Заболевания суставов у пожилых Профессор, д.м.н. Е. В. Аршин ПГМА

(ВОЗ) 45 - До 45 лет Молодой возраст 74 года Возрастные периоды

Эпидемиология первая послевоенная перепись населения 1959 г. в России число людей в возрасте 60 лет и старше составляло 9%, перепись 2006 г. - выросло вдвое – до 18,5%. в России по прогнозам число пенсионеров будет активно расти и к 2020 г. составит более ¼ от всего населения России.

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ Ревматоидный артрит Остеоартроз Паранеопластический артрит Псориатическая артропатия Микрокристаллические артриты (подагра, хондрокальциноз) Ревматическая полимиалгия Височный артериит

Ревматическая полимиалгия (ACR, 1990) Пожилые больные (>50 лет) Женщины чаще мужчин в 2 раза Миалгия (а не миастения !) Плечевые мышцы (редко тазовый пояс) При РП височный артериит в 15% при височном артериите РП в 50% Высокие острофазовые тесты (СОЭ, СРП) Часто артралгии или нестойкий артрит Быстрый ответ на ГКС – мг./сутки (при височном артериите – мг./сутки !)

Диагностические критерии гигантоклеточного артериита (ACR, 1990) Возраст начала болезни старше 50 лет Вновь появившиеся головные боли Утолщение (расширение) или пульсация височных артерий (не связанные с атеросклерозом), или локальная чувствительность при пальпации Ускорение СОЭ > 50 мм/час Биоптат артерии: преобладание инфильтрации мононуклеарными клетками или гранулематозное воспаление с многоядерными гигантскими клетками 3 критерия из 5 = гигантоклеточный артериит Hunder et al., Arthritis Rheum., 1990, 33, 1122

The tortuous, prominent temporal artery is seen over the forehead, and microscopically there is a giant cell arteritis. The typical pattern of involvement with temporal arteritis includes the temporal artery and branches of external carotid arteries. A sixth of cases may have involvement of aorta and its major branches. Involvement of the ophthalmic branch of the external carotid can lead to blindness. The prevalence of giant cell arteritis increases with age. Signs and symptoms can include headache and a painful, palpably enlarged and tender temporal artery. Some persons will also have polymyalgia rheumatica. There are no specific laboratory findings, though the sedimentation rate is often quite elevated (as high as 100 mm/hr or more). A trial of corticosteroid therapy, if succesful, may provide a presumptive diagnosis in lieu of biopsy.

RA

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (Американская коллегия ревматологов, 1987 г.) Утренняя скованность. Сохраняется не менее одного часа. Длительность не менее 6 нед. Артрит трех и более суставов. Артрит суставов кистей. Симметричный артрит. Ревматоидные узелки. Ревматоидный фактор в сыворотке крови. Рентгенологические изменения. (АТ АЦЦ, МРТ)

Поражение кистей при РА

ДЕБЮТ РЕВМАТОДНОГО АРТРИТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ быстрое прогрессирование болезни объясняется: возрастным ослаблением функции контроля аутоиммунных процесссов сопутствующим остеопорозом гипотрофией мышц снижением репаративного потенциала тканей наличием сопутствующей патологии, ограничивающей физическую активность и возможности терапии высоким титром ревматоидного фактора

РА – продолжительность жизни 58 лет (-13 лет)

* Gabriel SE, Epidemiology of the rheumatic diseases. In: Harris ED, Ruddy S, Sledge XB, editors. Kelley*s textbook of rheumatology. Vol 1 6 the ed. Philadelphia: WB Saunders Company; p ** Boers M, Dijkmans B, Gabriel S, et al. Making an impact on mortality in rheumatoid arthritis. Targeting cardiovascular comotbidity. Arthritis ; 50, *** Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Accelerated atherosclerosis. An extraarticular feature of rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum 2002; 46; 862–873. ***Kitas GD, Erb N. Tacking uschemic heart disease in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2003, 42, ведущей причиной снижения продолжительности жизни при РА являются кардиоваскулярные осложнения (ИМ, застойная сердечная недостаточность, внезапная смерть) Убедительно доказано, что ведущей причиной снижения продолжительности жизни при РА являются кардиоваскулярные осложнения (ИМ, застойная сердечная недостаточность, внезапная смерть)***. Основная причина преждевременной летальности при РА (примерно у 50% больных) – заболевания сердечно-сосудистой системы**. Ревматология. Русский медицинский журнал т.13,

