Возможности лечения больных с ингибиторной формой гемофилии в России профессор, д.м.н., действительный член РАТН Ольга Павловна Плющ гематолог, к.м.н. Надежда Ивановна Зозуля Гематологический научный центр РАМН Москва 17 декабря 2008 г.

Ингибиторы: ключевая проблема в терапии гемофилии «Так как пациенты получают безопасные препараты, исключающие возможность передачи инфекций, и с учетом широкого распространения профилактики для предотвращения артропатий, в развитых странах наиболее серьезным и требующим больших усилий осложнением остается образование ингибиторов у пациентов с тяжелой гемофилией А» D. Di Michele, Textbook of Hemophilia, 2005 «В третьем тысячелетии образование ингибиторов является самым серьезным осложнением в терапии гемофилии и самым тяжелым экономическим бременем в терапии данного хронического заболевания» P.M. Mannucci & coll, Haemophilia 2007, 13 (Suppl 5):65

Расходы на лечение пациентов с ингибиторами и без них Пациенты * Без ингибиторов С титром ингибитора < 5 БЕ С титром ингибитора 5 БЕ ~ в 1.5 раза выше > чем в 3 раза выше rFVIII rFVIIa Goudemand et al, Haemophilia 1999 Расходы на пациента/год ($ US) * профилактика

Всероссийский реестр пациентов с ингибиторной формой гемофилии 2005 год2008 год скрининг данные октября 2008

1. Остановка кровотечения: 1) инфузия повышенных доз (в 2,5 – 3 раза выше обычных) концентратов факторов свертывания крови VIII/IX: при титре ингибитора < 5 БЕ 2) введение препаратов шунтирующего действия: при титре ингибитора 5 БЕ: эптаког альфа (активированный) (НовоСэвен) мкг/кг каждые 2-3 часа или 270 мкг/кг однократно антиингибиторный коагулянтный комплекс (ФЕЙБА) Ед/ кг каждые 12 часов факторы свертывания крови II, IX, X в комбинации ( Уман Комплекс) 75 МЕ/кг каждые 12 часов 2. Элиминация ингибитора: индукция иммунной толерантности Протокол ведения больных Гемофилия Ростехрегулирование. ГОСТ Р

Лечение пациентов с ингибиторной формой гемофилии в России (данные июля 2008 г)

Фармакоэкономический анализ профилактика по требованию ИНГИБИТОРЫ ИИТ (краткое/среднесрочное время) Шунтирующие агенты (пожизненно) Ежедневные инфузии концентрата в высокой дозе Возврат к профилактическим дозам FVIII/IX улучшение качества жизни уменьшение осложнений Высоки е затраты Низкие затраты в долгосрочной перспективе ингибитор плазматические или рекомбинантные концентраты ? ФЕЙБА или НовоСэвен ? Виды анализа: «стоимость – преимущество» и «стоимость – эффективность»

НовоСэвен / ФЕЙБА Расходы на терапию эпизодов кровотечений легкой и средней тяжести Lyseng-Williamson & Plosker, Pharmacoeconomics 2007

НовоСэвен / ФЕЙБА Модель решений для сравнения НовоСэвен / ФЕЙБА, используемых в качестве первоочередной терапии Модель минимизации затрат: терапия первой линии; последующее лечение кровотечения; вероятность перехода от одного вида лечения к другому; длительность каждого вида терапии; эффективность каждого вида терапии; вероятность рецидивного кровотечения; лечение рецидивного кровотечения

НовоСэвен / ФЕЙБА Российский опыт: НовоСэвен / ФЕЙБА (Плющ О.П., Зозуля Н.И. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2006) ХарактеристикиНовоСэвен n = 10 ФЕЙБА (лит-ра) Среднее число введений на один эпизод кровотечения 1,55 * 3,01,73 Средняя терапевтическая доза на 1 эпизод на вес тела, мкг/кг 157,0 * 280,5 134,9 МЕ/кг Эффективность,% 100,0 * 75,3 79,0 % * При соблюдении всех стандартов Гемостатическое средство Средние затраты на 1 эпизод кровотечения ($ US) Основная модель (I) НовоСэвен ФЕЙБА Дополнительная модель (II) НовоСэвен ФЕЙБА Общие прямые медицинские расходы

