1 Режимы работы однокамерных и двухкамерных кардиостимуляторов

Цели Умение распознать VVI, AAI, DDI и DDD стимуляцию на отрезке ЭКГ Умение распознать VVI, AAI, DDI и DDD стимуляцию на отрезке ЭКГ Знание основных принципов расчета времени для двухкамерных режимов Знание основных принципов расчета времени для двухкамерных режимов Интервалы ритма Интервалы ритма Подавление (ингибирование) Подавление (ингибирование) Инициирование (триггер) Инициирование (триггер) Заполнение простой VVI и DDD временной диаграммы Заполнение простой VVI и DDD временной диаграммы Демонстрация расчета ритма Демонстрация расчета ритма Демонстрация подавления Демонстрация подавления Демонстрация использования магнита Демонстрация использования магнита 2

Режим кардиостимулятора Определяет камеры, которые стимулируются/воспринимаются Определяет камеры, которые стимулируются/воспринимаются Определяет реакцию кардиостимулятора на сердечные события Определяет реакцию кардиостимулятора на сердечные события Определяет возможность модуляции (изменения) ритма (например, DDDR) Определяет возможность модуляции (изменения) ритма (например, DDDR) 3

Код NBG IIIIIIIVV Стимулируемая (ые) камера (ы) сердца Воспринимаемая (ые) камера (ы) сердца Вариант ответа на восприятие Модуляция частоты Многокамерная стимуляции O = Никакая A = Предсердие V = Желудочек D = Две (П + Ж) S = Одна (П или Ж) O = Никакая A = Предсердие V = Желудочек D = Две (П + Ж) S = Одна (П или Ж) O = Никакой T = Триггер I = Подавление D = Двойной (T + I) O = Нет R = Изменение ритма O = Нет A = Предсердие V = Желудочек D = Две (П + Ж)

Код NBG – Наиболее распространенные режимы кардиостимуляции IIIIIIIVV Стимулируемая (ые) камера (ы) сердца Воспринимаемая (ые) камера (ы) сердца Вариант ответа на восприятие Модуляция частоты Многокамерная стимуляции O = Никакая A = Предсердие V = Желудочек D = Две (П + Ж) S = Одна (П или Ж) O = Никакая A = Предсердие V = Желудочек D = Две (П + Ж) S = Одна (П или Ж) O = Никакой T = Триггер I = Подавление D = Двойной (T + I) O = Нет R = Изменение ритма O = Нет A = Предсердие V = Желудочек D = Две (П + Ж) Примеры DDD DDDR DDIR VVI VVIR AAI

A trial stimulation A trial sensing I nhibited (I) Ap As Ap AAI-режим

V V I V entricular stimulation V entricular sensing I nhibited (I) VsVp Vs Vp VVI-режим

D D D D ual: предсердие+желудочек D ual: триггер (T): VAT + ингибиция (I): AAI, VVI VsVp VsVp Ap AsAp DDD-режим

V D D V entricular (желудочек) D ual: предсердие+желудочек D ual: триггер (T): VAT + ингибиция (I): VVI Vp VsVp As VDD-режим

D D I D ual: предсердие+желудочек I AAI As ингибирует Ap I VVI Vs ингибирует Vp I nhibited DDI- режим

Анализ ритма и интервалов При подсчете по горизонтальной оси При подсчете по горизонтальной оси При скорости 25 мм/с При скорости 25 мм/с Каждый малый квадрат = 40 мс Каждый малый квадрат = 40 мс Каждый большой квадрат = 200 мс Каждый большой квадрат = 200 мс 11 Как преобразовать интервалы в ритм? 60,000 / (интервал в мс) = Ритм в ст./мин

Интервал [мс] Частота [имп.мин] = Пример 1: мс => 60 имп.мин Пример 2: 120 имп.мин => 500 мс Интервал [мс] = Частота [имп.мин] Преобразование частота/интервалы

Режим VVI Стимулируемая камера: Желудочек Стимулируемая камера: Желудочек Воспринимаемая камера: Желудочек Воспринимаемая камера: Желудочек Ответ на восприятие: Подавление Ответ на восприятие: Подавление Желудочковое восприятие: Желудочковое восприятие: Подавление следующего желудочкового импульса стимуляции Подавление следующего желудочкового импульса стимуляции 13