Ревматические болезни Ревматические болезни и RA – фактор риска атеросклероза Атеросклероз Атеросклероз – системное проявления ревматических болезней и RA Материалы доклада академика РАМН, профессора Насонова Е. Л. Директора ГУ Институт ревматологии РАМН Президента ассоциации ревматологов России.

70% - Смертность у б-х РА на 70% выше чем у б-х ОА 50% в 3 раза чаще, чем при ОА - Безболевая ишемия - 50% в 3 раза чаще, чем при ОА - Стабильная ИБС в 2 раза чаще (50%), чем при ОА (27%) 10 лет раньше - ИБС развивается на 10 лет раньше, чем при ОА рецидивирование ИМ и летальность - Более частое чем в популяции рецидивирование ИМ и летальность (после первого ИМ), - Основная причина преждевременной летальности при РА (50%) заболевания ССС**. Материалы доклада академика РАМН Насонова Е. Л. Директора ГУ Институт ревматологии РАМН Кардиоваскулярная патология + РА

причины увеличения сердечно-сосудистого риска у пожилых больных с РА Сочетание с АГ (45% - 75%) Воспалительные механизмы атерогенеза + дислипидемия Наличие эндотелиальной дисфункции Повышение уровня тромбогенных факторов Побочные эффекты терапии (НПВП) Гиподинамия

ОА

эпидемиология ОА Самое распространенное заболевание суставов 10% всего населения 12% - после 18 лет 60% - после 60 лет После 60 лет: 100% - гистологические признаки % - Rn признаки ОА 60% - клиника ОА

Критерии диагностики ОА (Беневоленская Л.И.,1993, ИР РАМН) Клинические критерии: 1.Боли в конце дня и/или в первую половину ночи 2.Боли после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое 3.Деформация суставов за счет остеофитов (включая узелки Гебердена и Бушара) Рентгенологические: 1.Сужение суставной щели 2.Остеосклероз субхондральный 3.Остеофитоз ОА = 2 клинических + 2 Rn критерия

Факторы риска остеоартроза (1)Возраст –50 лет-50%, 60 лет-60%, 70 лет-80% (2)Женский пол (3)Дефекты развития скелета (4)Наследственность (1)Травмы суставов (2)Чрезмерные нагрузки (3) Избыточный вес

Менопауза и ОА Менопауза – независимый фактор риска ОА ОА и климактерический синдром имеют общие факторы риска: - избыточный вес - низкая/избыточная физическая нагрузка - курение

Диффер.диагностика ОА и артритов Воспалительный тип суст. синдрома Утренние боли 2-я половина ночи Стартовые +- Начало нагрузки Воскресенье-понед. - Хруст – Гипермобильность- Покраснение + припухлость + Нагрузочный тип суставного синдрома Вечерние боли 1-я половина ночи Стартовые + В конце нагрузки Воскресенье-понедел. + Хруст ++ Гипермобильность+ Покраснение - припухлость -

Rn дифференциальная диагностика ОА и артритов Артрит Эпифизарный остеопороз Сужение СЩ позднее Краевые эрозии Острофазовые тесты + Остеоартроз Субхондральный склероз Сужение СЩ раннее Краевые остеофиты Острофазовые тесты -

Поражение кистей при ОА

Узелки Бушара и Гебердена

ОА

РА

Паранеопластический артрит

Выделяют три основных группы поражения суставов при злокачественных новообразованиях: первичные опухоли и метастатические поражения суставов; поражения суставов при гемобластозах; паранеопластические артриты

