Современые подходы к лечению АГ: как снизить летальность от сосудистых катастроф? Профессор Подзолков В.И. Первый Московский Государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова

…являясь конечной вершиной действия, катастрофа не является однако непосредственно его концом: действие может продолжаться и после катастрофы, но уже в том направлении, которое определено катастрофой КАТАСТРОФА… [греч. katastrophé] – поворот, переворот Атлантида Помпея Титаник Литературный терминологический словарь Фукусима

Сердечно-сосудистая смертность в России: артериальная гипертензия – основной фактор риска данные Росстата,2011

Эпидемиология АГ в России : миллион новых случаев в год Пациенты, 000 Данные Росстата 2010

«системы малых сосудов»… …Гипертоническая болезнь, чаще всего «импонирующая» сердечными или почечными симптомами, тем не менее является по существу заболеванием «системы малых сосудов»… …Узкие концепции в патологии всегда приводят к опасным выводам …артериосклеротические изменения при нефроангиосклерозе не ограничиваются одними почками, а обнаруживаются и в других органах Тареев ЕМ. Гипертоническая болезнь. В кн.: Учебник внутренних болезней (под ред. Кончаловского МП). М.; 1939:

мозгового инсульта мозгового инсульта Артериальная гипертензия – важный фактор риска сосудистых катастроф Хронической почечной недостаточности (до 20% всех случаев терминальной ХПН) Хронической почечной недостаточности (до 20% всех случаев терминальной ХПН) гипертрофии левого желудочка, диастолической и систолической дисфункции, ИБС и инфаркта миокарда гипертрофии левого желудочка, диастолической и систолической дисфункции, ИБС и инфаркта миокарда поражения периферических сосудов поражения периферических сосудов

Суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ при наличии и отсутствии ГЛЖ Суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ при наличии и отсутствии ГЛЖ Verdecchia P et al Circulation 2001;104:2039– По данным ЭКГПо данным эхокардиографии Длительность наблюдения (годы) ГЛЖ+ ГЛЖ– ГЛЖ+ ГЛЖ – ГЛЖ+ ГЛЖ–ГЛЖ+ 0,73 2,04 0,57 1,50 Длительность наблюдения (годы) p=0,

Эндотелий - самый большой орган человеческого организма Эндотелиальная (сосудистая) дисфункция - предполагаемое единое звено патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний

СКФ Протеинурия Выброс альдостерона Гломерулярный склероз Атеросклероз* Вазоконстрикция Васкулярная гипертрофия Дисфункция эндотелия РААС – краеугольный камень сосудистых катастроф Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): , Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37 S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): , Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19 S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: , Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: , Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34 40, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): AТII AT 1 рецептор Инсульт СМЕРТЬ Гипертензия ХСН ИМ ХПН Гипертрофия ЛЖ Фиброз Ремоделирование Апоптоз

Цели лечения Основной целью лечения пациента с АГ является достижение максимального снижения долгосрочного сердечно-сосудистого риска Это требует лечения повышенного АД per se, а также коррекции сопутствующих факторов риска АД следует снижать, по меньше мере, до уровня 140/90 мм рт. ст. и даже ниже (при хорошей переносимости) – у всех пациентов с АГ Основной целью лечения пациента с АГ является достижение максимального снижения долгосрочного сердечно-сосудистого риска Это требует лечения повышенного АД per se, а также коррекции сопутствующих факторов риска АД следует снижать, по меньше мере, до уровня 140/90 мм рт. ст. и даже ниже (при хорошей переносимости) – у всех пациентов с АГ

Антигипертензивные препараты Основные Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ); Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА); Антагонисты кальция (АК); Тиазидные диуретики (ТД); -адреноблокаторы (β-АБ) (небиволол, бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол) ; Дополнительные (в составе комбинированной терапии) -адреноблокаторы; агонисты имидазолиновых рецепторов прямые ингибиторы ренина Основные Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ); Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА); Антагонисты кальция (АК); Тиазидные диуретики (ТД); -адреноблокаторы (β-АБ) (небиволол, бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол) ; Дополнительные (в составе комбинированной терапии) -адреноблокаторы; агонисты имидазолиновых рецепторов прямые ингибиторы ренина