Эффективное лечение обеспечивает удовлетворительное качество жизни Уровень жизни пациентов с высоким титром ингибитора стабилен в течение длительного периода времени Только 4% пациентов сообщают о значительных проблемах по одному или нескольким показателям опросника EQ-5D Более низкие показатели по опроснику SF-36 относятся к «физическому компоненту здоровья», но не к «психологическому компоненту здоровья». Восприятие «психологического здоровья» сравнимо с таковым у популяции в целом Общее восприятие качества жизни пациентов с высоким титром ингибитора сравнимо с таковым у пациентов с диабетом или на диализе Тонкая линия - Обычная популяция Толстая линия : пациенты с ингибиторами Линия из точек :пациенты на диализе Пунктир: пациенты с диабетом Gringeri et al, Blood, 2003;102:2358

Психологическая адаптация на фоне лечения препаратом НовоСэвен (Зозуля Н.И., Арина Г.А. Бюллетень Сибирской медицины, 2008)

Динамика показателей качества жизни по параметрам физического функционирования (Зозуля Н.И., Арина Г.А. Бюллетень Сибирской медицины, 2008) ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, Б –влияние боли, ОЗ – общее здоровье

Сколько стоит индукция иммунной толерантности (ИИТ)? Факторы, влияющие на стоимость применяемая доза длительность терапии (время до достижения успеха) вес пациента (ребенок, взрослый) наличие неблагоприятных для ИИТ факторов Прогноз Время до 50% успеха (мес) FVIII (МЕ) Затраты pdFVIII на пац. (US$) rFVIII Благо- приятный 9.5 1,425,000712,5001,425,000 Неблаго- приятный ,850,0004,275,0008,850,000 FVIII доза < 100 МЕ/кг начало лечения в возрасте > 7 лет циркуляция ингибитора после выявления > 2 лет исторический пик титра ингибитора 200 БЕ - титр ингибитора в начале лечения > 10 БЕ Рассчитано на основе Aledort et al, Haematologica 2000 в 2 раза дешевле

Какие типы концентратов используют для ИИТ Тот же концентрат, который вызвал ингибитор У детей – одинаково часто используют рекомбинантные и плазматические У взрослых – преимущественно плазматические

Выбор препарата для элиминации ингибитора < 1990 n = /2001 n = 42 Плазма- тические концентраты FVIII Рекомбинантные концентраты FVIII (n=14) Плазматические концентраты FVIII (n=28) Полный (общий) успех 87%54%82% Успех в группе пациентов с высоким титром ингибитора ( 5 БЕ) 86%43%78% Успех в группе пациентов с низким титром ингибитора (< 5 БЕ) 93%72%91% (Auerswald G., Spranger Th., Brackmann H.H.; Haematologica, 2003)

ИИТ в России. Результаты лечения Критерии успеха: A= титр ингибитора

Затраты на лечение (анализ «стоимость – преимущество») Низкий титр Высокий титр Затраты на лечение эптаког альфа (активированным) до начала ИИТ лечения (1 мес.), руб Затраты на ИИТ лечение (15/16 мес.), руб Возможные затраты на лечение эптаког альфа (активированным) за 15/16 мес., руб Затраты на лечение фактором VIII в профилактическом режиме (1 мес.), руб Пациент 1 (низкий титр): общая длительность ИИТ лечения 15 месяцев Пациент 2 (высокий титр): общая длительность ИИТ лечения 16месяцев ~ в 3 раза меньше пожизненно?

Экономические аспекты в долгосрочной перспективе элиминация ингибиторов с помощью ИИТ стоит дешевле, чем пожизненная терапия препаратами шунтирующего действия верный выбор концентрата фактора и режима терапии позволяет минимизировать затраты на лечение пациентов с ингибиторной формой гемофилии возможность адекватного лечения большего количества пациентов ( в рамках одного бюджета) высокое качество жизни позволяет пациентам быть социально полезными Выводы

Этические аспекты пациенты с ингибиторами должны получать лечение в соответствии с международными стандартами качество жизни пациентов на адекватной терапии и при успехе ИИТ сравнимо с качеством жизни других хронических больных врачи должны иметь возможность выбора наиболее эффективного метода лечения для каждого пациента Медицинские аспекты увеличение продолжительности жизни пациентов с гемофилией возможность проведения терапии других заболеваний