1 Основы работы и строения кардиостимулятора

Задачи Знать и распознавать компоненты цепи системы кардиостимуляции Знать и распознавать компоненты цепи системы кардиостимуляции Знать характеристики электродов и систем кардиостимуляции Знать характеристики электродов и систем кардиостимуляции Уметь распознавать основной ритм кардиостимулятора Уметь распознавать основной ритм кардиостимулятора 2

Собтсвенный водитель ритма Сердце генерирует электрические импульсы, которые проводяться по специальным проводящим путям Сердце генерирует электрические импульсы, которые проводяться по специальным проводящим путям В большинстве случаев в генерации импульсов участвует синусовый узел (СА узел) В большинстве случаев в генерации импульсов участвует синусовый узел (СА узел) Проводящие пути включают: Проводящие пути включают: Пучок Бахмана Пучок Бахмана АВ узел АВ узел Пучок Гиса Пучок Гиса Ножки пучка Гиса Ножки пучка Гиса Система волокон Пуркинье Система волокон Пуркинье Данная система проведения позволяет сердцу эффективно перекачивать кровь Данная система проведения позволяет сердцу эффективно перекачивать кровь

Предсердия Желудочки Ножки пучка Гиса АВ узел СА узел Обзор проводящей системы сердца

Заболевание сердца может: Препятствовать или задерживать генерацию импульса в СА узле Препятствовать или задерживать генерацию импульса в СА узле Препятствовать или задерживать проведение импульса через АВ узел Препятствовать или задерживать проведение импульса через АВ узел Препятствовать проведению импульса через ночки пучка Гиса Препятствовать проведению импульса через ночки пучка Гиса Импульсы у пациентов с заболеванием сердечной ткани могут быть: Прерывистыми Прерывистыми Нерегулярными Нерегулярными Отсутствовать вовсе Отсутствовать вовсе Иметь неадекватный ритм для соответствия метаболическим потребностям организма Иметь неадекватный ритм для соответствия метаболическим потребностям организма

Имплантируемый электрокардиости мулятор

Электрическая цепь системы кардиостимуляции Имплантируемый генератор импульсов (ИГИ): Имплантируемый генератор импульсов (ИГИ): Батарея Батарея Электронная схема Электронная схема Коннекторы Коннекторы Электроды Электроды Катод (отрицательный электрод) Катод (отрицательный электрод) Анод (положительный электрод) Анод (положительный электрод) Ткань организма Ткань организма ИГИ Электрод Анод Катод

Генератор импульсов Содержит батарею – источник электрических импульсов, посылаемых к сердцу Содержит батарею – источник электрических импульсов, посылаемых к сердцу Содержит электрическую схему, которая управляет работой кардиостимулятора Содержит электрическую схему, которая управляет работой кардиостимулятора Имеет коннектор для подключения электродов Имеет коннектор для подключения электродов Электросхема Батарея Коннекторный блок

Электродами являются провода, покрытые изоляцией Доставляют электрические импульсы от генератора к сердцу Доставляют электрические импульсы от генератора к сердцу Воспринимают импульсы сердечной деполяризации Воспринимают импульсы сердечной деполяризации Электрод

Электрод может подвергаться механическому закручиванию; механическому закручиванию; перегибам; перегибам; искривлениям; искривлениям; воздействию естественных защитных сил организма; воздействию естественных защитных сил организма; воздействию биохимических веществ, вырабатываемым в ответ на воспаление. воздействию биохимических веществ, вырабатываемым в ответ на воспаление. 10

Характеристика электродов Расположение в пределах сердца Расположение в пределах сердца Эндокардиальные, или трансвенозные, электроды Эндокардиальные, или трансвенозные, электроды Эпикардиальные электроды Эпикардиальные электроды Механизм фиксации Механизм фиксации Активный/Вкручивание Активный/Вкручивание Пассивное/Зубцы Пассивное/Зубцы Форма Форма Прямая Прямая J-образная, используется для имплантации в предсердии J-образная, используется для имплантации в предсердии Полярность Монополярные Биполярные Изоляция Силикон Полиуретан

Характеристика электродов Расположение в пределах сердца Расположение в пределах сердца Эпикардиальные электроды Эпикардиальные электроды Эндокардиальные электроды Эндокардиальные электроды 12

