уровни АД Группы больныхУровень АД Общая популяция больных артериальной гипертензией (АГ) < 140/90 мм рт.ст. АГ + сахарный диабет без протеинурии + (2007 г.) больным с риском 3 и 4, в частности- АКС (перенесенный инсульт, ИМ, почечная дисфункция, протеинурия ) < 130/80 мм рт.ст. АГ + сахарный диабет с протеинурией < 125/75 мм рт.ст. АГ + хроническая почечная недостаточность < 125/75 мм рт.ст.

Добавление 2-го препарата Добавление 2-го препарата Повышение дозы первого препарата ( пошаговая стратегия) Замена на препарат другого класса (поэтапная стратегия) Терапевтическая стратегия для достижения целевого уровня АД Диуретик -блокатор Антагонист кальция Антагонист кальция Ингибитор АПФ Ингибитор АПФ AIIA 1-я линия лечения 2-я линия лечения Низкодозовая комбинация Рекомендации ESC\ESH 2003,ВНОК по АГ, 2004 Добавление 3-го препарата Добавление 3-го препарата Монотерапия в низкой дозе

Низкодозовая комбинированная терапия JNC VI Комбинация 2-х препара- тов из разных классов в низких дозах усиливает антигипертензивный эффект, минимизирует дозозависимые побочные действия Очень низкие дозы диуретиков могут потенцировать эффект других препаратов без развития побочных метаболичеких эффектов WHO-ISH Комбинация из препара- тов разных классов снижает АД в большей степени, чем использова- ние отдельных средств в виде монотерапии. Использование 2-х препа- ратов в низких дозах уменьшает риск побоч- ных эффектов.

JNC VII Report (2003 г.) Большинство пациентов с АГ для достижения целевого уровня АД получают 2 и более препарата Второй препарат из другого класса необходимо добавлять, когда монотерапия в адекватной дозе не позволяет достичь целевого АД Когда АД более чем 20/10 мм рт. ст. превышает целевую норму, следует начинать с комбинированной терапии

Виды комбинированной терапии Прием 2-х отдельных препаратов вместе Фиксированная комбинация в 1 табл. низких доз Фиксированная комбинация в 1 табл. обычных стандартных доз

Возможные комбинации различных классов антигипертензивных средств Диуретики АТ1-блокаторы Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ β -блокаторы -блокаторы

Комбинация ингибитора АПФ и диуретика Ингибиторы Диуретики АПФ Побочные эффекты РААС САС

Более высокая эффективность (потенцирование эффекта). –Расширяется круг «ответчиков» на терапию –Большая приверженность пациентов к лечению Меньше побочных явлений –Благодаря снижению дозы –Один компонент нейтрализует побочные эффекты другого Удобство приема (простота назначения и титрования дозы) –1 раз в день, –1 таблетка вместо двух Стоимость препарата ниже, чем каждого в отдельности Низкодозовая фиксированная комбинация терапия 1-й линии

Исследования, доказавшие преимущество фиксированной низко-дозовой комбинации в качестве терапии 1-й линии % VA IPPPSH COOPE STOP I MRC II SYST-EUR HOT SYST-CHINA

Ингибитор АПФ + Диуретик Ингибитор АПФ –Ингибирует активность РААС –Повышает уровень калия в крови Предотвращение активации РААС, гипокалиемию, нарушений липидного, углеводного и пуринового обменов Диуретик –Выделение натрия и воды уменьшает объем крови и вызывет рефлекторную активацию РААС –Потеря калия

Комбинированные гипотензивные препараты с фиксированными дозами ИАПФ и диуретиков - Капозид: Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг - Нолипрел: Периндоприл 2 мг + Индапамид 0,625 мг - Нолипрел-форте : Периндоприл 4 мг + Индапамид 1,25 мг - Э НАП-H: 10 мг эналаприла малеата + 25 мг гидрохлоротиазида - Э НАП –НL : 10 мг эналаприла малеата + 12,5 мг гидрохлоротиазида

фиксированная низкодозовая комбинация для первой линии лечения артериальной гипертензии ½ и ¼ эффективных доз, используемых в монотерапии Нолипрел ® Периндоприл 2 мг + индапамид мг

Лучшая эффективность Приемлемый профиль Простота лечения Фармакоэкономическая рациональность низко-дозовой терапии Ambrosioni E. Pharmacoeconomics. 2001;19: Улучшенная приверженность Воздействие на качество жизни Улучшенное соотношение эффективность/стоимость

Основные требования к рациональной комбинированной антигипертензивной терапии - Безопасность и эффективность компонентов - Сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия - Усиление органопротективных свойств - Воздействие на универсальные механизмы повышения артериального давления - Улучшение профиля риска сердечно-сосудистых осложнений (ишемической и цереброваскулярной болезней, сердечной недостаточности и пр.) - Снижение колическтва и выраженности побочных эффектов и улучшение переносимости

24 больных с АГ 1 и 2 степени ( 16 муж. и 8 жен.) длительностью заболевания до 5 лет и наблюдения в динамике лечения в течение 3-х месяцев. Все больные находились на комбинированной терапии ингибиторами АПФ (эналаприлом и периндоприлом) в сочетании с диуретиками (гидрохлортиазидом и индапамидом), из них у 15 больных (1-а группа) дозы перечисленных препаратов были обычные, общепринятые; а у 9 пациентов (2-ая группа) комбинации этих же препаратов, но в меньшей дозе.

Основные виды экономической оценки эффективности лекарственной терапии (по П.А. Воробьеву и соавт., 2000) - Анализ «Стоимость болезни» - Анализ «Минимизации затрат» - Анализ «Затраты - эффективность» - Анализ «Затраты – полезность (утилитарность)» - Анализ «Затраты – выгода (польза)»

Метод «Минимизации затрат» Используется для выбора альтернативного и более дешевого метода лечения, обладающими идентичными клиническими эффектами и различающиеся только стоимостью. Расчет «минимизации затрат» производится по формуле: СМА = DC 1 – DC 2 где: СМА – показатель разницы затрат DC 1 – DC 2 – прямые затраты при применений первого и второго методов

Результаты Из 15-ти больных 1-ой группы у 8 проводилось лечение престариумом в дозе 8 мг в сочетании арифон-ретардом в дозе 1,5 мг; у 4-х – ренитек в дозе 5 мг + гидрохлортиазид 25 мг; и у 3-х – берлиприл + гидрохлортиазид 25 мг; Во 2-ой группе: нолипрел у 7 больных и у 2 энап НL 1. Средняя доза препарата, необходимая для нормализации АД у одного пациента (терапевтическая эффективность), 2. Стоимость средней эффективной суточной дозы 3. Стоимость 3-х месячного курса лечения Общие затраты по стоимости лекарств по группам составили соответственно и тенге, в среднем на 1 больного 5012 и 3780 тенге (разница 1232 тг.)

Благодарю за внимание

«Прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно!» Н.И.Пирогов (1854 г.)

По данным С.Л.Вардосанидзе (2002) низкое качество медицинской помощи в 83,1% связано с несовершенной организацией лечебно- диагностического процесса, и в меньшей степени – с ресурсами учреждения (2%) и работой персонала (15%).