Современный взгляд на применение сартанов при АГ Российский государственный медицинский университет Кисляк О.А.

Обеспечение максимально возможного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, предполагающее адекватное снижение АД и коррекцию сопутствующих факторов риска и заболеваний Основная цель контроля АД

Медикаментозное лечение АГ (Рекомендации ЕОАГ и ЕОК,2007; ВНОК, 2010) Тиазидные диуретики Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов ангиотензина Антагонисты кальция Бета-блокаторы

Выбор стартовой терапии АГ Низкий/средний риск Низкодозовая монотерапия Комбинация из 2 препартов в низкой дозе Эта же комбинация препаратов в полной дозе Комбинация из 3 препаратов в низкой дозе Комбинация из 2-3 препаратов в полной дозе Этот же препарат в полной дозе Переход к другому препарату в низкой дозе Комбинация из 2-3 препаратов в полной дозе Полнодозовая монотерапия Высокий/очень высокий риск

Медикаментозное лечение АГ Рекомендации ЕОАГ и ЕОК,2007, ВНОК 2010 Перенесенный ИМББ,ИАПФ,БРА СтенокардияББ,АК,ИАПФ Сердечная недостаточностьДиуретики,ББ, ИАПФ,БРА Мерцательная аритмияИАПФ,БРА,ББ, АК Заболевание перифер. сосудовАК Метаболический синдромИАПФ,БРА,АК Сахарный диабетИАПФ,БРА ГЛЖИАПФ,БРА,АК Бессимптомный атеросклерозАК,ИАПФ МикроальбуминурияИАПФ,БРА Нарушение функции почекИАПФ,БРА Пожилой возрастДиуретики,АК, БРА

СС события и смерть Конечная стадия застойной СН Конечная стадия заболевания почек Эндотелиальная дисфункция МАУ Застойная СН/ Вторичный инсульт Нефротическая протеинурия Протеинурия ИМ & Инсульт Атеросклероз, ГЛЖ, дисфункция ЛЖ Дилатация ЛЖ Ремоделирование ЛЖ АГ и др. ФР Dzau V. et al. Am Heart J 1991;121: Активность РААС и сердечно-сосудистый и почечный континуум АТII

РААС играет ключевую роль в контроле АД Laragh J.H. et al. AJH 2003; 16: 407–415 У 70% пациентов артериальная гипертензия вызвана и поддерживается повышенной активностью РААС АКТИВАЦИЯ РААС Na + / ОЦК

Медикаментозная терапия АГ Тяжесть АГ Блокаторы РААС Диуретики БКК БАБ Другие

WORLD SALES IMS DATA 2008 Антагонисты рецепторов АТ I (сартаны) - мировые лидеры среди АГ препаратов Антагонисты АТ I

1. VALUE 2. VALIANT 3. NAVIGATOR 4. Val-HeFT 5. JIKEI HEART 6. KYOTO HEART* 7. VART* 8. VALISH* 27. IDNT 28. ACTIVE-I* 29. NID SUPPORT* 31. COLM* 32. OSCAR* 33. ORIENT* 34. MOSES 1. Julius et al. 2004; 2. Pfeffer et al. 2003; 3. Califf et al 2008; 4. Cohn et al. 2001; 5. Mochizuki et al. 2007; 6. (NCT ); 7. Nakayama et al. 2008; 8. NCT ; 9. ONTARGET Investigators 2008; 10. Yusuf et al 2008; 11. TRANSCEND Investigators 2008; (NCT ); 13. Dahlöf et al. 2002; 14. Dickstein et al. 2002; 15. Pitt et al. 2000; 16. Brenner et al. 2001; (NCT ); (NCT ); 19. Pfeffer et al 2003; 20. Papademetriou et al. 2004; (NCT ); 22. Ogihara et al. 2008; (NCT ); 24. Laufs et al. 2008; 25. Suzuki et al. 2005; 26. Massie et al 2008; 27. Lewis et al. 2001; (NCT ); (NCT ); (NCT ); (NCT ); (NCT ); (NCT ); 34. Schrader et al ONTARGET 10. PRoFESS 11. TRANSCEND 12. HALT-PKD* 13. LIFE 14. OPTIMAAL 15. ELITE II 16. RENAAL 17. NCT * *Expected enrolment Ongoing and completed randomized controlled trials with death or hard CV events as or part of the primary endpoint ¶ Valid as of January 2009 Исследования с Валсартаном 18. VA NEPHRON-D* 19. CHARM 20. SCOPE 21. SCAST* 22. CASE-J 23. ACCOST 24. HIJ-CREATE 25. E-COST 26. I-PRESERVE Number of patients Valsartan TelmisartanLosartanCandesartanIrbesartanOlmesartanEprosartan 56,631 52,896 24,841 23,940 6,577 1,405 15,