деструктивный артрит правого плечевого сустава у больной со злокачественным поражением щитовидной железы

Под паранеопластическими реакциями подразумевают заболевания или синдромы, возникающие в организме под влиянием опухолевого роста, как результат влияния опухоли на метаболизм, иммунную, эндокринную и другие системы организма - выявляются у 10% больных злокачественными новообразованиями. Под паранеопластическими реакциями подразумевают заболевания или синдромы, возникающие в организме под влиянием опухолевого роста, как результат влияния опухоли на метаболизм, иммунную, эндокринную и другие системы организма - выявляются у 10% больных злокачественными новообразованиями.

Паранеопластические ревматические реакции возникают: Паранеопластические ревматические реакции возникают: при низкодифференцированных злокачественных новообразованиях эпителиального происхождения (бронхогенный рак легкого, молочной железы, яичников, матки, предстательной железы, желудка, толстой кишки, нефрокарциноме). Спектр реакций: от локальных (артралгии и артриты в сочетании с тендинитом, миалгиями, оссалгиями) до системных воспалительных реакций.

Время возникновения: Время возникновения: Одновременно с развитием процесса неопластической трансформации; На фоне уже выявленных клинических признаков злокачественного новообразования; Предшествуют возникновению симптомов за несколько месяцев или даже лет, но, как правило, не более 1-2 лет.

Паранеопластический артрит может сочетаться: с пальмарным апоневрозитом; с синдромом Рейно; с рефлекторной симпатической дистрофией или альгонейродистрофией (синдром плечо-кисть) - опухоль Панкоста (рак верхушки легкого); с вторичной подагрой; c системным васкулитом.

Паранеопластическое поражение кистей

ПНПС - тень рака, бегущая впереди опухоли, опережает её на месяцы,годы. Нельзя упускать время для диагностики злокачественного новообразования в курабельную стадию.

подагра

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (АРА) Воспаление суставов достигает максимума в 1 сутки В анамнезе более одной атаки острого артрита Моноартикулярный характер артрита Покраснение кожи над суставом во время атаки Припухание или боль в I плюсневом суставе Одностороннее поражение I плюсне- фалангового сустава

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (АРА) Поражение суставов плюсны одной стопы Тофусы Наличие гиперурикемии Асимметричные рентгенологические изменения (пробойник) Субкортикальные кисты без эрозий Отсутствие микрофлоры при посеве суставной жидкости Ураты в СЖ (поляризационная микроскопия)

Подагра

Быстрое развитие тофусов у больных пожилого возраста

Хондрокальциноз (гидроксиапатитная артропатия) Кальцификация менисков коленных и треугольного хряща лучезапястных суставов. Кальцификация лобкового симфиза Кальциноз гиалинового суставного хряща (чаще коленные и тазобедренные суставы)

Кальцифицированный хондроматоз левого локтевого сустава у больного с длительным выраженным суставным синдромом

Коморбидность полипрагмазия сочетание препаратов

Больной М., 64 лет Основной клинический диагноз: ОА: гонартроз, коксартроз, Rn-3 ст, ФНС-2 ст.

Больной М., 64 лет Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия II ФК. ГБ III стадии, 2 степени по АД, р-4. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, компенсированный. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Ожирение 2 степени (ИМТ=36). ХОБЛ, средней степени тяжести ПТФБ НК, ХВН 2 ст. Осложнения: ХСН IIБ (NYHA II ФК), ДН II.

