К ВОПРОСУ О СПОНТАННОЙ ОБРАТИМОСТИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ профессор. Г.Г.Иванов, д.м.н.Востриков В.А..

Две главных гипотезы развития ФЖ, были предложены и подтверждены экспериментально в моделях на животных: 1) гипотеза множественных небольших волн. 2) гипотеза материнского ротора (центрального источника) и + Фактор наличия критической массы миокарда Несмотря на больше чем столетнее исследование, точный механизм возникновения и поддержания ФЖ остается до конца не ясным

Академик В.А.Неговский к столетию со дня рождения

Динамика стадийности ФЖ Н.Л.Гурвич Фибрилляция и дефибрилляция сердца М., Медгиз, Частота осцилля- ций 2 Ампли туда 3 Длите- льность Ста- дии иногда выше с 1-я с 2-я мВ 2-3 мин3-я Менее 300 Менее 0.5мВ 3-5 мин4-я Не опреде- ляется До мин мВ 5-я характеристики ФЖ

Сохраняются ДВЕ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ: ФЖ не может спонтанно прекратиться у человека и крупных животных, и, с другой стороны, придерживаются представления, что преходящая ФЖ может иметь место у человека, Считают, что эти названия (ФЖ и ЖТ) отражают не тип или природу возникновения аритмии, а картину изменений ЭКГ, регистрируемой во время аритмии. ….Преходящая ФЖ представляет собой "грубую", с малой частотой и почти синхронизированную электрическую фибрилляторную активность, с большим объемом мышечной массы ( Manoach M, Netz H, Beker B, Kauli N. Eds De Padua F & McFarlane PW, Wiley, New York, , 1981.)

Есть и разногласие в данных о частоте ЖТ / ЖФл / ФЖ Ventricular Tachycardia (VT) в мин; обычно регулярный ритм; часто AV диссоциация (есть данные от 100 в мин) Ventricular Flutter в мин; often progresses to V-Fib; Трепетание желудочков (Ventricular flutter) характеризуется наличием QRS комплекса который сливается с T волной образуя регулярную ЭКГ- волну с частотой в мин. P-волна не видна. При этом сохраняется циркуляция минимально необходимая для поддержания витальных функций Ventricular Fibrillation (VF) bpm; multifocal depolarization; no formed QRS. По Гурвичу – до 600 в мин

Таким образом, по настоящее время существует проблема дифференциальной диагностики некоторых видов полиморфной ЖТ с достаточно высокой ЧСС и истинной ФЖ

Некоторые причины наличия проблемы спонтанно обратимой ФЖ у человека Представляемые в опубликованных статьях случаи самопроизвольного прекращения ФЖ, к сожалению, часто не дают точного представления о виде иллюстрируемой тахиаритмии: является ли она истинной ФЖ или одной из разновидностей полиморфной ЖТ с высокой частотой желудочковых сокращений, например, пируэтной ЖТ. Три основных недостатка: -не приводятся данные о частоте и амплитуде основных фибриллярных осцилляций и их динамике (стадийности !) при длительном ( 60 с) течении аритмии; -не указывается связь амплитуды ФЖ с ЭГК-характеристиками до и после фибрилляции. -ЭКГ приводится часто в одном отведении при малой скорости регистрации по которому трудно оценивать истинный вид тахиаритмии (амплитуду и длительность осцилляций, т.е. динамику морфологии ЭКГ-признаков ФЖ)..

Приводимый пример спонтанной обратимости ФЖ (ЧСС около 290 в минуту) 60 в мин можно отметить, как минимум, следующие проблемные моменты: 1 сек

60 в мин 1)Частота максимальных по амплитуде фибриллярных осцилляций составляет в первые и последние секунды развития ФЖ (?) 290 в 1 мин ; 2) Амплитуда осцилляций ФЖ (?) более чем в 2 раза превышает амплитуду ЭКГ- сигнала до и после пароксизма 4. Отсутствует характерное для ФЖ снижение амплитуды осцилляций и их урежение при указанной длительности остановки кровообра- щения в 1.5 мин (без проведения СЛР). 3 Отсутствуют изменения сегмента ST-T после клинической смерти в 1.5 мин (если она имела место?) или хотя бы учащение ЧСС 5 Была ли остановка кровообращения?

Перечисленное выше признаки позволяют предположить (или не позволяют исключить), что в данном случае имели место эпизоды рецидивирующей полиморфной ЖТ с высокой ЧСС, которую авторы расценили, по данным мониторных отведений, как ФЖ.