Ключевые исследования с Валсартаном VALUE VALIANT Val-HeFT JIKEI Heart Study 23% риск новых случаев сахарного диабета по сравнению с амлодипином 13% смертность и заболеваемость ремоделирование ЛЖ 37% частота новых случаев ФП симптомы ХСН 28% госпитализации по причине ХСН Валсартан так же эффективен, как ИАПФ в снижении риска смерти, СС смерти или нефатального ИМ или госпитализации по причине СН Валсартан – единственный БРА имеет показание острый инфаркт миокарда* 39% СС смертность и заболеваемость 40% первичный и повторный инсульт 65% госпитализация по причине стенокардии 47% госпитализация по причине ХСН

Weycker D et al. J Clin Hypertens 2007; Suppl A (9):P-448 Ретроспективный анализ базы данных медицинского страхования США (январь 1998 – март 2005). Изучены данные пациентов с АГ (n=14588), которым исходно была назначена монотерапия валсартаном или лозартаном. Валсартан снижает риск развития новых случаев СД на 23% эффективнее амлодипина или лозартана

ВАЛЗ - показания к применению показания начальная доза, мг поддерживающая доза, мг максимальная доза, мг артериальная гипертензия80 мг 1 р/с 80 мг -160 мг 1р/с 160 мг 1 р/с хроническая сердечная недостаточность II-IV ФК40 мг +40 мг80 мг + 80 мг160 мг+160 мг повышение выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда (12 ч-10 дней) 20 мг + 20 мг 40 мг + 40 мг 80 мг + 80 мг 160 мг мг Инструкция по применению препарата

Динамика артериального давления мм рт.ст. Валсартан НЕ БРА Исходно Валсартан НЕ БРА В конце исследования Валсартан НЕ БРА САД ДАД Среднее ± СО Sawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20): Epub 2009 Aug 31. Месяц БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II, САД = систолическое артериальное давление, ДАД = диастолическое артериальное давление, СО = стандартное отклонение

Плацебо Валсартан 160 мг Ср. сут. САД (мм рт. ст.) Время (ч) 0 Валсартан контролирует САД в течение 24 часов, не нарушая циркадный ритм АД Neutel et al. Clin Ther 1997;19(3): Адаптировано по Mroczek et al. J Cardiovasc Pharmacol 1988; 12(Suppl 7):S79-84

Валсартан n = 1517 НЕ БРА n = 1514 Ингибиторы АПФ 289 (19%)305 (20%) Антагонисты Кальция 825 (54%)832 (55%) α-блокаторы45 (3%)51 (3%) β-блокаторы 264 (17%)277 (18%) Антагонисты альдостерона31 (2%)26 (2%) Тиазидные диуретики52 (3%)45 (3%) Другие диуретики76 (5%)86 (6%) Статины491 (32%)503 (33%) Фибраты35 (2%)30 (2%) Другие гипогликемические средства219 (14%)202 (13%) Антикоагулянты89 (6%)106 (7%) Антитромбоцитарные препараты402 (26%)427 (28%) Медикаментозная терапия (исходно) Sawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20): Epub 2009 Aug 31. БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II, АПФ = ангиотензинпревращающий фермент

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Sawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20): Epub 2009 Aug 31. БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II, АГ = артериальная гипертензия

Добавление Валсартана для достижения контроля АД обеспечило достоверное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на 45% по сравнению с терапией без БРА у пациентов с неконтролируемой АГ высокого сердечно- сосудистого риска. Преимущество Валсартана, продемонстрированное в исследовании КИОТО ХАРТ, не зависело от его гипотензивного эффекта.