Пример VVI Стимулируемая камера: Желудочек Стимулируемая камера: Желудочек Воспринимаемая камера: Желудочек Воспринимаемая камера: Желудочек Ответ на восприятие: Подавление Ответ на восприятие: Подавление VVI 60 = базовый ритм 1000 мс VVI 60 = базовый ритм 1000 мс Стимуляция каждую секунду при отсутствии подавления Стимуляция каждую секунду при отсутствии подавления 14 VPVP VPVP VPVP Базовый ритм 1000 мс Базовый ритм ….

Пример VVI VVI 60 Стимулируемая камера: Желудочек Стимулируемая камера: Желудочек VVI 60 = базовый ритм 1000 мс VVI 60 = базовый ритм 1000 мс Стимуляция каждую секунду при отсутствии подавления Стимуляция каждую секунду при отсутствии подавления Воспринимаемая камера: Желудочек Воспринимаемая камера: Желудочек Ответ на восприятие: Подавление Ответ на восприятие: Подавление 15 Желудочковое восприятие прерывает интервал стимуляции, сбрасывает таймер базового ритма и подавляет генерацию следующего импульса (x) VPVP VSVS VPVP VPVP Базовый ритм 1000 мс x

Режим VOO Mode VOO Стимулируемая камера: Желудочек Воспринимаемая камера: Нет Ответ на восприятие: Нет Спонтанное желудочковое событие не может быть воспринято и, тем самым, не прерывает интервал стимуляци и. VOO обусловливает стимуляцию желудоч ка с фиксированным ритмом. Расположение магнита над кардиостимулятором обычно приводит к активации данного режима в фиксированном ритме, например, 85 ст./мин мс VPVP VPVP VPVP VPVP

Режим DDD Стимулируемые камеры: Предсердие и Желудочек Стимулируемые камеры: Предсердие и Желудочек Воспринимаемые камеры: Предсердие и Желудочек Воспринимаемые камеры: Предсердие и Желудочек Ответ на восприятие: Триггер и Подавление Ответ на восприятие: Триггер и Подавление Восприятие события в предсердии: Восприятие события в предсердии: Подавляет следующий запланированный предсердный стимул Подавляет следующий запланированный предсердный стимул Повторно запускает таймер базового ритма Повторно запускает таймер базового ритма Инициирует АВ интервал (называемый воспринятым АВ интервалом или SAV) Инициирует АВ интервал (называемый воспринятым АВ интервалом или SAV) Предсердный стимул: Предсердный стимул: Повторно запускает таймер базового ритма Повторно запускает таймер базового ритма Инициирует таймер АВ задержки (стимулированный АВ интервал или PAV) Инициирует таймер АВ задержки (стимулированный АВ интервал или PAV) Восприятие события в желудочке : Восприятие события в желудочке : Подавляет следующий запланированный желудочковый стимул Подавляет следующий запланированный желудочковый стимул 17

Примеры DDD Четыре варианта работы DDD Предсердная и желудочковая стимуляция Предсердная и желудочковая стимуляция Предсердный стимул заново запускает таймер базового ритма и таймер АВ задержки (PAV) Предсердный стимул заново запускает таймер базового ритма и таймер АВ задержки (PAV) Завершается отсчет PAV без подавления желудочковым восприятием, что приводит к нанесению желудочковой стимуляции Завершается отсчет PAV без подавления желудочковым восприятием, что приводит к нанесению желудочковой стимуляции 18 APAP APAP VPVP VPVP

Примеры DDD Четыре варианта работы DDD Предсердная стимуляция и желудочковое восприятие Предсердная стимуляция и желудочковое восприятие Предсердный стимул заново запускает таймер базового ритма и таймер АВ задержки (PAV) Предсердный стимул заново запускает таймер базового ритма и таймер АВ задержки (PAV) До завершения отсчета PAV, он может быть подавлен спонтанным желудочковым событием (волна R) До завершения отсчета PAV, он может быть подавлен спонтанным желудочковым событием (волна R) 19 APAP APAP VSVS VSVS