Многоцентровые исследования по оценке антагонистов АТ 1 -рецепторов IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) IRMA (Irbesartan in patients with type 2 diabetes and Microalbuminuria) MARVAL (MicroAlbuminuria Reduction with VALsartan) RENAAL (Rеduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction) Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) VALIANT (VALsartan In Acute Myocardial Infarction Trial) MOSES (Morbidity and Mortality after Stroke – Eprosartan vs Nitrendipine in Secondary Prevention)

Kakuta et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:41–46 БРА: связывание с AT1-рецептором

БРА: период полувыведения Burnier, Brunner. Lancet 2000 Brunner. J Hum Hypertens 2002

Микардис: мощное снижение САД (мета-анализ) мм рт.ст. Адаптировано из Fabia et al. J Hypertens 2007; 25: 1327–36 Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003

Микардис: мощное снижение ДАД (мета-анализ) мм рт.ст. Адаптировано из Fabia et al. J Hypertens 2007; 25: 1327–36 Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003

МикардисПлюс эффективнее снижает АД, чем амлодипин+ГХТЗ или лизиноприл+ГХТЗ Neldam et al. Am J Geriat Cardiol Fogari et al. J Hum Hypertens 2006

Частота побочных эффектов при назначении телмисартана (n=1758) и плацебо (n=530)

БРА: путь выведения Song, White. Formulary 2001;36:487–499 Самая низкая экскреция почками среди всех БРА*

Микардис: единственный активатор PPARγ-рецепторов в терапевтических концентрациях среди зарегистрированных БРА Benson et al. Hypertension 2004; 43:993–1002 Клинические эффекты активации PPARγ-рецепторов: Увеличение чувствительности к инсулину Снижение АД Уменьшение СЖК и триглицеридов Повышение обратного транспорта холестерина Уменьшение воспаления и оксидативного стресса Уменьшение пролиферации и миграции ГМК Степень активации

Микардис: единственный активатор PPARγ- рецепторов в терапевтических концентрациях среди зарегистрированных БРА Benson et al. Hypertension 2004; 43:993–1002 Степень активации

Исследования с БРА, оценивающие органопротекцию, сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность 10. LIFE 11. OPTIMAAL 12. ELITE II 13. RENAAL 14. NCT VA NEPHRON-D 16. CHARM 17. SCOPE 18. SCAST 19. CASE-J 29. OSCAR 30. ORIENT 31. MOSES 1. ONTARGET Investigators 2008; 2. Yusuf et al 2008; 3. TRANSCEND Investigators 2008; 4. clinicaltrials.gov (NCT ); 5. Julius et al. 2004; 6. Pfeffer et al. 2003; 7. Califf et al 2008; 8. Cohn et al. 2001; 9. Viberti G et al. 2002; 10. Dahlöf et al. 2002; 11. Dickstein et al. 2002; 12. Pitt et al. 2000; 13. Brenner et al. 2001; 14. clinicaltrials.gov (NCT ); 15. clinicaltrials.gov (NCT ); 16. Pfeffer et al 2003; 17. Papademetriou et al. 2004; 18. clinicaltrials.gov (NCT ); 19. Ogihara et al. 2008; 20. clinicaltrials.gov (NCT ); 21. Laufs et al. 2008; 22. Suzuki et al. 2005; 23. Massie et al 2008; 24. Lewis et al. 2001; 25. clinicaltrials.gov (NCT ); 26. clinicaltrials.gov (NCT ); 27. clinicaltrials.gov (NCT ); 28. clinicaltrials.gov (NCT ); 29. clinicaltrials.gov (NCT ); 30. clinicaltrials.gov (NCT ); 31. Schrader et al ONTARGET 2. PRoFESS 3. TRANSCEND 4. HALT-PKD 5. VALUE 6. VALIANT 7. NAVIGATOR 8. Val-HeFT 9. MARVAL Valid as of ACCOST 21. HIJ-CREATE 22. E-COST 23. I-PRESERVE 24. IDNT 25. ACTIVE-I 26. NID SUPPORT 28. COLM Число пациентов

Рекомендации ВНОК и РМОАГ по диагностике и лечению АГ (четвертый пересмотр; 2010 ) Системные Гипертензии. 2010; 3: 15