Диуретик Симпатическая НС Ренин-ангиотензиновая система Натрий объёмзависимый механизм Симпатическая НС Ренин-ангиотензиновая система Натрий объёмзависимый механизм Диуретик и блокатор РААС Блокатор РААС

Назначаемые комбинации АГП (Пифагор 3) (% врачей, назначающих данные комбинации) % Леонова М.В. и соавт., 2009

Валсартан+ГХТЗ снижает АД эффективнее монотерапии валсартаном Lacourciere et al. Clin Ther 2005;27(7):

ПлацебоГХТЗ 3 мгГХТЗ 6 мгГХТЗ 12,5 мг Натрий*-1,1-1,60-0,6 Калий*-0,12-0,09-0,02-0,19 Магний*0-0,10,02 Глюкоза**-0,030,04-0,210,12 *Изменения в ммоль/л. ***p

Валсартан+ГХТЗ 160/12,5 мг снижает АД более выраженно по сравнению с 80/12,5 мг Weir M J Hypertens 2006:24:Suppl 4 S24

Р Т Т+Р ТvsР Комбинация БРА+ ИАПФ не обладает дополнительным положительным эффектом в отношении конечных точек Комбинация БРА+ИАПФ

Метаанализ исследований по комбинированной терапии БРА+ИАПФ ( ) Комбинированная терапия БРА+ИАПФ (с доказанной высокой достоверностью) более значительно Снижает протеинурию у пациентов с/без СД (максимальное снижение протеинурии наблюдается у пациентов с JgA нефропатией) Снижает трансформирующий фактор роста бета-1 в моче (маркер повреждения и склероза почек) Снижает частоту возникновения удвоения концентрации креатинина в сыворотке или КСЗП у пациентов без СД Снижает риск СС смерти и частоту госпитализаций по поводу СН ! Эффективны низкодозовые комбинации ! Эффект наблюдался вне зависимости от степени снижения АД Возможные показания рекомендации по использованию

Другие комбинации блокаторов РААС Добавление к терапии ИАПФ или БРА эплеренона позволяет добиться более значительного снижения АД Добавление к терапии ИАПФ+БРА спиронолактона (тройная блокада) позволяет добиться дополнительного (достоверного) снижения уровня протеинурии, уровня амино-терминального пропептида проколлагена типа III, коллагена типа IV в моче (маркеров повреждения канальцев и фиброза) у пациентов без СД Добавление к терапии ИАПФ или БРА алискерена позволяет добиться более значительного снижения АД (при невысоких дозах БРА или АПФ)

Общая структура классов гипотензивных препаратов (по данным опроса пациентов в исследовании Пифагор 3)

Влияние на уровень АД

Нормализация АД

Приверженность к лечению

Фиксированная комбинация (Валсартан/ГХТЗ) (n=8,150) Свободная комбинация ( (Валсартан/ГХТЗ) =561) Удержание на терапии (доля пациентов, продолжающих принимать препарат через 12 месяцев) Jackson et al. Value Health Suppl 2006;9:A363 Х 3 раза Приверженность пациентов к лечению на фиксированной и свободной комбинации АГП

Контроль АД

Риск госпитализаций

Cardiovascular Medicine , 9-18

Рекомендации по выбору антигипертензивной терапии Фиксированная комбинация с 24-х часовым действием с обязательным включением блокатора РААС Предпочтительна комбинация с диуретиком (учитывать метаболическую нейтральность) Начало терапии с низкодозовой комбинации или с полнодозовой комбинации (нежелательны резкие смены антигипертензивных препаратов) Избегать назначение препаратов с ожидаемыми побочными эффектами Использовать препараты с доказанным положительным влиянием на ПОМ, ССЗ и ССС