Эпикардиальные электроды Электроды, располагаемые прямо на поверхности сердца Электроды, располагаемые прямо на поверхности сердца Механизм фиксации включает: Механизм фиксации включает: Stab-In (крючок) Stab-In (крючок) Вкручивание в миокард Вкручивание в миокард Подшивной Подшивной Для установки требуется выполнение стернотомии или лапароскопии Для установки требуется выполнение стернотомии или лапароскопии

Характеристика электродов Механизм фиксации Механизм фиксации Активный/Вкручивание Активный/Вкручивание Пассивное/Зубцы Пассивное/Зубцы 14

Эндокардиальные электроды пассивной фиксации Фиксирующие лепестки располагаются в трабекулах – фиброзной сети сердца Фиксирующие лепестки располагаются в трабекулах – фиброзной сети сердца Имплантируется посредством венесекции или при помощи трансвенозного интродьюсера Имплантируется посредством венесекции или при помощи трансвенозного интродьюсера Лепестки

Трансвенозные электроды активной фиксации Спираль (или винт) вкручивается в эндокард Спираль (или винт) вкручивается в эндокард Позволяет размещать электрод в любом месте камеры сердца Позволяет размещать электрод в любом месте камеры сердца Спираль выдвигается при помощи специального инструмента, входящего в набор Спираль выдвигается при помощи специального инструмента, входящего в набор Имплантируется посредством венесекции или при помощи трансвенозного интродьюсера Имплантируется посредством венесекции или при помощи трансвенозного интродьюсера

Характеристика электродов Форма Форма Прямая Прямая J-образная, используется для имплантации в предсердии J-образная, используется для имплантации в предсердии 17

Типы фиксации электродов а. – фиксаторы отсутствуют: электрод удерживается на месте благодаря собственному весу и жесткости; b. – tines (крючки); с. – fines (плавники); d. – фиксированная спираль: фиксация осуществляется путем вращения всего электрода, спираль всегда снаружи; e. – подвижная спираль: фиксация путем вращения только спирали, спираль выдвигается из электрода. f. – J-образный электрод скрючками для предсердной стимуляции.

Характеристика электродов Полярность Полярность Монополярные Монополярные Биполярные Биполярные 19

Полярность электрода Униполярные электроды Униполярные электроды Могут иметь меньший диаметр, чем биполярные Могут иметь меньший диаметр, чем биполярные Обычно сопровождается более выраженными артефактами кардиостимуляции на поверхностной ЭКГ Обычно сопровождается более выраженными артефактами кардиостимуляции на поверхностной ЭКГ Биполярные электроды Биполярные электроды Обычно менее восприимчивы к избыточному восприятию некардиальных сигналов (т.е. миопотенциалов, ЭМП и т.д.) Обычно менее восприимчивы к избыточному восприятию некардиальных сигналов (т.е. миопотенциалов, ЭМП и т.д.) Униполярный электрод Биполярный коаксиальный электрод К верхушке (катоду)

Монополярная система кардиостимуляции Электрод имеет только катод на верхушке Электрод имеет только катод на верхушке Корпус кардиостимулятора является анодом Корпус кардиостимулятора является анодом При стимуляции импульс: При стимуляции импульс: Проходит через наконечник электрода (катод) Проходит через наконечник электрода (катод) Стимулирует сердце Стимулирует сердце Возвращается через жидкость организма и ткань к корпусу ИГИ (аноду) Возвращается через жидкость организма и ткань к корпусу ИГИ (аноду) 22 Катод - Анод +

Anode Биполярная система кардиостимуляции Электрод имеет анод и катод Электрод имеет анод и катод Импульс стимуляции: Импульс стимуляции: Проходит через верхушку электрода, расположенную на конце электрода Проходит через верхушку электрода, расположенную на конце электрода Стимулирует сердце Стимулирует сердце Возвращается к кольцу (аноду) расположенному над верхушкой электрода Возвращается к кольцу (аноду) расположенному над верхушкой электрода Cathode Анод + Катод -

Характеристика электродов Изоляция Изоляция Силикон Силикон Полиуретан Полиуретан 24

Изоляция электрода Силиконовая изоляция Инертна Инертна Биологически совместима Биологически совместима Биологически стойкая Биологически стойкая Дефекты могут восстанавливаться медицинским клеем Дефекты могут восстанавливаться медицинским клеем Эмпирически очень надежна Эмпирически очень надежна Полиуретановая изоляция Биологически совместима Биологически совместима Высокая прочность Высокая прочность Низкий коэффициент трения Низкий коэффициент трения Меньший диаметр электрода Меньший диаметр электрода Современная изоляция биполярного электрода Силикон Полиуретан