Побочные эффекты НПВП связаны, в основном с воздействием на ЦОГ-1 Желудочно-кишечные диспепсия язвы кровотечение/перфорация Кардио-ренальные артериальная гипертензия периферические отеки Тромбоцитарные нарушение агрегации повышение риска кровотечения Печеночные повреждение печеночных клеток Почечные Снижение клубочковой фильтрации интерстициальный нефрит Современные нестероидные противовоспалительные препараты. Г.Я. Шварц. 2004

Факторы риска повреждения СОЖ и/или ДПК на фоне приема НПВП УстановленныеВероятные Возраст >60лет Язва или кровотечения в анамнезе Лечение ГКС или антикоагулянтами Высокие дозы НПВП или одновременное использование нескольких препаратов Сопутствующие заболевания (ИБС и др.) Длительность приема НПВП Инфекция Н. pylori Диспепсия на фоне приема НПВП в прошлом Тяжелое течение РА с ограничением подвижности Курение Женский пол (чувств. к НПВП) M.Langman, 2000

Система пищеварения и возраст

…Желудок становится «жертвой» закона суммации неблагоприятных условий… Предрасполагающие и причинные факторы: Алиментарные погрешности Табакокурение Алкоголь Наследственно-конституциональная отягощенность Инфекция Нр Лекарственные средства Рефлюксы Аутоантитела к обкладочным клеткам

Относительный риск развития гастродуоденальных язвенных гастродуоденальных язвенныхкровотечений повышается в раз. Прием НПВП

Простагландин Е1 (Pg E1) – медиатор резистентности слизистой ЖКТ Продукция слизи Секреция бикарбонатов Камбиальная пролиферация Интенсивный кровоток НПВП Снижение резистентности слизистой Кислотно- пептический фактор Уникальный патогенез НПВП- индуцированных язв

Причины развития осложнений НПВП «НПВП-гастропатия» – нарушение синтеза «цитопротективных» простагландинов слизистой ЖКТ (ЦОГ-1 – зависимый процесс)

Желудок Зона воспаления: Кишечник· Макрофаги Почки· Тучные клетки Тромбоциты · Эндотелиоциты …. Нимесулид НПВП Механизмы действия НПВП ЦОГ-1 фермент циклооксигеназа 1 Постоянно активна. Отвечает за физиологические реакции. ЦОГ-2 фермент циклооксигеназа 2 синтезируется при воспалении XX

Хроническая язва желудка, осложненная кровотечением НПВП-индуцированная язва желудка, осложненная кровотечением

No stomach – No problem ?

НПВП-энтеропатия патология тонкой кишки, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП (включая низкие дозы аспирина).

Летальность у пациентов, госпитализированных по поводу НВПВ- индуцированных язв тонкой кишки (по A. Lanas, 2005). НПВП-индуцированные язвы тонкой кишки (J. Goldstein, 2003)

Диагностика методики с использованием меченых эритроцитов (сцинтиграфия) энтероскопия капсульная эндоскопия методики с олек

Варианты терапии. Гастрорпотекторы Н2-гистаминовые блокаторы ИПП (у пожилых?) Мизопростол Метронидазол

Зависимость риска поражения ЖКТ от поколения НПВС АСПИРИН НИМЕСУЛИД ЦЕЛЕКОКСИБ 1поколение2 поколение3 поколение4 поколение ДИКЛОФЕНАК Увеличение селективности Увеличение риска поражения ЖКТ

Селективность НПВП ГруппаНазваниеЦОГ-1ЦОГ-2 СпецифическиеЦелекоксиб-+ Селективные Мелоксикам, Нимесулид +/-+ Неселективные Аспирин, Диклофенак, Кетопрофен Ибупрофен++

НПВП - АГ

сердечно-сосудистая смертность у пожилых больных РА вышла на первое место частое сочетание РА с АГ (Пермь – 45,6%)

Р аспространенность АГ в зависимости от возраста Российская национальная репрезентативная выборка С.А. Шальнова, 2001 %

Причины развития осложнений НПВП Дестабилизация артериальной гипертензии: нарушение синтеза простагландинов PgE2 – важнейших регуляторов тонуса артериол (ЦОГ-1 и ЦОГ-2 зависимый процесс)