Примеры DDD Четыре варианта работы DDD Предсердное восприятие, желудочковая стимуляция Предсердное восприятие, желудочковая стимуляция Спонтанное предсердное событие (волна P) подавляет таймер базового ритма и запускает таймер АВ задержки (SAV) Спонтанное предсердное событие (волна P) подавляет таймер базового ритма и запускает таймер АВ задержки (SAV) SAV завершает отсчет без подавления спонтанным желудочковым событием, приводя к желудочковой стимуляции SAV завершает отсчет без подавления спонтанным желудочковым событием, приводя к желудочковой стимуляции 20 ASAS ASAS VPVP VPVP

Примеры DDD Четыре варианта работы DDD Предсердное и желудочковое восприятие Предсердное и желудочковое восприятие Спонтанное предсердное событие (волна P) подавляет таймер базового ритма и запускает таймер АВ задержки (SAV) Спонтанное предсердное событие (волна P) подавляет таймер базового ритма и запускает таймер АВ задержки (SAV) До завершения отсчета SAV стимуляция подавляется спонтанным желудочковым событием (волна R) До завершения отсчета SAV стимуляция подавляется спонтанным желудочковым событием (волна R) 21 ASAS ASAS VSVS VSVS

АВ блокада третьей степени Отсутствие проведения импульса от предсердий к желудочкам Отсутствие проведения импульса от предсердий к желудочкам Ритм предсердий = 130 уд/мин, желудочковый ритм = 37 уд/мин Ритм предсердий = 130 уд/мин, желудочковый ритм = 37 уд/мин Полная А-В диссоциация Полная А-В диссоциация Обычно широкий QRS, так как желудочковый ритм является идиовентрикулярным. Обычно широкий QRS, так как желудочковый ритм является идиовентрикулярным. 22

Двойной ответ на восприятие DDD Кардиостимулятор может: Кардиостимулятор может: Подавлять и инициировать Подавлять и инициировать Волна P подавляет предсердную стимуляцию и запускает интервал SAV Волна P подавляет предсердную стимуляцию и запускает интервал SAV Предсердная стимуляция инициирует интервал PAV Предсердная стимуляция инициирует интервал PAV Волна R подавляет желудочковую стимуляцию Волна R подавляет желудочковую стимуляцию Позже мы увидим как ПСЖ может влиять на предсердный тайминг Позже мы увидим как ПСЖ может влиять на предсердный тайминг 23

Важные моменты Следует учитывать, что в обоих примерах одно- и двухкамерной кардиостимуляции: Следует учитывать, что в обоих примерах одно- и двухкамерной кардиостимуляции: При нанесении устройством стимуляции вследствие правил тайминга – захват уже принят в расчет При нанесении устройством стимуляции вследствие правил тайминга – захват уже принят в расчет В некоторых новых моделях устройств имеются алгоритмы проверки захвата В некоторых новых моделях устройств имеются алгоритмы проверки захвата Восприятие крайне важно для тайминга Восприятие крайне важно для тайминга Если устройство не воспринимает сигнал (недостаточное восприятие) оно обычно наносит стимул Если устройство не воспринимает сигнал (недостаточное восприятие) оно обычно наносит стимул При избыточном восприятии, например миопотенциалов, устройство будет подавлять стимуляцию При избыточном восприятии, например миопотенциалов, устройство будет подавлять стимуляцию 24

Периодическая потеря захвата (ПЗ) Видно, что тайминг не изменяется при отсутствии захвата Видно, что тайминг не изменяется при отсутствии захвата Для целей тайминга импульс всегда приравнивается к захвату Для целей тайминга импульс всегда приравнивается к захвату 25 Назовите наиболее частые причины данного состояния. Неполный перелом электрода, повреждение изоляции, смещение электрода, плохое коннекторное соединение, ошибка программирования, изменение порогов стимуляции… DDD

Недостаточное восприятие не позволяет устройству увидеть волну P не позволяет устройству увидеть волну P 26 Недостаточное восприятие отмечается, когда: предсердный таймер базового ритма не подавляется – видны зубцы предсердной стимуляции спонтанные волны P не запускают SAV Как распознать недостаточное восприятие? DDD