Таким образом, как нам представляется для верификации диагноза истинной фибрилляции желудочков необходимо иметь более надёжные клинические, электрокардиографические и гемодинамические критерии. Для точной диагностики спонтанно обратимой ФЖ у взрослых длительностью 1 минуты недостаточно данных поверхностной ЭКГ, регистрируемой в одном отведении. Необходимо использование имеющихся количественных параметров морфологии ЭКГ для разграничения ФЖ и ЖТ и новых методов (например, анализ Фурье) Необходима разработка новых подходов для понимания механизмов возникновения и самоподдержания фибрилляции. Один из этих походов – выделение быстрой и медленной ФЖ

Предлагается выделение I и II типов ФЖ ( попытка разобраться - сколько и каких источников, чем вызываются и чем поддерживаются ) A Tale of Two Fibrillations (Chen, MD; …James N. Weiss et al..// Circulation. 2003;108:2298) Первый тип ФЖ развивается в результате механизма многократных небольших волн, однако ни одна волна reentry не существует достаточно долго, чтобы ее с квалифицировать как постоянный источник.(19.3 Гц) Второй тип ФЖ характеризуется большими повторяющимися паттернами эпикардиальной активации со случайным нарушением фронта волны, а центральный и относительно устойчивый источник является двигателем ФЖ (11 Гц) ! 19.3Гц 17.7Гц 11.1Гц

Два типа ФЖ, вероятно, обусловлены разными механизмами Тип 1 ФЖ связан с крутой кривой восстановления APD, нормальной возбудимостью и блуждающими небольшими волнами. В клинической практике тип 1 ФЖ вызывает острую глобальную ишемию миокарда, которая сглаживает восстановление APD и уменьшает возбудимость, преобразовывая ФЖ во II тип. Тип II ФЖ (медленный), связан с пологим восстановлением APD, быстрым восстановлением скорости проведения, низкой возбудимостью и пространственно-временной периодичностью в картах возбуждения.

Перемещение ротора Было показано, что когда нормальный миокард активизирован отдельным локальным ротором – на ЭКГ это представляется как мономорфная тахикардия. В связи с чем предположено, что если есть перемещение ротора - тогда ЭКГ приобретает вид полиморфной тахикардии, который напоминает витые шнурки - пуанты. Если это перемещение быстрее или медленнее перемещения ротора в другой локализации, тогда ЭКГ приобретает вид ФЖ.

В этой связи при решении проблемы спонтанной обратимости должен быть найден консенсус хотя бы по ряду вопросов 1)Какие количественные ЭКГ-критерии (амплитудные /временные / частотные) обязательно должны присутствовать для разграничения ЖТ и ФЖ. Какие для этого необходимы минимальные требования: количество отведений, скорость, длительность регистрации и др 2)Можно ли отнести паттерн ЖТ у человека к паттерну ФЖ и правомочно ли объединение различных видов ЖТ с ФЖ, в классификации - в одну группу ЖТ 3) Является ли ЖТ обязательной начальной стадией развития ФЖ и могут ли одновременно сосуществовать ЖТ и ФЖ (если да, то как это распознать по ЭКГ).

В этой связи должен быть найден консенсус хотя бы по ряду вопросов 4)Чем различаются процессы возникновения и поддержания ФЖ у практически здоровых и больных с различной патологией сердца. 5) По каким характеристикам разделять ФЖ I и II типа. При этом ФЖ I типа (быструю ФЖ) обозначать как ФЖ / ЖТ, а II типа (медленную) - как ФЖ? 6) Возможна ли спонтанная обратимость ФЖ I и II типа у взрослого человека как при здоровом, так и скомпрометированном миокарде?

1) ФЖ спонтанно обратима у человека? (или это ЖТ) 2) Разделять 2 типа ФЖ - быструю и медленную ФЖ? (Chen, M; James N. Weiss Т et al..// Circulation. 2003) 3) ФЖ I типа обозначать как ФЖ / ЖТ? и тогда обратима только ФЖ / ЖТ? Ближайшие проблемы практики

Сегодня остается ключевой вопрос: какова реальная причина нарушения фронта активации? Компьютерное моделирование, выполненное в полностью гомогенных моделях ткани, показало, что выраженная дисперсия рефрактерности заканчивается просто от динамической неустойчивости роторов. В этом случае волны реентри постоянно создаются и исчезают в нерегулярном или хаотическом ритме, заканчивающемся нерегулярной низкоамплитудной ФЖ Соответственно сегодня вопрос - "Какова причина ФЖ? может быть сформулирован более точно - "Какова причина нарушения фронта активации?" или еще более определенно – - "Как существующая ранее и вызванная в динамике гетерогенность взаимодействуют, чтобы вызвать ФЖ?"