Однокамерные и двухкамерные системы кардиостимуляции

Однокамерная система Э лектрод имплантируется в предсердии или желудочке, в зависимости от необходимости стимуляции одной из камер Э лектрод имплантируется в предсердии или желудочке, в зависимости от необходимости стимуляции одной из камер 27 Как еще Вы можете охарактеризовать данную систему? Желудочковый кардиостимулятор с биполярным электродом

Распознавание ритма стимуляции Предсердная стимуляция в ритме 60 имп/мин

Распознавание ритма кардиостимуляции Желудочковая стимуляция в ритме 60 имп/мин Зубцы (спайки) представляют собой артефакты, появление которых обусловлено выходными импульсами кардиостимулятора

Распознавание ритма кардиостимуляции 30 На ЭКГ видно различие между комплексами стимулированного и собственного сокращения. Почему, на ваш взгляд, существует данное различие? Потому что стимулированное сокращение начинается и проводится иначе, чем спонтанное.

Преимущества/недостатки однокамерных систем кардиостимуляции Преимущества Преимущества Имплантируется только один электрод Имплантируется только один электрод Корпус кардиостимулятора имеет относительно меньший размер Корпус кардиостимулятора имеет относительно меньший размер Недостатки Один желудочковый электрод не обеспечивает АВ синхронию Желудочковая стимуляция может приводить к госпитализации по поводу ФП и ХСН Один предсердный электрод не обеспечивает желудочковой поддержки при нарушении АВ проведения

Двухкамерная система Два электрода Два электрода Один электрод имплантирован в предсердии Один электрод имплантирован в предсердии Второй электрод имплантирован в желудочке Второй электрод имплантирован в желудочке Эти системы могут быть монополярными или биполярными Эти системы могут быть монополярными или биполярными Какой способ фиксации имеют электроды на картинке – активную или пассивную? Пассивную фиксацию. Лепестки выглядят как маленькие якоря, на самом деле выполнены из мягкого силикона.

Распознавание ритма стимуляции Двухкамерная стимуляция в ритме 60 имп/мин Спайки следуют сразу перед волной P или R – по данному признаку мы определяем совершение стимуляции (захвата) миокарда кардиостимулятором

Для чего имплантируется кардиостимулятор Кардиостимулятор имплантируется для : Кардиостимулятор имплантируется для : Поддержания сердечного ритма, соответствующего метаболическим потребностям Поддержания сердечного ритма, соответствующего метаболическим потребностям Для проведения стимуляции сердца должен произойти захват миокарда Для проведения стимуляции сердца должен произойти захват миокарда Для проведения стимуляции сердца кардиостимулятор должен знать, когда надо стимулировать, т.е. он должен быть способен воспринимать Для проведения стимуляции сердца кардиостимулятор должен знать, когда надо стимулировать, т.е. он должен быть способен воспринимать Сегодня кардиостимуляторы также: Сегодня кардиостимуляторы также: Предоставляют диагностическую информацию Предоставляют диагностическую информацию О системе кардиостимуляции О системе кардиостимуляции О пациенте О пациенте 34

Контроль знаний Какие циклы (сокращения) были стимулированы? Какие циклы (сокращения) были стимулированы? Циклы 3 и 6 являются спонтанными

Контроль знаний 37 К какому типу относится данный электрод -- монополярному или биполярному? К какому типу относится данный электрод -- монополярному или биполярному? Это биполярный электрод. Контактное окончание (спираль) является катодом, кольцо – анодом. Для упрощения их часто называем кончик и кольцо.

Контроль знаний 38 В данной монополярной системе, верхушка электрода заряжена отрицательно (катод). Что является положительным электродом (анодом)? Корпус кардиостимулятора. Катод - Анод +

Контроль знаний 39 Перелом электрода, разряд батареи, неправильное программирование, повреждение изоляции – любой из перечисленных факторов может стать причиной. Назовите причины, по которым кардиостимулятор не произвел захват (подумайте с электрической точки зрения) ?

Контроль знаний 40 Определите тип кардиостимулятора, работу которого наиболее точно отражает данный участок ЭКГ Предсердный кардиостимулятор Желудочковый кардиостимулятор Двухкамерный кардиостимулятор