Режим DDI Стимулируемые камеры: Предсердие и Желудочек Стимулируемые камеры: Предсердие и Желудочек Воспринимаемые камеры: Предсердие и Желудочек Воспринимаемые камеры: Предсердие и Желудочек Ответ на восприятие: Подавление Ответ на восприятие: Подавление Восприятие предсердного события: Восприятие предсердного события: Подавляет следующий запланированный предсердный стимул Подавляет следующий запланированный предсердный стимул Заново запускает таймер базового ритма Заново запускает таймер базового ритма Предсердная стимуляция: Предсердная стимуляция: Заново запускает таймер базового ритма Заново запускает таймер базового ритма Запускает таймер АВ задержки (стимулированная или PAV) Запускает таймер АВ задержки (стимулированная или PAV) Желудочковое восприятие: Желудочковое восприятие: Подавляет следующий запланированный желудочковый стимул Подавляет следующий запланированный желудочковый стимул 27

Пример DDI Для чего нам нужен двухкамерный режим стимуляции, который не инициирует SAV? Для чего нам нужен двухкамерный режим стимуляции, который не инициирует SAV? 28 Какой это ритм? Основной ритм – предсердная тахикардия. PPPPPPP P PPPP

Пример DDI Зачем необходимо использовать DDI? Зачем необходимо использовать DDI? Для контроля тайминга кардиостимулятора во время предсердной тахикардии Для контроля тайминга кардиостимулятора во время предсердной тахикардии Устраняет быстрый стимулированный желудочковый ответ на ПТ/ПФ Устраняет быстрый стимулированный желудочковый ответ на ПТ/ПФ Может уменьшить симптоматику пациента во время ПТ/ПФ Может уменьшить симптоматику пациента во время ПТ/ПФ 29 Функция получила название «Переключение режима» DDI – не отслеживается ФП DDD – отслеживание ФП 540мс = 110ст/м.

Контроль знаний 30 A.DDD – Да, спонтанный ритм может быть быстрее базового и PAV/SAV длиннее, чем P-R интервал. B.VVI – Да, желудочковый ритм быстрее базового, следовательно, он будет подавлять ЭКС. C.AAI – Да, предсердный ритм быстрее базового, следовательно, он будет подавлять ЭКС. D.DOO – Нет, DOO приведет к стимуляции с фиксированным ритмом. Восприятие и, следовательно, подавление будут невозможны. Какой из режимов кардиостимулятора может отображать данный отрезок ЭКГ? Предполагается нормальная работа кардиостимулятора A. DDD B. VVI C. AAI D. DOO

Контроль знаний 31 Какой из режимов кардиостимулятора может отображать данный отрезок ЭКГ ? Предполагается нормальная работа кардиостимулятора A.DDD B.VVI C.AAI D.DOO A.DDD – Да, вероятнее всего это режим DDD. B.VVI – Да, может быть, однако стойкое АВ соотношение может вызвать подозрения. C.AAI – Нет, не возможно. Желудочковая стимуляция невозможна в режиме AAI. D.DOO – Нет, DOO приведет к стимуляции с фиксированным ритмом. Восприятие и, следовательно, подавление будут невозможны. Мы бы увидели предсердную и желудочковую стимуляцию, если бы это был DOO.

Контроль знаний 32 Какой из режимов кардиостимулятора может отображать данный отрезок ЭКГ ? Предполагается нормальная работа кардиостимулятора A.DDD B.DDI C.VOO D.DOO A.DDD – Да, вероятнее всего это режим DDD. Он иногда называетсяотслеживающим, так как желудочек отслеживает сокращение предсердия. B.DDI – Невозможно. Постоянный АВ интервал указывает на то, что волна P запускает SAV. DDI только подавляет, инициация невозможна. C.VOO – Маловероятно вследствие постоянных АВ интервалов. Невозможно установить до того, как мы не увидим ответ ИГИ на спонтанное желудочковое событие (доказательство восприятия). D.DOO – Нет, DOO приведет к стимуляции с фиксированным ритмом. Восприятие и, следовательно, подавление будут невозможны. Мы бы увидели предсердную и желудочковую стимуляцию, если бы это был DOO.