Повышение АД отмечается как на фоне приема н-НПВП, так и «коксибов» Мета – анализ 19 РКИ, n=45451 Aw T., Haas S., Liew D., Krum H. Meta-analysis of cyclooxygenase-2 inhibitors and their effects on blood pressure. Arch Intern Med. 2005,165(5):

У больных АГ применение НПВС АД Неселективные ИЦОГ - САД у 84% больных, ДАД – у 38% Селективные ИЦОГ-2 - САД у 42%, ДАД – у 33% У больных без АГ: Неселективные ИЦОГ - САД у 22%, ДАД – у 17% Селективные - САД у 21% и ДАД у 16%

АТ 1 АТ 2 Апоптоз Ангиотензин II эндотелий Ангиотензин I АнгиотензиногенАнгиотензиноген ренин КИНИНАЗА II (АПФ) Ангиотензин (1-7) АТ х В2В2 PGI 2 NO Кининогены Брадикинин неактивные кинины ингибиторы АПФ гладкомышечная клетка калликреины PAI Антифибриноли- тический эффект

НПВП снижают эффективность: иАПФ В-блокаторы Мочегонные Блокаторы АТ2 Не влияют на антагонисты Са

НПВП - тромбозы

В ходе многочисленных рандомизированных исследований выявлено: Селективные ИЦОГ-2, как и неселективные ИЦОГ, повышают частоту инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний Даже у больных без сердечно-сосудистой патологии прием любых ИЦОГ в течение 1,5 лет повышал риск ее развития

Кардиоваскулярные осложнения при приеме различных НПВП (мета - анализ) McGettigan P., Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase. JAMA, 2006, 296, Данные 17 исследований случай-контроль: больных с ИМ ( контроль) и 6 когортных: с-НПВП , н-НПВП ( контроль) Риск развития инфаркта миокарда (OR)

Тромбоциты(ЦОГ-1)Эндотелий(ЦОГ-1+ЦОГ-2) Арахидоновая кислота Циклооксигеназа Тромбоксансинтетаза Простациклинсинтетаза Тромбоксан А2 Простациклин Агрегация Вазоконстрикция Дезагрегация Вазодилятация НИЦОГ СИЦОГ-2 Чем обусловлен высокий риск тромбозов у больных АГ, принимавших НПВС по поводу суставных жалоб?

Причины развития осложнений НПВП Тромботические осложнения: блокада синтеза простациклина в эндотелии сосудов (ЦОГ-2 – зависимый процесс) При этом ЦОГ-2 селективные НПВП ещё и не блокируют тромбоксан тромбоцитов

РискКардиоваскулярные состояния Умеренный Компенсированная терапией АГ и СН; Наличие «традиционных» сосудистых факторов риска при отсутствии признаков ИБС, подтвержденных клинически или инструментально Высокий Некомпенсированная АГ и СН, не осложненная ИБС Очень высокий ИБС + перенесенный ИМ или операции (АКШ, эндоваскулярное стентирование), ишемический инсульт

Имеется риск развития кардиоваскулярных осложнений Очень высокий Избегать приема НПВП. При необходимости – ЦОГ-2 селект. + аспирин ВысокийУмеренный ЦОГ-2 селект. + аспирин тНПВП Сочетание факторов риска: ЖКТ и ССС ЦОГ-2 селект. + ИПП + аспирин А.Е. Каратеев и соавт. Применение нестероидных противвоспалительных препаратов. 2009

НПВП должны назначаться строго по показаниям на минимально короткий период Раннее использование в лечении РА и ОА болезнь-модифицирующих препаратов уменьшает потребность в НПВП

Назначение препарата определяется знанием Не назначение препарата определяется мудростью

У пожилых больных ревматологического профиля должны учитываться кроме возраста наличие коморбидной патологии, функциональное состояние систем, частая полипрагмазия и, связанная с ней, проблема сочетания препаратов. Влияние многих факторов у пожилых заставляет чаще отклоняться от стандартов терапии и в этом случае следует помнить что перед стандартами следует снимать шляпу, но не голову